Abstract
Sfondo. Esistono diverse tecniche per affrontare il dolore e la disabilità causati dall’impingement isolato delle radici nervose. L’incapacità di decomprimere adeguatamente il forame lombare può portare alla sindrome da fallimento della chirurgia della schiena. Tuttavia, il trattamento aggressivo spesso causa instabilità spinale o può richiedere la fusione per risultati soddisfacenti. Descriviamo una nuova tecnica per la decompressione della radice del nervo lombare e dimostriamo la sua efficacia nel sollievo dei sintomi radicolari. Metodi. La facetectomia parziale è stata eseguita con la rimozione della porzione mediale della faccetta superiore in pazienti con stenosi foraminale lombare. 47 pazienti sono stati sottoposti alla procedura dal 2001 al 2010. Quelli che hanno dimostrato una claudicatio neurogena senza instabilità spinale o stenosi del canale centrale e che hanno fallito la gestione conservativa sono stati eleggibili per la procedura. Il livello funzionale è stato registrato per ogni paziente. Questi pazienti sono stati seguiti per una media di 3,9 anni per valutare i risultati. Risultati. 27 dei 47 pazienti (57%) non hanno riferito alcun dolore alla schiena e nessuna limitazione funzionale. Otto dei 47 pazienti (17%) hanno riferito un dolore moderato, ma senza limitazioni. Sei dei 47 pazienti (13%) hanno continuato a manifestare sintomi degenerativi. Cinque dei 47 pazienti (11%) hanno richiesto un ulteriore intervento chirurgico. Conclusioni. La facetectomia parziale è un mezzo efficace per decomprimere il forame della radice nervosa lombare senza causare instabilità spinale.
1. Introduzione
La stenosi laterale della radice spinale è una condizione comune che si verifica nell’8-11% dei casi chirurgici di malattia degenerativa lombare. Con la spondilosi lombare, l’ipertrofia delle faccette superiori, la deformazione del legamento flavum, il rigonfiamento del disco, la protrusione dell’annulus fibrosus e la formazione di osteofiti possono portare all’impingement della radice nervosa in uscita. Una diminuzione dell’altezza del disco intervertebrale può anche causare il restringimento del forame neurale ed è spesso l’eziologia dei sintomi radicolari lombari.
Impingement è stato anche implicato come causa della sindrome da fallimento della chirurgia della schiena dovuta al trattamento non riconosciuto o forse inadeguato della stenosi foraminale. Pertanto, è una patologia importante da riconoscere sia clinicamente che radiograficamente nel trattamento di un paziente con dolore radicolare.
Il trattamento chirurgico preferito per alleviare la compressione sulla radice nervosa in uscita non è stato stabilito. Sono state descritte diverse tecniche per “decomprimere” il forame, tra cui la foraminotomia, la facetectomia, la pediculectomia parziale, la fusione, la strumentazione di distrazione e la fusione interbody posteriore lombare. Noi riportiamo l’uso della facetectomia parziale per la stenosi foraminale lombare.
Le indicazioni per questa procedura includono pazienti senza instabilità o stenosi canalare centrale. L’uso di questa procedura è precluso nei pazienti con stenosi centrale o laterale associata. Si usa solo in casi di stenosi foraminale isolata in pazienti con radicolopatia lombare che non rispondono al trattamento non operativo. Inoltre, le articolazioni delle faccette che hanno una traslazione laterale che indica una sottile instabilità sottostante o le faccette che sono orientate orizzontalmente sono più adatte a questa tecnica. In queste circostanze, questa procedura può fornire una decompressione adeguata per affrontare il dolore significativo alla gamba e le parestesie che hanno fallito la gestione conservativa.
2. Tecnica chirurgica
Lo spazio foraminale è delimitato dal corpo vertebrale, dalle faccette articolari e dal legamento flavum (Figura 1). L’approccio paramediano (Wiltse) è più adatto sia per le stenosi unilaterali che bilaterali. In caso di malattia bilaterale, si praticano due incisioni paramediane. L’uso di questo approccio permette di vedere le articolazioni delle faccette con un angolo di 45 gradi, il che facilita questa tecnica. L’approccio Wiltse richiede al chirurgo di sezionare tra i ventri muscolari per visualizzare le articolazioni delle faccette e avere accesso diretto alla linea articolare. Bisogna fare attenzione a causare un danno minimo allo strato muscolare. La capsula viene poi incisa sopra la parte superiore della faccetta ascendente (superiore). Il peduncolo viene palpato con uno strumento dentale per riconoscere e definire il limite della resezione della faccetta senza lesione del peduncolo (Figure 2 e 3). Si usa un osteotomo a stiletto per osteotomizzare la parte superiore della faccetta (Figure 4 e 5). È importante che lo stiletto sia leggermente inclinato medialmente in modo che la resezione sia limitata alla capsula articolare e la radice del nervo sia protetta. Quando l’osso è tagliato, si può inserire una curette curva per tirare e rimuovere i frammenti ossei. L’emostasi può essere ottenuta con una cauterizzazione bipolare. Successivamente, uno strumento a punta sferica può essere usato per palpare il forame per valutare le restanti cause di stenosi. L’allargamento del forame può essere realizzato utilizzando un rongeur Kerrison per tagliare i bordi sporgenti della faccetta inferiore e rimuovere il legamento ridondante allegato. Le immagini della TAC pre- e post-operatoria possono essere viste nelle figure 6 e 7.
