REVIEW ARTICLE
Anno : 1999 | Volume : 45 | Issue : 2 | Page : 60-6
Diarrea e invecchiamento.
RN Ratnaike
Dipartimento di Medicina, The Queen Elizabeth Hospital, Woodville, Australia. , Australia
Indirizzo per la corrispondenza:
R N Ratnaike
Dipartimento di Medicina, The Queen Elizabeth Hospital, Woodville, Australia.
Australia
Fonte di sostegno: Nessuno, Conflitto di interessi: Nessuno
PMID: 0010734337
Parole chiave: Invecchiamento, Invecchiamento, immunologia, fisiologia, Diarrea, eziologia, fisiopatologia, umano,
Come citare questo articolo:
Ratnaike R N. Diarrea e invecchiamento. J Postgrad Med 1999;45:60
Come citare questo URL:
Ratnaike R N. Diarrea e invecchiamento. J Postgrad Med 1999 ;45:60. Disponibile da: https://www.jpgmonline.com/text.asp?1999/45/2/60/347
La diarrea è una malattia comune di diversa eziologia negli anziani. A causa dell’eterogeneità fisiologica, gli anziani non sono a pari rischio di acquisire la diarrea, ma rispetto alle persone più giovani sono più suscettibili. Negli anziani la probabilità di diarrea aumenta a causa della diminuzione delle riserve fisiologiche, del peso delle malattie acute o croniche multisistemiche, della sotto-nutrizione, della debolezza generale e del deterioramento cognitivo. La diarrea è anche rilevante per gli anziani in quanto è una causa importante di morbilità e potenziale mortalità. La frequenza e la gravità della disidratazione e della perdita di elettroliti, che possono causare la morte, aumentano negli anziani e anche un breve episodio di diarrea può provocare gravi carenze nutrizionali.
Diversi fattori predispongono gli anziani alla diarrea. Il processo di invecchiamento influenza i meccanismi omeostatici fisiologici aumentando la vulnerabilità ai patogeni enterici. Alcune malattie sistemiche più comuni negli anziani coinvolgono direttamente il tratto gastrointestinale e causano diarrea. Una causa prominente di diarrea è gatrogena dovuta alla radioterapia e alla chirurgia sul tratto gastrointestinale, anche se la più comune è la terapia farmacologica. Gli anziani sono ad un aumentato rischio di diarrea da nosocomiale a causa di istituzionalizzazione, e ricoveri in ospedali acuti associati a una maggiore durata del soggiorno,.
| :: L’influenza dell’invecchiamento sulle difese immunitarie |  |
L’invecchiamento causa un declino delle risposte immunologiche umorali e cellulari sistemiche che contribuiscono alle infezioni enteriche. La perdita del numero di cellule T e l’alterazione della proporzione delle sottopopolazioni T-helper e T-suppressor e i loro cambiamenti qualitativi sono particolarmente rilevanti. La risposta immunitaria primaria all’interfaccia intestinale è la produzione di immunoglobuline A secretorie (sIgA) da parte delle cellule B della lamina propria. La maturazione delle cellule B per diventare cellule secernenti IgA è a sua volta altamente dipendente dalle cellule T (in particolare T4) Le IgA secretorie sintetizzate nell’intestino tenue impediscono ai patogeni enterici di aderire alla mucosa intestinale,. L’invecchiamento provoca una perdita di follicoli nelle placche di Peyer, il sito di campionamento dell’antigene, la generazione di tolleranza e, o l’immunizzazione principalmente sotto forma di una risposta anticorpale secretoria.
Le risposte immunitarie sono ulteriormente indebolite dalla terapia farmacologica nelle malattie maligne, che sono aumentate negli anziani. Gli effetti collaterali dei farmaci immunosoppressori, specialmente se usati con corticosteroidi ad alte dosi, includono un alterato rinnovamento cellulare integrale per un’efficiente difesa dell’ospite. Le risposte immunitarie sono anche indebolite dalla malnutrizione riportata fino al sei per cento dei pazienti anziani in uno studio.
| :: L’influenza dell’invecchiamento sulle difese non immunologiche | |
Il processo di invecchiamento influenza anche le difese non immunologiche del tratto gastrointestinale, la barriera gastrica, la motilità dell’intestino tenue e la flora commensale del colon.
