Encefalopatia ipertensiva

INTERVISTA: Quello che ogni medico deve sapere. Sei sicuro che il tuo paziente abbia un’encefalopatia ipertensiva? Quali sono i risultati tipici di questa malattia?

Nei pazienti pediatrici, l’ipertensione è definita come un aumento persistente (in tre occasioni separate) della pressione sistolica o diastolica (BP) superiore al 95° percentile per età, sesso e altezza. L’ipertensione allo stadio 1 esiste se la pressione è compresa tra il 95° percentile e 5 mm Hg superiore al 99° percentile. L’ipertensione allo stadio 2 (o grave), che richiede una valutazione e un trattamento immediati, è definita da una pressione superiore a 5 mm Hg rispetto al 99° percentile. Nei pazienti con ipertensione grave/stadio 2, la presentazione varia tra una condizione medica urgente e un’emergenza pericolosa per la vita.

Esiste uno spettro tra queste categorie, ma generalmente i pazienti che presentano un grave aumento della pressione accompagnato da segni di danno acuto agli organi finali sono considerati un’emergenza ipertensiva. Gli organi colpiti possono includere il rene, il cuore, gli occhi e il cervello; l’organo più comunemente colpito è il cervello, producendo un fenomeno noto come encefalopatia ipertensiva (HE). Nel contesto in cui è disponibile la risonanza magnetica, i cambiamenti della materia bianca, spesso reversibili, riscontrati nell’ambito dell’HE sono definiti come sindrome da encefalopatia reversibile posteriore (PRES).

HE è caratterizzata da alterazioni dello stato mentale, cambiamenti visivi o convulsioni associati a una grave ipertensione. Se questa emergenza medica rimane non trattata, il coma, lo stato epilettico e la morte possono svilupparsi rapidamente. Come per qualsiasi emergenza ipertensiva, è essenziale una rapida conferma della diagnosi di HE, la valutazione delle controindicazioni antipertensive e l’inizio della terapia con farmaci per via endovenosa.

Le attuali linee guida basate sull’opinione di esperti raccomandano uno stretto monitoraggio della BP, l’uso di infusioni endovenose per una riduzione titolata della BP e il trasferimento in un ambiente di cura critica per questi pazienti. L’obiettivo della BP in questa situazione è una riduzione iniziale di non più del 25% in 8 ore (10% nella prima ora, poi fino al 15% in più nelle 7 ore successive), seguita da una diminuzione più graduale della BP in giorni o settimane. Una diminuzione iniziale più rapida della pressione può essere associata a condizioni ischemiche, come l’ictus, derivanti da meccanismi autoregolatori alterati.

I sintomi dell’encefalopatia ipertensiva comprendono una grave ipertensione e cambiamenti neurologici causati da edema cerebrale. I primi sintomi, come il mal di testa e la nausea, progrediscono verso la confusione/irritabilità e infine il coma e/o le convulsioni se non vengono trattati. I cambiamenti visivi acuti possono verificarsi in assenza di risultati oculari, e con associati T2-pesato risonanza magnetica (MRI) risultati di parietooccipitale leucoencefalopatia (sindrome encefalopatia reversibile posteriore). Anche se la pressione sarà generalmente classificata come ipertensione di stadio 2, la pressione in rapido aumento può provocare sintomi a una pressione assoluta inferiore a quella che ci si aspetterebbe con una pressione cronicamente elevata; quindi, qualsiasi paziente con ipertensione e stato mentale alterato dovrebbe essere valutato per una possibile HE.

I pazienti con HE possono o non possono avere evidenza di altre lesioni degli organi finali, come la malattia renale (ematuria e/o proteinuria, occasionalmente insufficienza renale acuta), la malattia oftalmica (emorragie/esudati retinici e/o papilledema), o la malattia cardiaca (insufficienza cardiaca). I risultati in uno qualsiasi di questi altri sistemi d’organo rappresenterebbero un’emergenza ipertensiva anche in assenza di risultati neurologici, e la gestione dovrebbe essere altrettanto aggressiva per queste condizioni.