Rappresentazione dell’anatomia spinale lombare. I confini dello spazio foraminale possono essere identificati.
Resezione parziale pianificata della faccetta ascendente.
Strumento dentale inserito per palpare il peduncolo prima dell’osteotomia.
Osteotomo per eseguire la facetectomia parziale lombare.
Neuroforame dopo resezione dell’osso.
Immagine TAC assiale che dimostra la stenosi foraminale e la resezione ossea prevista.
Immagine TAC assiale postoperatoria a livello dell’articolazione delle faccette che dimostra la rimozione parziale delle faccette in salita.
3. Materiali e metodi
47 pazienti sottoposti a facetectomia parziale della colonna lombare per stenosi foraminale tra il 2001 e il 2010 sono stati rivisti retrospettivamente. Prima dell’intervento, tutti i pazienti sono stati valutati clinicamente e sono stati identificati quelli con sintomi radicolari. La radicolopatia è stata definita come un dolore in seguito alla distribuzione di una radice nervosa che era esacerbata dalla posizione eretta e dal camminare (claudicazione neurogena).
I pazienti hanno riferito una limitazione dell’attività e l’incapacità di partecipare a sport ricreativi. 28 dei 47 pazienti non sono stati in grado di lavorare e sono stati in disabilità per un periodo compreso tra 2 e 28 mesi. All’esame fisico, mostravano debolezza muscolare senza atrofia e riflessi ridotti. L’elettromiogramma (EMG) è stato anche ottenuto prima dell’intervento chirurgico per confermare i segni di radicolopatia.
Misure conservative ed esercizi di riabilitazione non invasivi sono stati utilizzati in tutti i pazienti per una media di 12 settimane prima di considerare l’intervento chirurgico. Il livello di stenosi è stato identificato come L4-L5 nella maggior parte dei casi, con L3-L4 in 3 casi e L5-S1 in 2 casi.
I criteri di esclusione per questo studio consistevano in un precedente intervento chirurgico, instabilità della colonna lombare documentata su film di flessione/estensione e stenosi del canale centrale.
4. Risultati
La coorte era composta da 32 donne e 15 uomini con un follow-up medio di 3,9 anni (da 2,5 a 12 anni). L’età media al momento dell’intervento era di 59 anni (da 47 a 79 anni). Le informazioni di follow-up sono state ottenute in 46 dei 47 pazienti; un paziente non è tornato per ulteriori valutazioni dopo l’intervento. 27 pazienti non hanno riferito alcun dolore alla schiena e hanno ripreso il loro normale livello di attività, compresi gli sport ricreativi e il lavoro a tempo pieno. Otto pazienti hanno avuto occasionalmente un dolore moderato alla schiena; tuttavia, il loro dolore non ha richiesto l’uso di analgesici e sono stati anche in grado di tornare al lavoro a tempo pieno. Sei pazienti hanno sperimentato un’ulteriore degenerazione dopo una media di 5,6 anni, ma non hanno cercato ulteriori trattamenti. Cinque pazienti sono stati sottoposti a un secondo intervento per un’ulteriore decompressione e fusione.
5. Discussione
La stenosi spinale è un termine ampio che comprende tutte le entità che diminuiscono lo spazio disponibile per il midollo spinale nel canale vertebrale. Secondo Postacchini, si possono distinguere tre forme di stenosi lombare degenerativa. La stenosi centrale si riferisce alla stenosi della parte centrale del canale che spesso coinvolge anche gli angoli laterali. Tuttavia, la stenosi laterale coinvolge il corso della radice del nervo dal sacco tecale all’ingresso del forame intervertebrale. La stenosi foraminale è la categoria finale ed è causata dal restringimento del neuroforame. Le opzioni per il trattamento e l’intervento chirurgico dipendono dalla localizzazione della patologia e devono essere considerate per un risultato soddisfacente.
