Fallimento nella convalida esterna della regola della sincope di San Francisco
Strategia di ricerca: Usando i termini di ricerca combinati di “sincope E Dipartimento di Emergenza” si conduce una ricerca su PUBMED che produce 319 risultati. Scorrendo la lista, l’articolo di Adrienne Birnbaum, MD – Failure to Validate the San Francisco Syncope Rule in an Independent Emergency Department Population cattura la tua attenzione. Cliccando su “articoli correlati” si ottengono altri 110 risultati. Al fine di restringere la ricerca, una seconda ricerca viene condotta utilizzando “San Francisco Syncope Rule” che produce 14 risultati, di cui quattro articoli molto rilevanti sono trovati tra cui quello sopra.
La signora Jones è una donna afroamericana di 65 anni con una storia di HTN e DM di tipo II che si presenta al pronto soccorso dopo un evento sincopale che si è verificato 30 minuti prima dell’arrivo. L’evento è stato testimoniato dal marito della paziente che afferma che lei è crollata subito dopo essersi alzata dalla sua poltrona per andare in bagno. Egli nota che è caduta contro il muro ed è atterrata sulle natiche. Non ha battuto la testa e non ha avuto alcuna attività convulsiva. La paziente ha ripreso conoscenza in pochi secondi tornando a uno stato mentale normale. La paziente non ricorda l’evento e nega qualsiasi sintomo precipitante, in particolare nessun dolore al petto, mancanza di respiro, palpitazioni, mal di testa, vertigini o cambiamenti di visione. Nega qualsiasi malattia recente e il suo ROS è negativo. Nega qualsiasi esisto di CAD, CHF o CVA/TIA. Prende Toprol XL e glyburide.
All’esame il paziente è sveglio, vigile e orientato x 3. È febbrile con una pressione di 145/89, HR 68, RR 14 e una SaO2 di 98% su aria ambiente. Il suo d-stick è 122. Il resto del suo esame fisico è normale. Il suo ECG e gli esami sono irrilevanti, compreso un Hct del 38%, un D-dimero negativo e la troponina iniziale.
Utilizzando la San Francisco Syncope Rule (SFSR) decidete che il paziente è a basso rischio di esito grave nei prossimi 7 giorni e decidete di dimettere il paziente con un follow-up del medico di base entro la prossima settimana. Circa un’ora dopo il tuo collega di medicina scende al pronto soccorso per chiedere informazioni sul paziente, che risulta essere il suo vicino. Quando gli viene detto che è stata dimessa dal pronto soccorso, ti chiede del SFSR affermando: “Ci sono studi che confermano che questa regola è sicura ed efficace da usare nella nostra popolazione? Sapendo che qualsiasi domanda sollevata dai tuoi colleghi medici è solo per migliorare la cura del paziente, ti rivolgi alla letteratura medica.
Domanda PICO
Popolazione: Pazienti con sincope in ED
Intervento: Uso di strumenti di stratificazione del rischio per identificare i pazienti ad alto rischio di sincope
Confronto: Intuizione clinica non assistita (gestalt del medico)
Outcomes: Esito avverso grave entro 7 giorni (morte, MI, PE, aritmia, CVA, emorragia significativa, o qualsiasi condizione che causa una visita di ritorno in ED con ricovero per un evento correlato.
Anni
Primi anni: Prospective Validation of the San Francisco Syncope Rule to Predict Patients With Serious Outcomes, Ann Emerg Med 2006; 47: 448-454 (http://pmid.us/16631985)
Secondi anni: Failure to Validate the San Francisco Syncope Rule in an Independent Emergency Department Population, Ann Emerg Med 2008; In Press. (http://pmid.us/18282636)
Terzo anno: Validazione esterna della San Francisco Syncope Rule, Ann Emerg Med 2007; 49: 420-427. (http://pmid.us/18023761)
Quarti anni: Validazione esterna della San Francisco Syncope Rule nel contesto australiano, CJEM 2007; 9(3): 157-161. (http://pmid.us/17488574)
Articoli
Articolo 1: Convalida prospettica della San Francisco Syncope Rule per prevedere i pazienti con esiti gravi, Annals of Emergency Medicine 2006; 47: 448-454
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Articolo 2: Failure to Validate the San Francisco Syncope Rule in an Independent Emergency Department Population, Annals of EM 2008
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Articolo 3: External Validation of the San Francisco Syncope Rule Annals of Emergency Medicine 2007; 49:420-427
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Articolo 4: External validation of the San Francisco Syncope Rule in the Australian context, CJEM 2007; 9: 157-161
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Bottom Line
A San Francisco, la SFSR è stata validata per identificare un sottogruppo a basso rischio di pazienti ED con sincope o quasi sincope per aritmia o MI (LR- = 0.03, 95% CI 0-0,2) riducendo la probabilità post-test dal 6,8% allo 0,2% (95% CI 0-1,4%). Sfortunatamente, la SFSR non è stata convalidata a New York City o in Australia e non dovrebbe essere utilizzata al di fuori di San Francisco. Le potenziali ragioni per cui la regola non è riuscita a convalidare in un set rispetto a un altro (http://pmid.us/14747813) includono l’instabilità del modello, la prevalenza variabile della malattia o le differenze nell’applicazione della regola.