Diabete e malattie vascolari periferiche

Sei sicuro che il paziente abbia una malattia vascolare periferica?

Sintomi

La malattia vascolare periferica provoca l’ischemia degli arti. Questa può manifestarsi come ischemia subcritica, con una perfusione sufficiente a sostenere il metabolismo dei tessuti a riposo, ma insufficiente a sostenere un aumento del metabolismo con l’esercizio; o come ischemia critica, con ischemia dei tessuti in tutte le condizioni. La classica triade di sintomi di dolore, pallore e mancanza di polso (3 Ps) riflette la malattia estrema, ma è ancora comunemente visto. Il più delle volte i pazienti lamentano dolore alla deambulazione (claudicazione), nei muscoli della coscia o del polpaccio.

Nell’ischemia estrema possono avere dolore a riposo. I piedi freddi sono sintomi aspecifici, ma possono rappresentare una scarsa perfusione periferica. I pazienti possono lamentarsi di ulcerazioni digitali o di scarsa guarigione delle ferite, comprese le classiche ulcerazioni del piede diabetico. La pelle secca sui piedi può essere presente e predisporre a crepe o altre ferite. La malattia vascolare periferica è anche comunemente asintomatica, e l’American Diabetes Association raccomanda che tutti i pazienti oltre i 50 anni di età con diabete siano sottoposti a screening di routine.

Segni (in ordine di frequenza)

La mancanza di polso palpabile nell’arteria pedis dorsale, nell’arteria tibiale posteriore, eventualmente anche nell’arteria poplitea, sono altamente indicativi della malattia vascolare periferica occlusiva. Segni di compromissione della perfusione periferica, compresa la ridotta riperfusione capillare, possono essere presenti con o senza segni di malattia occlusiva dei grandi vasi. Nella malattia estrema, il medico può osservare un pallore oggettivo dell’arto. Le ferite e le ulcerazioni del piede possono essere presenti e possono sorgere a causa degli effetti combinati della malattia vascolare e neuropatica, ma generalmente hanno una componente vascolare significativa. Anche una ferita del piede non ulcerante deve essere valutata e trattata attentamente per prevenire la progressione; le ferite del piede ulceranti necessitano di un’attenta valutazione per considerare la possibilità di un’infezione secondaria delle strutture ossee sottostanti. La malattia microvascolare porta alla perdita di peli fini sul dorso dei piedi.

Risultati di laboratorio chiave

I test diagnostici per la malattia arteriosa periferica (PAD) nel diabete si basano su modalità di imaging piuttosto che sulla valutazione di laboratorio. I risultati di laboratorio associati possono includere una leucocitosi e/o un peggioramento della glicemia in caso di infezione attiva del piede; proteina C-reattiva elevata e altri marcatori di infiammazione sistemica. Poiché l’esistenza di aterosclerosi manifesta nella circolazione periferica indica una probabile aterosclerosi in altre circolazioni, comprese le coronarie, è indicata una valutazione di routine dei fattori di rischio cardiovascolare, comprese le concentrazioni di lipidi nel sangue.

Che altro potrebbe avere il paziente?

Diagnosi differenziale

La neuropatia diabetica periferica può essere contemporaneamente presente e contribuire in modo importante ai cambiamenti della pelle e della regolazione microvascolare, in modo tale che le ulcere del piede insorgano senza altre manifestazioni di malattia vascolare periferica. La neuropatia non è generalmente associata alla claudicatio, e se il dolore è associato, tende ad essere periferico e di natura bruciante o disestetica, non specificamente associato alla deambulazione. La valutazione neurologica può essere richiesta in concomitanza con la valutazione vascolare per considerare i contributi relativi dei fattori vascolari e neuropatici alla patogenesi delle ulcere del piede diabetico.

La sciatica (radicolopatia) è nella lista delle cause alternative per il dolore con la deambulazione, e può essere discernuta dalla malattia vascolare sulla base di una valutazione clinica e radiologica non favorevole della vascolarizzazione più la presenza di segni e sintomi tradizionali della malattia della radice del nervo (esacerbazione con tosse, tensione alle feci, e altri movimenti non deambulanti; test di sollevamento della gamba dritta positivo).

L’amiotrofia diabetica è una forma variante della neuropatia diabetica e può presentarsi con dolore muscolare significativo e disabilità che può simulare la claudicatio. La valutazione vascolare può rivelare una modesta malattia vascolare periferica, ma generalmente incoerente nella gravità con il grado dei sintomi. La valutazione neurologica può essere necessaria per valutare questa possibilità

La malattia vascolare non esclusiva può essere presente (calcinosi arteriosa periferica) ma non sufficientemente occlusiva da produrre sintomi ischemici. Tuttavia, le anomalie saranno rivelate dalla valutazione di imaging e riflettono la presenza di una malattia vascolare. A differenza della malattia occlusiva documentata, la connessione tra la malattia vascolare non occlusiva e i sintomi è meno evidente e può non richiedere un intervento. D’altra parte, la presenza di una significativa malattia della parete dei vasi aumenta il rischio di malattia occlusiva e dovrebbe richiedere un attento monitoraggio, comprese le valutazioni cliniche e di imaging in serie.

