La gestione accurata del disturbo bipolare durante la gravidanza è fondamentale perché per molte pazienti con questa malattia, la strada verso il benessere emotivo è stata lunga e ha richiesto una combinazione di attente strategie farmacologiche e non farmacologiche.
KatarzynaBialasiewicz/thinkstockphotos La metà dei rinvii al nostro Centro per la salute mentale femminile – dove valutiamo e trattiamo le donne prima, durante e dopo la gravidanza – sono per donne che hanno storie di disturbo bipolare. A me e ai miei colleghi viene chiesto nei programmi di educazione medica continua cosa “facciamo sempre” e “non facciamo mai” rispetto al trattamento di queste pazienti.
Che dire della sospensione degli stabilizzatori dell’umore durante la gravidanza e del rischio di ricaduta?
Non interrompiamo mai bruscamente gli stabilizzatori dell’umore se una paziente ha una gravidanza non pianificata – uno scenario comune, con il 50% delle gravidanze in tutto il paese non pianificate attraverso le linee sociodemografiche – tranne che per il valproato di sodio, che è chiaramente un teratogeno documentato; aumenta il rischio di malformazione degli organi e difficoltà comportamentali nella prole esposta. Nel nostro centro, tipicamente consideriamo controindicato l’uso del valproato di sodio nelle donne in età riproduttiva.
Si possono quindi mettere in discussione le circostanze in cui il litio potrebbe essere usato durante la gravidanza, perché molti clinici si trovano di fronte a pazienti che sono stati squisiti responders al litio. Tale paziente può presentare una storia di mania, ma ci sono ovvie preoccupazioni data la letteratura storica, e anche alcuni rapporti più recenti, che descrivono un aumento del rischio di teratogenicità con l’esposizione fetale al litio.
La farmacoterapia di mantenimento per le donne con disturbo bipolare durante la gravidanza è così importante, non solo per diminuire il rischio di ricaduta dopo la sospensione degli stabilizzatori dell’umore, ma perché la ricorrenza della malattia durante la gravidanza per questi pazienti è un fattore molto forte di rischio di depressione postpartum. Le donne con disturbo bipolare sono già ad un rischio cinque volte maggiore per la depressione post-partum, quindi la discussione sul mantenimento dell’eutanasia durante la gravidanza per le donne bipolari è particolarmente opportuna data l’attenzione a livello nazionale sul trattamento e la prevenzione della depressione post-partum.
Nelle pazienti con storia di mania, che dire dell’interruzione del trattamento con litio e altri trattamenti efficaci durante la gravidanza?
Storicamente, abbiamo talvolta diviso i pazienti con disturbo bipolare in quelli con “malattia ricorrente più grave” rispetto a quelli con malattia più lontana e circoscritta. Nei pazienti con storie più remote di disregolazione dell’umore, tendevamo a interrompere il trattamento con stabilizzatori dell’umore come il litio o anche i più recenti antipsicotici atipici di seconda generazione per vedere se i pazienti potevano almeno superare le prime fasi della gravidanza prima di tornare al trattamento anti-maniacale.
La nostra esperienza di diversi decenni ha rivelato che questa può essere una mossa clinica rischiosa. Ciò che vediamo è che anche in pazienti con storie di mania di anni nel passato (ad esempio, un episodio circoscritto di mania durante il college in una donna di 35 anni con un benessere sostenuto), l’interruzione del trattamento che ha ottenuto i pazienti bene può portare a recidive. Quindi, non dobbiamo confondere una risposta squisita al trattamento con lunghi periodi di benessere come se suggerisse che il paziente ha una forma meno grave di disturbo bipolare e quindi la capacità di sostenere quel benessere quando il trattamento viene rimosso.