Hyponatremia
Hyponatremia è una complicazione non comune, ma seria, della terapia diuretica. I diuretici tiazidici hanno più probabilità dei diuretici dell’ansa di causare iponatriemia. I diuretici dell’ansa inibiscono il trasporto di sodio (Na+) nel midollo renale e impediscono la generazione di un gradiente osmotico massimo. Pertanto, la capacità di concentrazione urinaria è compromessa con i diuretici dell’ansa. In alternativa, i diuretici di tipo tiazidico aumentano l’escrezione di Na+ e precludono la diluizione massima delle urine, preservando la capacità di concentrazione innata del rene. Quando si verifica l’iponatriemia legata ai diuretici, è tipicamente nelle femmine anziane ed è solitamente osservata poco dopo l’inizio della terapia (entro le prime 2 settimane). Tuttavia, l’iponatriemia legata ai diuretici può verificarsi in ritardo anche dopo diversi anni di terapia. Più fattori contribuiscono alla propensione delle femmine all’iponatriemia legata ai diuretici, tra cui l’età, la ridotta massa corporea, l’esagerata risposta natriuretica a un diuretico tiazidico, la diminuita capacità di espellere l’acqua libera e l’autoimposizione di una bassa assunzione di sali minerali. Indipendentemente da questa costellazione di fattori di rischio, è stato suggerito che l’apparente preponderanza femminile di eventi avversi iponatremici indotti da tiazidi è legata alla sovrarappresentazione delle femmine nelle coorti trattate con tiazidi, piuttosto che la suscettibilità intrinseca al disturbo elettrolitico.
Lieve iponatriemia asintomatica legata ai diuretici (tipicamente tra 125-135 mmol/L) può essere gestita in diversi modi (che non si escludono necessariamente a vicenda), tra cui: limitare l’assunzione di acqua libera, sostituire le perdite di potassio (K+), sospendere i diuretici o passare alla terapia diuretica dell’ansa se la terapia diuretica rimane necessaria. L’iponatriemia grave e sintomatica (generalmente <125 mmol/L), complicata da convulsioni o altre sequele neurologiche attive, rappresenta una vera emergenza medica. Una caduta di Na+ nel siero di questo grado richiede una terapia intensiva; tuttavia, questo livello di iponatriemia sintomatica non dovrebbe essere corretto troppo rapidamente perché la sindrome demielinizzante osmotica si è verificata in queste circostanze. I rischi dell’iponatriemia in corso devono essere soppesati contro quelli di una correzione troppo affrettata, e le raccomandazioni attuali sono che il Na+ plasmatico dovrebbe essere corretto di non più di 0,5 mmol/h durante le prime 24 ore di trattamento. Il ritmo di correzione dell’iponatriemia dovrebbe essere rallentato una volta raggiunto un range di Na+ sierico leggermente iponatriemico (circa 125-130 mmol/L). Anche l’acutezza (≤48 ore) dell’iponatriemia influenza la velocità con cui l’iponatriemia viene corretta. La controversia circonda ancora una serie di aspetti della terapia dell’iponatriemia.