Quale altra malattia/condizione condivide alcuni di questi sintomi?

Tutti i pazienti con un’urgenza o emergenza ipertensiva dovrebbero essere attentamente valutati per accertare l’estensione della malattia, se presente. L’ipertensione urgente deve essere trattata prontamente, ma la necessità di una gestione dell’assistenza critica o della somministrazione di farmaci per via endovenosa dipende dalle circostanze e dalle risorse locali.

Altre condizioni che devono essere escluse includono:

Le lesioni di massa intracraniche: Queste lesioni, come un tumore, un incidente cerebrovascolare o un trauma occulto, possono presentarsi con stato mentale alterato e ipertensione (come risposta all’aumento della pressione intracranica). La differenziazione di questa condizione è essenziale perché l’abbassamento farmacologico della pressione in questa situazione comprometterebbe la perfusione cerebrale.

Emergenza oftalmica ipertensiva: Questo può comportare cambiamenti visivi nel contesto di una grave ipertensione, ma senza alcuna anomalia intracerebrale. La gestione di questa condizione è simile a quella dell’HE.

Stimolazione simpatica: Tale stimolazione può essere dovuta sia a cause endogene (per esempio, dolore, paura/disordine panico), sia ad agenti esogeni (per esempio, ingestione di agenti simpaticomimetici), entrambi i quali possono causare ipertensione e anomalie dello stato mentale. La gestione dovrebbe concentrarsi sul problema primario in queste circostanze, ma spesso include anche il controllo della BP.

Cosa ha causato lo sviluppo di questa malattia in questo momento?

Nei pazienti adulti, la causa più comune di emergenze ipertensive è l’ipertensione primaria (essenziale) mal controllata. Anche se questa diagnosi sta aumentando di frequenza nei bambini a causa dell’attuale epidemia di obesità pediatrica, l’ipertensione nei bambini è molto più probabile che sia una scoperta secondaria in un altro processo patologico. L’HE può quindi essere causata da quanto segue:

Malattia renale cronica o malattia renovascolare
Malattia renale acuta come la glomerulonefrite
Tossidromi come l’intossicazione da anfetamine o la sindrome da serotonina
Livello eccessivo di catecolamine come nel feocromocitoma, ipertiroidismo
Effetti dei farmaci come i corticosteroidi o gli agenti immunosoppressivi
Preeclampsia/eclampsia

La circolazione cerebrovascolare è capace di autoregolazione, cioè di mantenere un flusso di sangue costante in una gamma di pressioni di perfusione regolando i diametri dei vasi cerebrali all’aumentare della pressione. Tuttavia, oltre un livello di costrizione massima dei vasi, si raggiunge il limite dell’autoregolazione e ulteriori aumenti di pressione vengono trasmessi direttamente ai vasi cerebrali a valle. Questo si traduce in danno endoteliale ed edema cerebrale, che causa i risultati neurologici. Con BP cronicamente elevata, questo meccanismo autoregolatorio è spostato in modo che l’autoregolazione è mantenuta a BP più elevate (a scapito dell’autoregolazione a BP più basse.

Il tempo di presentazione può essere il risultato di un esordio acuto di ipertensione in un paziente precedentemente normoteso o dal fallimento finale di un meccanismo autoregolatorio spostato in pazienti con ipertensione di lunga data. In entrambi i casi, la patogenesi primaria è la BP che ha superato i meccanismi autoregolatori cerebrali.

Quali studi di laboratorio si dovrebbero richiedere per aiutare a confermare la diagnosi? Come si devono interpretare i risultati?

