Diagnosi e trattamento del fallimento dell’ablazione endometriale globale

Una donna su sette soffre di sanguinamento uterino anormale durante gli anni riproduttivi, secondo Fraser et al. (Exp Rev Obstet Gynecol. 2009;4:179-89). Il sanguinamento mestruale pesante (menorragia) è il modello più comune. L’ablazione endometriale globale è diventata una tecnica chirurgica molto popolare per le donne che lamentano menorragia, disinteressate alla gestione medica o alla terapia definitiva – isterectomia – o dove la gestione medica ha fallito. Con un’adeguata selezione delle pazienti, l’ablazione endometriale produce una percentuale di successo dell’80%-90% nel ridurre il flusso mestruale pesante ed è associata ad un tasso di soddisfazione delle pazienti del 90% (Cochrane Database Syst Rev. 2009 Oct 7;:CD001501).

Con il tempo però, il tasso di fallimento aumenta. Sono stati riportati tassi di fallimento tra il 16% a 5 anni e quasi il 26% a 8 anni.

La letteratura è piena di condizioni che si ritiene aumentino il rischio di fallimento dell’ablazione endometriale. Questo elenco comprende cornua uterina non trattata, ricrescita endometriale, presenza di leiomiomi o polipi sottomucosi, cavità uterina anormale, cavità uterina allargata (larghezza e/o lunghezza), ablazione endometriale in una paziente giovane, parità di cinque o più, adesolisi non sospetta, sindrome da sterilizzazione tubarica post-tablazione, storia di dismenorrea, fumo, obesità, precedente parto cesareo, precedente chirurgia ginecologica e lunghezza della procedura. È interessante notare che il tipo di procedura di ablazione endometriale globale o il modello di sanguinamento originale non influenzano il tasso di fallimento.

In questa edizione della Master Class in chirurgia ginecologica, il Dr. Morris Wortman discute non solo la prevenzione del fallimento dell’ablazione endometriale, ma anche come trattare il problema attraverso una gestione chirurgica conservativa.

Il dottor Wortman è professore associato di ostetricia e ginecologia all’Università di Rochester (N.Y.) ed è il direttore del Center for Menstrual Disorders and Reproductive Choice, sempre a Rochester. Il Dr. Wortman ha tenuto numerose conferenze sull’ablazione endometriale ed è autore di diversi articoli scientifici su riviste specializzate.

Il Dr. Miller è professore associato all’Università dell’Illinois a Chicago ed è stato presidente dell’AAGL e della Società Internazionale di Endoscopia Ginecologica. È un endocrinologo riproduttivo e un chirurgo ginecologico minimamente invasivo in uno studio privato a Naperville e Schaumburg, Ill; direttore della chirurgia ginecologica minimamente invasiva e direttore della borsa di studio AAGL/SRS in chirurgia ginecologica minimamente invasiva all’Advocate Lutheran General Hospital, Park Ridge, Ill; e l’editore medico di questa rubrica, Master Class. Ha riferito di essere un subinvestigatore in uno studio sponsorizzato da Channel Medsystems. Inviategli un’e-mail a .

Perché si verificano i fallimenti e come correggerli

Da quando sono stati introdotti quasi 20 anni fa i dispositivi per l’ablazione endometriale non resectoscopica – o “globale” – la procedura è stata ampiamente adottata come trattamento di scelta per il sanguinamento uterino anormale che è refrattario alla gestione medica.

Tra le 400.000 e le 500.000 ablazioni endometriali sono fatte negli Stati Uniti ogni anno in donne che hanno completato la gravidanza, e probabilmente non passerà molto tempo prima che la procedura superi l’isterectomia nella prevalenza per la gestione del sanguinamento anormale.

L’ablazione endometriale (EA) risale alla fine del XIX secolo, ma l’ablazione endometriale globale (GEA) – la sua ultima evoluzione – ha offerto maggiore sicurezza, risultati accettabili e semplicità tecnica. Insieme al suo successo, tuttavia, è arrivata la consapevolezza che un numero sostanziale di donne alla fine sperimenterà complicazioni: sanguinamento vaginale persistente o ricorrente, dolore pelvico ciclico, o l’incapacità di campionare adeguatamente l’endometrio nei casi di sanguinamento postmenopausale.