La gotta è prevalente tra i pazienti con diabete, e può produrre una lesione del piede infiammata e dolorosa. Con le moderne cure mediche queste non si presentano quasi mai come ferite aperte che trasudano cristalli di gotta, ma possono imitare sufficientemente una lesione diabetica non ulcerante che questa diagnosi dovrebbe essere presa in considerazione se si vede una ferita al piede in assenza di evidente malattia vascolare o neuropatica.

Esami di laboratorio e di imaging

Le modalità di imaging sono il pilastro della diagnosi di malattia vascolare periferica.

Un’ecografia duplex (B-mode più valutazione Doppler) rimane clinicamente utile e ampiamente accessibile, e comporta pochi rischi. La presenza di calcinosi arteriosa può limitare l’utilità di questa modalità, alterando le forme d’onda della pressione e le lesioni calcificate che compromettono la valutazione della parete del vaso. La sensibilità e la specificità di questa modalità sono forse inferiori a quelle possibili con approcci CT o MR, ma l’ampia disponibilità e il basso costo, oltre alla mancanza di agenti di contrasto, la rendono una prima scelta di routine nei soggetti con diabete in particolare.

L’arteriografia con approcci CT o MR sono altamente sensibili e specifici, e diagnosticamente utili (e saranno generalmente richiesti se è necessaria una procedura di rivascolarizzazione). I metodi radiografici tradizionali richiedono l’uso di agenti di contrasto iodati, che possono essere una preoccupazione nel contesto del diabete con malattia renale. I metodi per la manipolazione computerizzata delle immagini, in particolare l’angiografia a sottrazione digitale, possono aumentare significativamente la qualità di queste immagini e sono sempre più utilizzati.

I metodi alternativi emergenti includono l’angiografia a risonanza magnetica (MRA) e altri approcci sperimentali. Le recenti preoccupazioni riguardanti gli effetti avversi del contrasto MRI (fibrosi sistemica con agenti di contrasto a base di gadolinio) nell’ambito della disfunzione renale possono allontanare il team investigativo dalla MRA nel paziente con diabete.

I test di laboratorio non sono una componente significativa della valutazione diagnostica, ma la funzione renale dovrebbe essere valutata prima e dopo l’esposizione al contrasto se tali metodi sono applicati.

Altri test che possono rivelarsi utili dal punto di vista diagnostico

L’ossimetria periferica può essere applicata all’alluce e fornire una misura indipendente dal vaso dell’adeguatezza della perfusione periferica. Queste misure non sono ben standardizzate ma possono essere utili e hanno un valore prognostico.

Gestione e trattamento della malattia

La malattia vascolare periferica raramente si presenta come una condizione di emergenza, ma questo può accadere con un’ischemia critica dell’arto. Il trattamento in queste circostanze si concentra necessariamente sulla valutazione della vascolarizzazione per determinare la posizione (o le posizioni) delle occlusioni critiche con un occhio a un successivo bypass o eventualmente una procedura endovascolare per ripristinare la perfusione periferica.

Le ulcere del piede diabetico che guariscono male possono anche richiedere una procedura di rivascolarizzazione, ma questa non è generalmente una decisione urgente.

In generale, la gestione rientra nelle categorie della gestione medica e della rivascolarizzazione.

Gestione medica

La gestione medica consiste in

• Trattamento aggressivo dei fattori di rischio sottostanti, compresa l’ottimizzazione del controllo glicemico, utilizzando inibitori della HMG CoA reduttasi per ridurre il colesterolo LDL, cessazione del tabacco e controllo della pressione sanguigna. I dati che dimostrano specificamente il beneficio nella vasculatura periferica da ciascuna di queste misure sono modesti al meglio, e in generale consiste di analisi retrospettive di sottogruppi in studi clinici che valutano l’ictus o benefici cardiaci. Il controllo del glucosio non ha dimostrato definitivamente di ridurre l’insorgenza o la gravità della malattia vascolare periferica, ma rimane un obiettivo in virtù dei benefici dimostrati in letti microvascolari tradizionalmente vulnerabili. Le statine forniscono benefici per i sintomi di claudicazione e la distanza di cammino, oltre ai benefici dimostrati nei letti vascolari cerebrovascolari e coronarici. La cessazione del fumo riduce il rischio generale di CVD e la progressione della malattia vascolare periferica in particolare, ma non ha dimostrato di ridurre la claudicazione sintomatica. Ci sono prove che il controllo della pressione sanguigna con gli inibitori dell’enzima di conversione dell’angiotensina (ACE) riduce la malattia arteriosa periferica in studi che hanno incluso sottogruppi diabetici significativi. Nonostante le preoccupazioni storiche che i beta-bloccanti potrebbero peggiorare i sintomi della claudicatio, le meta-analisi non hanno supportato questa osservazione. Gli obiettivi di colesterolo e pressione sanguigna per i pazienti con diabete non sono modificati dalla presenza di malattia vascolare periferica.