Non sono necessari studi di laboratorio per fare la diagnosi di HE; la diagnosi viene fatta sulla base dei segni vitali (ipertensione) e dell’esame clinico/neurologico. Tuttavia, i pazienti con HE sono a rischio di altri danni agli organi finali, tra cui cuore, reni e occhi. Pertanto, la maggior parte degli esperti raccomanda la valutazione di queste condizioni con test appropriati. Ulteriori test sono diretti a determinare la causa dell’ipertensione. Una valutazione completa può includere quanto segue:

Urinalysis for evidence of renal dysfunction
Urine human chorionic gonadotropic/pregnancy test to rule out preeclampsia/eclampsia
Urine/serum toxicologic screen for ingestions
Misurazione della catecolamina per valutare il feocromocitoma
Determinazione del glucosio per valutare il diabete
Pannello elettrolitico e test di funzionalità renale

Sarebbe utile eseguire studi di imaging? Se sì, quali?

La tomografia computerizzata (TC) è essenziale per escludere ictus, tumore, emorragia intracerebrale o trauma come diagnosi alternative. Nel caso di HE, la CT può mostrare un edema cerebrale o può essere normale. La radiografia del torace e l’elettrocardiografia dovrebbero essere eseguite anche per valutare l’ipertrofia ventricolare sinistra (prova di ipertensione di lunga data) o l’insufficienza cardiaca congestizia (acutamente collegata all’emergenza ipertensiva). L’ecografia renale e l’ecocardiografia possono anche essere utili come test aggiuntivi per valutare le condizioni patologiche renali o cardiache.

La risonanza magnetica (MRI) può dimostrare la leucoencefalopatia parietooccipitale (PRES). Tuttavia, si dovrebbe prestare attenzione a garantire che la gestione appropriata non sia mai sospesa in attesa dei risultati della risonanza magnetica, in quanto i test di risonanza magnetica possono essere relativamente lunghi e i ritardi nella terapia possono essere catastrofici. Inoltre, la risonanza magnetica nei pazienti pediatrici spesso richiede sedazione o anestesia, e i rischi di intraprendere la sedazione nel paziente con stato mentale alterato e labilità emodinamica (come si vede con l’HE) sono significativi.

Se si è in grado di confermare che il paziente ha encefalopatia ipertensiva, quale trattamento dovrebbe essere iniziato?

Gli obiettivi della terapia per il paziente con HE (dopo aver stabilito vie aeree, respirazione e circolazione adeguate) sono tre:

Prima di iniziare la terapia medica, le cause secondarie di ipertensione devono essere rapidamente escluse come discusso sopra. Per esempio, la somministrazione di un analgesico per il paziente che soffre o di un antidoto specifico per un paziente che ha ingerito una tossina può risolvere l’aumento della pressione senza bisogno di ulteriori interventi.

Entro 8 ore dalla diagnosi, l’obiettivo terapeutico è la riduzione della pressione al massimo del 20%-25% della pressione di base. La maggior parte degli esperti raccomanda una rapida riduzione del 10% entro la prima ora, seguita da una diminuzione più lenta fino al 15% nelle 7 ore successive. A causa dello spostamento delle curve di autoregolazione, il cervello irreversibile e altre lesioni ischemiche dell’organo finale possono verificarsi con una riduzione eccessivamente rapida della pressione; questo obiettivo ridurrà il rischio emergente di lesioni ipertensive dell’organo finale in corso, preservando la perfusione dell’organo nella zona di autoregolazione.

Questo controllo acuto della pressione si ottiene più accuratamente con l’uso di agenti endovenosi continui, preferibilmente agenti facilmente titolabili come il calcioantagonista nicardipina (dose abituale 0,5-5 µg/kg/min) o il labetalolo, alfa e beta-antagonista misto (dose abituale 0,2-1 mg/kg/h; alcuni autori raccomandano una dose in bolo di 0,2-1 mg/kg all’inizio dell’infusione). Alcuni esperti preferiscono il nitroprussiato (dose usuale 0,3-5 µg/kg/min), anche se questo agente è diventato meno popolare a causa delle preoccupazioni di tossicità da cianuro con un uso prolungato o eccessivo.