La barriera acida gastrica
L’acido gastrico è essenziale per prevenire la colonizzazione del tratto gastrointestinale superiore da parte di patogeni virali, batterici e protozoi. Nello stomaco il pH è solitamente inferiore a 4 e impedisce la sopravvivenza degli agenti patogeni che possono causare la diarrea, Fino all’80 per cento dei soggetti anziani sani (età media di 84 anni, range 80-91 anni) sono segnalati come ipocloridrici con colonizzazione batterica gastrica Il punto di vista tradizionale che la produzione di acido gastrico diminuisce con l’età, è stato sfidato da Hurwitz et al e deve essere confermato. La diminuzione della produzione di acido aumenta significativamente il rischio di diarrea nei pazienti immunocompromessi.
Condizioni più comuni negli anziani come l’anemia perniciosa e la gastrite cronica atrofica contribuiscono alla diminuzione dell’acidità gastrica Sia nell’ulcera peptica, che è più diffusa con l’avanzare degli anni, sia nella sindrome di Zollinger-Ellison, in cui un terzo dei pazienti ha più di 60 anni, l’obiettivo terapeutico è diminuire la produzione di acido gastrico o aumentare il pH. La cimetidina, un bloccante dei recettori H-2, causa diarrea nel 3-12% dei pazienti, ed è un fattore di rischio significativo per il trasporto di Clostridium difficile
e il potenziale di sviluppare una colite pseudomembranosa. L’omeprazolo, il potente inibitore della pompa protonica, ha provocato una crescita eccessiva dei batteri che può portare alla diarrea nel 53% dei pazienti.
Disturbi della motilità del piccolo intestino
La motilità del piccolo intestino fornisce un’azione di pulizia che spazza via i patogeni intestinali e il contenuto luminale digerito al colon e questa funzione può essere direttamente o indirettamente compromessa con l’età L’influenza dell’età da sola sulla motilità richiede ulteriori studi,. La diarrea può derivare da una diminuzione della motilità che porta alla sovracrescita batterica del piccolo intestino. La diminuzione della motilità si verifica con farmaci anticolinergici, e composti con proprietà anticolinergiche usati dagli anziani nell’incontinenza urinaria per controllare le contrazioni disinibite del detrusore, nel morbo di Parkinson e nelle malattie depressive. Anche se questi farmaci possono causare diarrea a causa dell’ipomotilità e della crescita batterica, la stipsi è l’effetto collaterale predominante. Di conseguenza, può risultare una diarrea spuria dovuta all’impattazione delle feci.
La sostituzione della tiroide nell’ipotiroidismo e la tireotossicosi sono cause potenziali di ipermotilità e diarrea. Nella malattia di Alzheimer, a causa della sua azione colinergica Tacrine, un inibitore della colinesterasi, provoca diarrea, il più grave effetto collaterale clinico,. Un nuovo agente nel trattamento del cancro colorettale, l’irinotecan, causa una grave diarrea, anche a causa di una sindrome colinergica simile,.
Batteri commensali del colon
La terza linea di difesa non immunologica sono i batteri commensali del colon notevolmente stabili e questa linea di difesa è violata dagli antibiotici che sono usati più frequentemente negli anziani,. I batteri amici dell’ospite impediscono a nuovi organismi di colonizzare il colon. Inducono la peristalsi; avviano risposte immunologiche; esauriscono i substrati essenziali dall’ambiente e creano un ambiente restrittivo. La diarrea associata agli antibiotici, dovuta all’alterazione temporanea dei batteri del colon, è lieve e autolimitante. Tuttavia, le superinfezioni si verificano frequentemente con C. difficile e, raramente, con C. perfringens, Salmonella More Details e Shigella. La colite pseudomembranosa dovuta a C. difficile è la conseguenza più grave della diarrea associata agli antibiotici. Quasi tutti gli antibiotici sono stati implicati, compresi la vancomicina e il metronidazolo usati nel trattamento dell’infezione da C. difficile. A causa dell’uso frequente, gli antibiotici più comuni implicati sono lincomicina, clindamicina, cefalosporine, amoxicillina e ampicillina. Il C. difficile risponde alla vancomicina orale, alla bacitracina e al metronidazolo.
| :: Invecchiamento e diarrea infettiva | |
Gli anziani sono a maggior rischio di acquisire diarrea infettiva a causa di ulteriori fattori predisponenti e di rischio e includono malnutrizione, gravi malattie coesistenti, deterioramento cognitivo e infermità fisiche che compromettono l’igiene personale, e l’igiene domestica soprattutto per quanto riguarda la preparazione e conservazione del cibo. L’invecchiamento predispone a una forma unica e comune di diarrea dovuta alla crescita eccessiva dei batteri dell’intestino tenue (sindrome del ciclo cieco, sindrome del ciclo stagnante). La causa è sconosciuta. Il malassorbimento è una conseguenza. L’istituzionalizzazione aumenta significativamente il rischio di infezione da focolai di fonte comune come le epidemie alimentari e da persona a persona La condivisione di servizi igienici con pazienti con diarrea infettiva (soprattutto quelli con incontinenza fecale) aumenta il rischio di infezione L’ambiente ospedaliero stesso predispone a C. difficile.