Negli ultimi anni, la letteratura ha iniziato ad affrontare l’incidenza di queste complicazioni ritardate e la necessità di una successiva isterectomia. Un bollettino del 2007 pubblicato dall’American College of Obstetricians and Gynecologists afferma che i tassi di isterectomia entro 4 anni dall’ablazione endometriale sono almeno del 24% (Obstet Gynecol. 2007 May;109:1233-48). E uno studio pubblicato l’anno successivo ha riportato che il 26% di 3.681 donne sottoposte a EA presso le strutture Kaiser Permanente nella California del Nord ha richiesto l’isterectomia entro 8 anni (Obstet Gynecol. 2008 Dec;112:1214-20).

Sembra che la stragrande maggioranza di quelli che ora chiamiamo fallimenti EA a insorgenza tardiva – complicazioni attribuibili a EA che si verificano oltre un periodo perioperatorio di 1 mese – si verifica entro 5 anni. Tuttavia, alcuni fallimenti dell’EA si sono verificati nell’arco di 5-10 anni, e nel mio studio abbiamo visto complicazioni ad insorgenza tardiva verificarsi 17 o più anni dopo l’ablazione iniziale.

Nel nostro studio, stiamo gestendo con successo le complicazioni ritardate dopo la GEA utilizzando l’isteroscopia reoperatoria guidata dall’ecografia per esplorare completamente la cavità uterina ed eliminare le aree di crescita endometriale e altre malattie. Nel 2014, abbiamo pubblicato una revisione retrospettiva di 50 donne che abbiamo trattato per complicazioni ritardate dopo una varietà di tecniche di GEA; quasi il 90% ha evitato l’isterectomia durante un periodo medio di follow-up di 18 mesi (J Minim Invasive Gynecol. 2014 Mar-Apr;21:238-44).

La nostra esperienza da allora ha incluso la chirurgia reoperatoria su più di 115 fallimenti di GEA. Inoltre, abbiamo gestito 220 pazienti che sono state sottoposte a varie ablazioni endometriali isteroscopiche e resettoscopiche, alcune delle quali risalgono all’uso del laser Nd:YAG alla fine degli anni ’80.

Il fatto che si verifichino fallimenti tardivi di EA non significa che l’isterectomia debba essere eseguita di routine come trattamento di prima linea per il sanguinamento uterino intrattabile. In generale, c’è molta più morbilità associata all’isterectomia che all’EA.

Quello che i fallimenti suggeriscono è che ci sono alcuni fattori di rischio per le complicazioni EA ad insorgenza tardiva. La nostra esperienza nel trattare donne che hanno sperimentato il fallimento tardivo dell’EA ci ha permesso di capire chi può essere a maggior rischio di fallimento tardivo dell’EA e come le pazienti possono essere selezionate meglio per la procedura. Abbiamo anche imparato di più sulla diagnosi delle complicazioni ritardate.

Cause del fallimento dell’EA

La cornua uterina non trattata e i leiomiomi sottomucosi e i polipi endometriali non trattati sono cause comuni di fallimento dell’EA. Tra le 50 donne incluse nella nostra revisione retrospettiva dell’isteroscopia reoperatoria guidata dall’ecografia dopo il fallimento della GEA, il 44% aveva evidenza intraoperatoria di cornua non trattata e quasi un quarto aveva leiomiomi sottomucosi persistenti o in espansione.

Contrariamente a quanto alcuni credono, la maggior parte delle ablazioni endometriali non distruggono adeguatamente i leiomiomi sottomucosi o intramurali. Pertanto, raccomandiamo che questi fibromi siano interamente rimossi immediatamente prima dell’EA.

Inoltre, la GEA non sempre fornisce un’adeguata distruzione termica all’intera cavità endometriale. Le regioni della cornua sono particolarmente a rischio; sono difficili da raggiungere in circostanze ideali, e specialmente difficili da trattare in pazienti che hanno un setto uterino o un utero a forma di T (con gli ostia e la cornua profondamente incassati). Abbiamo anche visto fallimenti tardivi dell’EA in pazienti con un diametro trasversale dell’utero esteso. I limiti della GEA sono maggiori quando viene utilizzato un dispositivo con una configurazione o geometria fissa.

Una storia di isteroscopia anormale o altre prove di tali distorsioni anatomiche sono quindi tra i fattori di rischio riportati per il fallimento della GEA (J Minim Invasive Gynecol. 2015 Mar-Apr;22:323-31). Una storia di legatura delle tube conferisce anche il rischio; la procedura aumenta ulteriormente la suscettibilità di fallimento quando il tessuto endometriale funzionante rimane o ricresce alla cornua, perché qualsiasi sanguinamento mestruale retrogrado che si verifica sarà costretto dalla porzione prossimale ostruita delle tube di Falloppio.