Nelle ore e nei giorni successivi, il paziente dovrebbe essere gestito in un ambiente di cura critica da un team multidisciplinare composto da un intensivista e da un esperto di ipertensione (generalmente un nefrologo o un cardiologo pediatrico, a seconda del contesto). Questa gestione consisterà in una valutazione estesa della causa dell’ipertensione, nella valutazione di altre lesioni d’organo secondarie, nella continua e graduale riduzione della pressione a livelli normali e nella transizione degli agenti antipertensivi a un regime enterale stabile per la gestione cronica.

Quali sono gli effetti avversi associati a ciascuna opzione di trattamento?

L’effetto avverso primario che preoccupa il medico è il rischio di danni ischemici irreversibili agli organi finali derivanti da una riduzione troppo aggressiva della pressione. Questo è meglio evitato con un’attenta titolazione di un’infusione continua di farmaci come discusso sopra.

Effetti avversi specifici dei farmaci

I beta-bloccanti (compresi labetalolo, esmololo e altri) possono diminuire la portata cardiaca nei bambini. Questo è particolarmente vero nei piccoli neonati, nei quali la gittata cardiaca dipende da un’adeguata frequenza cardiaca con un volume ventricolare relativamente fisso. I beta-bloccanti possono anche precipitare broncospasmo in pazienti a rischio (asmatici) a causa degli effetti farmacologici diretti del beta-antagonismo sulla muscolatura liscia bronchiale.

Vasodilatatori (calcio-antagonisti, idralazina, nitroprussiato) generalmente causano una tachicardia riflessa nei bambini con meccanismi barorecettori intatti. La somministrazione prolungata o ad alte dosi di nitroprussiato può precipitare la tossicità del cianuro. Questo ha limitato l’uso clinico del nitroprussiato in alcuni centri; tuttavia, il nitroprussiato rimane un potente, ad azione rapida e facilmente titolabile agente di seconda linea per la gestione dei pazienti con HE.

Quali sono i possibili esiti dell’encefalopatia ipertensiva?

I pazienti che presentano disfunzione neurologica e ipertensione generalmente rientrano in una delle tre categorie. Il primo gruppo comprende quei pazienti con ipertensione risultante da un’anomalia intracranica sottostante (ad esempio, un tumore, una pressione intracranica elevata) per i quali la prognosi dipende dalla prognosi della condizione sottostante.

Il secondo gruppo comprende quei pazienti per i quali una causa non correlata (ad esempio, l’ingestione di cocaina) ha causato sia l’ipertensione che l’alterazione dello stato mentale. L’eliminazione o l’inversione della causa sottostante nel tempo permetterà una valutazione neurologica più accurata di questi pazienti.

Il terzo gruppo di pazienti, quelli con encefalopatia ipertensiva, hanno uno stato mentale alterato causato direttamente dall’aumento della pressione. In molti di questi casi, la disfunzione neurologica e i risultati della risonanza magnetica sono spesso reversibili con il controllo della pressione; come notato sopra, i fornitori devono usare cautela per evitare una rapida riduzione della pressione per ridurre le sequele neurologiche permanenti.

In generale, la diagnosi di ipertensione prevede una maggiore morbilità e mortalità a lungo termine per i pazienti; tuttavia per ogni singolo paziente, la prognosi dipenderà dalle opzioni di trattamento e dalla prognosi del processo patologico sottostante. Questo è particolarmente vero nei pazienti pediatrici, per i quali l’ipertensione secondaria è molto più comune dell’ipertensione primaria/essenziale.

Che cosa causa l’encefalopatia ipertensiva e quanto è frequente?

Come discusso sopra, l’HE è causata da ipertensione grave incontrollata con meccanismi di autoregolazione cerebrale sopraffatti. Anche se l’ipertensione e l’encefalopatia sono entrambi più comuni negli adulti che nei bambini, il rischio di disfunzione neurologica permanente da un’encefalopatia incontrollata o da un trattamento troppo aggressivo dell’ipertensione è probabilmente simile nei bambini e negli adulti.

I fattori predisponenti allo sviluppo dell’encefalopatia comprendono gli stessi fattori che producono l’ipertensione (vedi sopra).

Come questi patogeni/generi/esposizioni causano la malattia?