Jenis e An hanno spiegato la patoanatomia della stenosi foraminale. La spondilosi lombare porta alla perdita di altezza del disco intervertebrale e alla stenosi foraminale attraverso la migrazione anteriore e superiore della faccetta superiore. La dimensione anteroposteriore del neuroforame diminuisce con la diminuzione dell’altezza del disco intervertebrale. Inoltre, l’ipertrofia del ligamentum flavum e la formazione di osteofiti aggravano la compressione. La dimensione craniocaudale può essere compromessa da osteofiti dell’endplate vertebrale, dal rigonfiamento dell’annulus fibrosus o da un’ernia del disco. La combinazione dei suddetti cambiamenti degenerativi causa un restringimento circonferenziale dello spazio disponibile per la radice nervosa in uscita, che potenzialmente porta al mal di schiena e ai sintomi radicolari. Abbiamo dimostrato risultati promettenti utilizzando la facetectomia parziale per affrontare la stenosi foraminale.
Un vantaggio della nostra tecnica descritta è che conserva la stabilità della colonna vertebrale. Gran parte della stabilità nella colonna lombare è fornita dall’anulus fibroso anteriore e dal legamento longitudinale anteriore. Haher et al. hanno dimostrato che queste strutture sono fondamentali per mantenere la rigidità, soprattutto in estensione. Tuttavia, le articolazioni delle faccette sembrano essere critiche nel mantenere la stabilità rotazionale. In contrasto con la facetectomia completa, quando viene eseguita la facetectomia parziale mediale, la stabilità del segmento non è compromessa. Finché l’instabilità preesistente è esclusa, la facetectomia parziale può essere eseguita in modo sicuro senza la necessità di fusione o strumentazione.
La fusione è solitamente indicata per l’instabilità o la deformità preoperatoria, l’instabilità causata intraoperatoriamente, o il dolore lombo-sacrale associato causato dalla malattia degenerativa del disco. La fusione può essere ottenuta con diverse tecniche tra cui la fusione interbody, la fusione posterolaterale strumentata transpedicolare e la fusione posterolaterale in situ. La strumentazione può essere utilizzata per applicare una forza di distrazione per aumentare le dimensioni del neuroforame. Tuttavia, si deve fare attenzione a prevenire l’alterazione della lordosi lombare naturale.
Tecniche simili sono state descritte in letteratura con buoni risultati. Ahn et al. hanno riportato una tecnica endoscopica percutanea posterolaterale in cui un endoscopio è stato inserito nel neuroforame e un alesatore osseo è stato utilizzato per tagliare la faccetta superiore sporgente. È stato anche utilizzato un laser per rimuovere il materiale legamentoso residuo. Tuttavia, ci sono potenziali rischi associati a questa tecnica. In primo luogo, è improbabile che il laser rimuova tutti i frammenti ossei, portando a una decompressione incompleta. Inoltre, il laser può distruggere una parte dell’annulus fibrosus lasciando un portale aperto dove il materiale del disco intervertebrale può essere estruso. Infine, il calore generato dal laser può essere la causa di una lesione iatrogena dei nervi. Un’altra tecnica è stata descritta da Hejazi et al. Essi riportano un approccio combinato transarticolare laterale e mediale con assistenza microscopica per la facetectomia parziale. Tuttavia, la nostra descrizione mostra che una decompressione simile può essere ottenuta utilizzando un approccio tradizionale e la strumentazione.
Anche se riportano una tecnica diversa, Tender et al. condividono un obiettivo simile di fornire un’adeguata decompressione foraminale senza destabilizzare la colonna. Nel loro approccio, viene eseguita una resezione unilaterale della pars interarticularis. Il loro studio biomeccanico non ha mostrato alcuna differenza significativa nella stabilità rotazionale dopo la resezione unilaterale della pars. Tuttavia, il loro studio era limitato in quanto esisteva la possibilità di fratture controlaterali e hanno valutato solo la stabilità spinale in un contesto acuto. Con un maggiore stress sulla pars controlaterale, la frattura può potenzialmente portare a instabilità, spondilolistesi e altri cambiamenti degenerativi.
La facetectomia parziale è una tecnica chirurgica sicura ed efficace per la stenosi foraminale lombare utilizzando l’approccio standard e senza causare instabilità spinale secondaria. Il follow-up a lungo termine mostra un miglioramento clinico sostenuto dei sintomi.
Conflitto di interessi
Gli autori dichiarano che non c’è conflitto di interessi riguardo alla pubblicazione di questo articolo.