L’obesità è un altro fattore di rischio per il fallimento del GEA in quanto la condizione aumenta il rischio di cancro endometriale, rendendo la necessità di biopsie affidabili in caso di spotting o altri segni o sintomi ancora più importante. D’altra parte, l’obesità può anche peggiorare lo stato di una paziente come candidata all’isterectomia.

C’è molto da considerare con queste pazienti. Per alcune pazienti obese, la GEA può essere meno rischiosa dell’isterectomia, mentre per altre, come quelle che hanno anche la sindrome dell’ovaio policistico (in cui il rischio di sviluppare un cancro endometriale è ulteriormente aumentato) la bilancia può pendere a favore dell’isterectomia.

L’età al momento della GEA primaria può essere il singolo fattore di rischio più importante per il fallimento della GEA ed è un importante fattore predittivo di successo nella selezione delle pazienti. Numerosi ricercatori hanno dimostrato che le donne con meno di 35 anni di età al momento della loro EA avevano un rischio significativamente maggiore di isterectomia, rispetto alle donne che avevano almeno 45 anni. Più giovane è la paziente, più lungo è il “ponte” verso la menopausa e maggiore è la probabilità che quel ponte fallisca.

Sebbene l’età non sia necessariamente una controindicazione, è degna di seria considerazione. Generalmente sconsigliamo la GEA per le pazienti con meno di 35 anni. Consigliamo anche di assicurarsi che ogni paziente che si sottopone all’EA iniziale sia fortemente motivata ad avere una procedura che risparmi l’utero; in caso contrario, i sintomi che potrebbe sperimentare in seguito la porteranno comunque verso l’isterectomia.

Inoltre, mettiamo in guardia dall’eseguire la GEA in pazienti che hanno dolore pelvico cronico; queste pazienti tendono ad avere risultati peggiori con qualsiasi tipo di chirurgia isteroscopica.

Diagnosticare un EA fallito

Le complicazioni ritardate si manifestano in diversi modi: Sanguinamento vaginale rinnovato e crescente dopo un periodo di miglioramento, dolore pelvico ciclico (unilaterale, bilaterale o sovrapubico), o sia sanguinamento che dolore. Alcune donne – probabilmente un numero sottostimato di esse – si presentano con sanguinamento postmenopausale e procedono a tentativi infruttuosi di biopsia endometriale a causa della cicatrizzazione endometriale associata all’EA.

Il dolore pelvico ciclico associato alla persistenza o ricrescita endometriale tende a peggiorare nel tempo ed è spesso descritto come acuto o simile al travaglio. Nella nostra esperienza, una descrizione di dolore “simile al travaglio” e una storia di EA è quasi completamente predittiva di un riscontro di crescita endometriale. Spesso un emometrio può essere dimostrato sull’ecografia transvaginale, ma questo non è sempre il caso.

Il dolore tipicamente precede il sanguinamento nelle pazienti che dimostrano entrambi. In questi casi, il sangue dal tessuto endometriale funzionante o da altre fonti viene bloccato dall’uscita dalla cavità uterina dalla cicatrizzazione intrauterina indotta dall’EA e dalla contrattura. Le contrazioni uterine dolorose hanno quindi lo scopo di espellere il sangue accumulato. In altri casi di dolore – principalmente quelli senza sanguinamento vaginale significativo – il dolore è spesso attribuito all’ematometria cornuta e centrale.

Per la maggior parte dei fallimenti dell’EA, la diagnosi sta nella storia e nei sintomi attuali. Sfortunatamente, i metodi tradizionali di valutazione della cavità endometriale hanno poco valore per le donne che presentano complicazioni EA ad insorgenza ritardata. Un esame pelvico ecoguidato può essere utile nella valutazione delle complicazioni, ma l’interpretazione degli ultrasuoni in donne con una precedente EA può essere impegnativa e spesso va oltre la formazione della maggior parte dei radiologi e ginecologi.

Non è raro che le immagini vengano erroneamente interpretate nel dipartimento di emergenza o negli uffici dei medici come “normali” e che tali letture diano il via a una catena di TAC, risonanze magnetiche, laparoscopie, cistectomie ovariche e altre procedure che mancano le cause alla radice del dolore.

Purtroppo, c’è poco nella letteratura che descrive e definisce i risultati ecografici dopo l’EA. Sappiamo che l’ecografia deve essere sincronizzata con gli episodi di dolore, e che l’assenza di un ematometra dimostrabile non esclude una diagnosi di fallimento dell’EA.