• La terapia antipiastrinica è una componente importante della terapia medica della malattia vascolare periferica nei pazienti con e senza diabete. I benefici dell’aspirina nel contesto della malattia coronarica e cerebrovascolare sono ben dimostrati, ma questi benefici non sono stati specificamente dimostrati nella vasculatura periferica. Il clopidogrel ha mostrato una riduzione superiore rispetto all’aspirina negli eventi vascolari non agli arti nel grande sottogruppo di pazienti con malattia vascolare periferica nel CAPRIE (Clopidogrel versus Aspirin in Patients at Risk of Ischemic Events), ma nessun beneficio differenziale specifico è stato visto per l’ischemia agli arti. La terapia combinata non ha dimostrato di essere superiore a entrambi gli agenti da soli. L’anticoagulazione con warfarin non è indicata in assenza di una ragione separata per l’uso di questo agente (per esempio, fibrillazione atriale, DVT, valvole protesiche).

• La terapia diretta a migliorare la perfusione degli arti include l’esercizio (con effetti superiori dai programmi di esercizio su tapis roulant supervisionato rispetto all’allenamento della resistenza delle gambe, suggerendo che gli effetti sistemici dell’esercizio per tutto il corpo possono contribuire in modo importante al beneficio) e la perdita di peso. Le scelte farmacologiche includono il derivato metilxantinico tradizionalmente usato, il pentossifilene, e l’inibitore del fosfodiesteratse 3, il cilostazolo. I dati degli studi clinici con il pentossifilene sono, nel migliore dei casi, incoerenti, e probabilmente non supportano un beneficio clinico oggettivo. Tuttavia, la percezione del beneficio persiste e questo agente è raccomandato come trattamento di seconda linea. Il cilostazolo ha dimostrato effetti sulla claudicatio e sulla distanza di cammino, compresa la superiorità rispetto al pentossifillene. Il cilostazolo è strutturalmente simile al milrinone, che ha aumentato la mortalità nei pazienti con insufficienza cardiaca congestizia, e su questa base l’uso del cilostazolo è controindicato nell’CHF. Un aumento della mortalità non è stato dimostrato nel follow-up a lungo termine dei pazienti trattati con cilostazolo, ma nel complesso i dati sono insufficienti per negare questa preoccupazione al momento. Altre terapie mediche includono l’antagonista della 5-idrossitriptamina di tipo 2 naftidrofuril, attualmente non approvato per l’uso negli Stati Uniti ma con dati ragionevoli a sostegno dell’efficacia, e le prostaglandine endovenose che sono forse meglio utilizzate come terapia aggiuntiva nel contesto delle ulcere del piede o del dolore da riposo.

• Terapia diretta alla neogenesi vascolare. I trattamenti di proangiogenesi sono attivamente studiati per l’uso nell’ischemia degli arti (non specifica per i pazienti diabetici), ma rimangono sperimentali. Esperimenti di prova di principio in modelli animali hanno dimostrato la promessa di fattori di crescita dell’endotelio vascolare e fattori di crescita dei fibroblasti, ma i piccoli studi clinici intrapresi fino ad oggi non sono riusciti a mostrare benefici. Altre terapie in fase di studio attivo in questo campo includono trattamenti con cellule staminali derivate dal midollo osseo e trattamenti di terapia genica diretta. Questi rimangono lontani dall’applicazione clinica al momento.

Rivascolarizzazione

Gli approcci di rivascolarizzazione includono la chirurgia tradizionale di bypass e gli approcci endovascolari tra cui lo stenting e l’angioplastica. Nonostante il maggior rischio di perdita dell’arto sulla base dell’epidemiologia, i pazienti con diabete fanno almeno altrettanto bene in termini di salvataggio dell’arto con procedure di bypass. I dati disponibili suggeriscono che, come nelle coronarie, i pazienti con diabete hanno tassi più elevati di restenosi dopo l’angioplastica o lo stenting. Questo sembra essere particolarmente vero per l’arteria poplitea, e forse meno per l’arteria tibiale. La letteratura medica contiene molteplici rapporti di risultati di coorte, ma nessuno studio ha perseguito un approccio sistematico per confrontare gli approcci o le tecniche.

Qual è l’evidenza?/Referenze

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Le seguenti fonti sono rappresentative dei dati di sperimentazione clinica che sono alla base delle attuali raccomandazioni di trattamento come discusso in precedenza:

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McDermott, MM, Ades, P, Guralnik, JM. “Esercizio su tapis roulant e allenamento della resistenza in pazienti con malattia arteriosa periferica con e senza claudicazione intermittente: Uno studio controllato randomizzato”. JAMA. vol. 301. 2009. pp. 165

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