| :: Invecchiamento e alterazioni dei meccanismi di assorbimento e secrezione | |
Distruzione della pompa di scambio Na+-K+
Il processo di invecchiamento è associato a una diminuzione dell’attività della Na+-K+ ATPasi che è necessaria per scomporre l’ATP per fornire l’energia alla pompa di scambio Na+-K+ che regola il trasporto di acqua ed elettroliti. La diminuzione delle concentrazioni di Na+-K+-ATPasi riduce l’attività della pompa di scambio Na+-K+ con conseguente diminuzione dell’assorbimento dei liquidi.
Oltre ai cambiamenti della pompa di scambio Na+-K+ legati all’età, i farmaci diminuiscono le concentrazioni di Na+-K+-ATPasi e contribuiscono alla diminuzione dell’efficienza della pompa di scambio Na+-K+. La digossina, un farmaco molto usato negli anziani, è quasi completamente assorbita dall’intestino tenue, ma piccole quantità raggiungono il colon dove diminuisce l’attività della Na+-K+-ATPasi e può causare diarrea. La digossina è stata la causa più comune di diarrea, seconda solo agli antibiotici in 100 pazienti anziani ricoverati e in un altro studio ha causato diarrea nel 41% dei pazienti. Auranofin, una preparazione aurea orale usata nell’artrite reumatoide e la colchicina usata nella gotta, causano diarrea attraverso un’inibizione dipendente dalla concentrazione dell’ATPasi che diminuisce l’attività della pompa di scambio Na+-K+ ileale e colonica.
Processi secretori
Un certo numero di farmaci usati nel trattamento delle malattie più comuni negli anziani agiscono per aumentare la secrezione di acqua ed elettroliti nelle cellule epiteliali del piccolo intestino. Questi composti agiscono come secretagoghi per attivare l’adenilato ciclasi all’interno dell’enterocita intestinale tenue per aumentare la concentrazione di cAMP; ciò causa la secrezione attiva di Cl- (prevalentemente) e HCO3- da parte delle cellule della cripta e la diminuzione dell’elettroneutro Na+ e Cl da parte delle cellule epiteliali intestinali più mature. L’escrezione netta di fluido si traduce in diarrea. Esempi di farmaci che agiscono come secretagoghi sono il bisacodile e il misoprostil. L’incidenza dei calcoli biliari aumenta con l’età e l’acido chenodeossicolico, un acido biliare primario, è ampiamente usato nella loro dissoluzione. A causa dell’aumento del cAMP nel colon, che provoca una secrezione netta di fluido, la diarrea si verifica fino al 49% dei pazienti.
Danno alla mucosa intestinale
Un altro meccanismo con cui i farmaci usati dagli anziani causano diarrea è il danno alla piccola e grande mucosa intestinale. La colchicina, oltre ai meccanismi precedentemente menzionati, provoca anche diarrea a causa del malassorbimento secondario all’atrofia parziale dei villi o anche all’atrofia subtotale dei villi. La colite può verificarsi con l’uso di auranofin; agenti antinfiammatori non steroidei; con agenti chemioterapici del cancro come 5-fluouracile, penicillamina, e con metildopa (anche se ora meno comunemente usato in ipertensione).
| :: Invecchiamento e diarrea iatrogena | |
Trattamento farmacologico
Esempi di farmaci usati nelle malattie acute e croniche della vecchiaia associati a diarrea sono stati discussi in questa recensione e in modo più dettagliato altrove I lassativi usati eccessivamente e per periodi di tempo prolungati sono una causa di diarrea e l’uso surrettizio di lassativi avviene negli anziani. Il deterioramento cognitivo può anche portare all’abuso involontario di lassativi, per trattare la stitichezza che aumenta con l’età ed è un problema in circa un terzo delle persone anziane.