Correzione dei fallimenti tardivi

La nostra sala operatoria in ufficio è dotata di monitor affiancati che permettono una visione ecografica e isteroscopica simultanea per la correzione dei fallimenti della GEA; il resto della configurazione è simile a quella di altre isteroscopie operative. Tuttavia, impieghiamo un’ampia varietà di resettoscopi con diametri che vanno da 13 a 28 Fr. I cannocchiali di diametro inferiore sono particolarmente utili per valutare il sanguinamento postmenopausale in donne con un precedente EA.

Quasi tutte le pazienti sono viste il giorno prima della chirurgia per il posizionamento di una laminaria. La cervice viene dilatata di 3-4 mm con l’uso aggiuntivo di una sedazione endovenosa e di una guida ecografica che combina la scansione sagittale e trasversale per assicurare il posizionamento della laminaria sulla linea mediana. Questo lavoro preparatorio fornisce un canale facilmente identificabile – il giorno successivo – che si estende oltre l’os interno.

Per chi non ha esperienza di chirurgia ecoguidata, la resezione iniziale è spesso la più impegnativa. La rimozione iniziale del tessuto viene effettuata sulla parete uterina più spessa osservata – di solito la parete posteriore o anteriore – e viene eseguita affidandosi quasi completamente all’immagine ecografica. La visualizzazione isteroscopica è scarsa in questo momento perché le porte di deflusso del resettoscopio a flusso continuo sono ostruite dal tessuto nella stretta cavità tubolare.

L’ansa viene fatta avanzare di circa 7-8 mm, e una striscia di tessuto dalla parte superiore della cavità all’os interno viene rimossa mentre l’intero resettoscopio e il gruppo dell’ansa vengono manovrati insieme e ritirati. Un’ansa completa del resettoscopio resetterà non più di 4 mm di profondità e quindi non presenta alcun rischio di compromettere l’integrità dell’utero. La parete più spessa non dovrebbe essere meno di 12-15 mm di spessore fino a quando si padroneggia questa tecnica.

Poi rimuoviamo effettivamente il resettoscopio e puliamo le porte di uscita dai coaguli e dai detriti che possono essersi accumulati. Quando l’endoscopio viene reinserito, c’è tipicamente spazio sufficiente nella cavità uterina per un flusso continuo e un’eccellente visualizzazione isteroscopica.

La sequenza della resezione da questo punto in poi varia. Se abbiamo iniziato sulla parete anteriore, passeremo alla posteriore e poi alle due pareti laterali per ripristinare ulteriormente la cavità. Le aree di ricrescita endometriale saranno tipicamente identificate a questo punto e resecate. La dissezione si estenderà poi verso l’alto, di solito fino a 10 mm dal fondo della linea mediana, come misurato dagli ultrasuoni. Riconfigurare l’elettrodo ad anello con un angolo da 135 a 160 gradi può essere utile nella delicata dissezione che è richiesta al fondo.

Una volta stabilito il limite superiore della dissezione, spazziamo lateralmente usando sia la visualizzazione ecografica che quella isteroscopica. Comunemente sezioniamo il tessuto all’interno e intorno alla cornua, e spesso identifichiamo fibromi intramurali e talvolta aree grossolane di adenomiosi mentre esploriamo l’intero utero. L’ecografia è criticamente importante mentre lavoriamo nella cornua uterina; il nostro ecografista passa frequentemente dalla vista sagittale a quella trasversale.

Una volta che tutte le aree di endometrio sono state identificate ed escisse, coaguliamo profondamente il miometrio esposto con un elettrodo a sfera. Raramente, raggiungeremo il nostro limite massimo di assorbimento di fluido prima di completare il caso, uno scenario visto in meno dell’1% delle nostre pazienti.

In più di 330 procedure isteroscopiche rioperatorie, abbiamo avuto solo una perforazione uterina che si è verificata quando abbiamo cambiato macchina ecografica. Molto probabilmente, siamo stati troppo aggressivi nel rimuovere il tessuto al fondo. La paziente ha richiesto una laparoscopia diagnostica ma non ha subito lesioni viscerali.

Il dottor Wortman è professore associato di ostetricia e ginecologia presso l’Università di Rochester (N.Y.) e direttore del Centro per i disturbi mestruali e la scelta riproduttiva a Rochester. Ha riferito di non avere informazioni finanziarie rilevanti.