L’autoregolazione cerebrale permette un flusso di sangue costante al cervello durante una gamma di BP. I limiti superiore e inferiore dell’autoregolazione possono cambiare negli stati di malattia (come l’ipertensione cronica); inoltre, è probabile che ci sia una notevole variazione individuale in questi limiti. Tuttavia, per tutti i pazienti, il rischio di HE aumenta con il superamento del limite superiore dell’autoregolazione; ulteriori aumenti della pressione vengono trasmessi direttamente alla vascolarizzazione cerebrale, con conseguente disfunzione endoteliale, perdita capillare, edema cerebrale e successivi sintomi neurologici.

Quali complicazioni ci si potrebbe aspettare dalla malattia o dal trattamento della malattia?

Le complicazioni primarie includono sequele neurologiche permanenti derivanti dalla rapida riduzione della pressione o dalla gravità dell’ipertensione. Le complicazioni secondarie causate dagli effetti collaterali dei farmaci sono discusse sopra.

Anche in assenza di emorragia intracerebrale, una complicazione nota dell’ipertensione grave, l’HE non trattata può progredire rapidamente (entro ore) verso l’incoscienza, lo stato epilettico e la morte. Per questa ragione, l’HE deve essere trattato come una vera emergenza medica, e la consultazione di uno specialista appropriato è essenziale.

Sono disponibili ulteriori studi di laboratorio; anche alcuni che non sono ampiamente disponibili?

Tutti i test di laboratorio e radiologici dovrebbero essere diretti alla valutazione della gravità e della causa dell’HE. Non ci sono test di conferma che siano specifici per l’HE, anche se i risultati della risonanza magnetica cerebrale pesata in T2 della leucoencefalopatia parietooccipitale reversibile (vedi sopra) sono comuni.

Come si può prevenire l’encefalopatia ipertensiva?

Nei pazienti con ipertensione nota, la HE può essere evitata al meglio con un adeguato controllo della pressione e, per quelli con ipertensione secondaria, con il trattamento del processo patologico sottostante.

Molti casi di HE si presentano in concomitanza con una nuova diagnosi di ipertensione grave nel reparto di emergenza. Per questa popolazione, la prevenzione più efficace può essere il mantenimento di uno screening appropriato della popolazione per l’ipertensione. Uno screening mirato per l’ipertensione nei bambini a rischio (per esempio, quelli con una storia di cateterismo dell’arteria ombelicale) può anche fornire la diagnosi precoce e la prevenzione dell’ipertensione grave e incontrollata.

Qual è l’evidenza?

Vaughan, CJ, Delanty, N. “Emergenze ipertensive”. Lancet. vol. 356. 2000. pp. 411-7. (Una panoramica delle emergenze ipertensive.)

Raj, S, Overby, P, Erdfarb, A, Ushay, HM. “Sindrome da encefalopatia reversibile posteriore: incidenza e fattori associati in una popolazione pediatrica di cura critica”. Pediatr Neurol. vol. 49. 2013. pp. 335-9. (Una revisione della sindrome clinico-radiologica della PRES, che è associata e talvolta sinonimo di encefalopatia ipertensiva.)

Pergonlini, MS. “La gestione delle crisi ipertensive: una revisione clinica”. Clin Ter. vol. 160. 2009. pp. 151-7. (Una revisione della gestione dell’ipertensione emergente e urgente per i pazienti adulti.)

Controversie in corso su eziologia, diagnosi, trattamento

La gestione medica ottimale dell’encefalopatia ipertensiva è sconosciuta, soprattutto per i pazienti pediatrici. Anche se molti esperti incoraggiano l’uso di infusioni continue di farmaci titolabili per questi pazienti, altri esperti sostengono i farmaci endovenosi in bolo (ad esempio, idralazina o labetalolo in bolo). Ulteriori studi sarebbero utili per costruire il consenso tra i medici e determinare un algoritmo di trattamento affidabile per i bambini con encefalopatia ipertensiva e altre emergenze ipertensive.