L’enteropatia da radiazioni
La diarrea è un effetto collaterale comune della radioterapia per i tumori maligni negli anziani come il carcinoma della cervice, dell’utero, del retto e della prostata. La disponibilità di radiazioni a sovratensione con danni cutanei minimi o assenti ha fatto sì che dosi più elevate di radiazioni causino un aumento dei problemi gastrointestinali come la diarrea. L’intestino tenue è particolarmente vulnerabile alle radiazioni ionizzanti a causa del rapido turnover delle cellule epiteliali. Un danno maggiore al duodeno meno mobile e all’ileo terminale provoca una crescita eccessiva di batteri e diarrea, malassorbimento e formazione di stenosi. Nel colon, l’intestino cieco e il retto sigmoide, poiché sono fissati nella pelvi, subiscono più danni alla mucosa, sanguinano e in circa il 50% dei pazienti si verifica la diarrea. Sia nell’intestino tenue che in quello crasso la diarrea può verificarsi subito dopo la terapia, spesso con recupero spontaneo. In circa il 10% dei pazienti, anche dopo due o tre decenni, la diarrea può essere un problema dovuto a danni cronici da radiazioni.
Intervento chirurgico
La causa più comune di diarrea dovuta a un intervento chirurgico è dovuta alla resezione intestinale. La diarrea cronica come risultato di un intervento chirurgico per ulcerazione peptica è ora raramente visto con la disponibilità di una terapia medica efficace.
| :: Invecchiamento e cause varie di diarrea | |
Incontinenza fecale
L’incontinenza fecale (diarrea spuria, diarrea da straripamento) è comune negli anziani e circa il 10% degli anziani in assistenza istituzionale sperimenta questo problema almeno una volta a settimana. La prevalenza è del 42% nei reparti geriatrici. Altre cause di incontinenza fecale associate all’invecchiamento sono l’alterazione della sensazione rettale e della capacità di riserva, l’alterazione della funzione puborettale e il deterioramento cognitivo.
Malattia diverticolare
Il rischio di sviluppare diverticoli del colon aumenta con l’età e la diarrea è una conseguenza della diverticolite quando si verifica un’infiammazione acuta o cronica dovuta a un’ostruzione meccanica all’interno dei diverticoli. Il quadro clinico della diverticolite è una malattia febbrile con diarrea sanguinolenta, dolore addominale inferiore, tenerezza e una possibile massa dovuta a un ascesso.
Carcinoma del colon
Diarrea o diarrea alternata a stipsi associata a perdita di sangue rettale, sono sintomi prominenti del carcinoma del colon, che è la neoplasia più comune in età avanzata dopo il carcinoma della prostata. Il rettosigmoide è la sede del tumore in due terzi dei casi. Il dolore è un sintomo di malattia avanzata. Una malignità dovrebbe essere urgentemente esclusa in caso di anemia da carenza di ferro senza una causa evidente, o in casi di sottili cambiamenti nell’abitudine intestinale, il passaggio di sangue franco, o sanguinamento occulto, o perdita di peso.
Colite ischemica
La colite ischemica si verifica più frequentemente nei pazienti anziani e si presenta con diarrea, crampi, dolore addominale inferiore (di solito a sinistra) e il passaggio di sangue franco o di coaguli. Questa entità è associata a malattie dell’età avanzata tra cui la policitemia, il diabete mellito, l’arterite e l’arteriosclerosi e i preparati a base di digitale. La diagnosi si basa sui tipici risultati del clistere di bario di “stampa del pollice” o rientranze “dente di sega”
La sindrome dell’intestino irritabile
A causa della sua forte associazione con fattori psicosomatici la sindrome dell’intestino irritabile (IBS) è particolarmente rilevante per gli anziani. Eventi significativi della vita si verificano in età avanzata come il lutto di un coniuge, la malattia, l’incapacità fisica e mentale, il trasferimento dalla casa di famiglia o la dipendenza da una badante. L’IBS è definita da Heaton come: “sintomi cronici o ricorrenti attribuibili all’intestino e che si verificano in combinazioni variabili ma caratteristiche di dolore addominale, gonfiore (distensione) e sintomi di defecazione disordinata, in particolare urgenza, sforzo, sensazione di evacuazione incompleta e forma e frequenza delle feci alterate”. La terapia è diretta verso il sollievo dal dolore (farmaci antispastici), la diarrea (loperamide, difenossilato) e la costipazione.
| :: Conclusione | |
La diarrea è un problema importante negli e per gli anziani associato a cause multiple e diverse. I molti fattori predisponenti e di rischio legati alla diarrea riflettono aspetti del processo di invecchiamento direttamente e indirettamente, come i meccanismi di difesa alterati e i processi fisiologici, le cause iatrogene e gli effetti dell’istituzionalizzazione. Un più ampio apprezzamento del problema della diarrea da parte degli anziani, dei loro assistenti e degli operatori sanitari contribuirebbe a ridurre l’incidenza della diarrea e delle complicazioni, a migliorare la gestione e a migliorare la qualità della vita degli anziani.
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