Un’appropriata valutazione del dolore – insieme all’uso corretto degli analgesici oppioidi e alla gestione dei comuni effetti collaterali degli oppioidi – sono componenti vitali in un piano globale di trattamento e monitoraggio.
Il dolore è classificato dall’Associazione Internazionale per lo Studio del Dolore come “un’esperienza sensoriale ed emotiva spiacevole associata a un danno tissutale reale o potenziale, o descritta in termini di tale danno. “1 Di conseguenza, il dolore è un fenomeno soggettivo complesso che lo rende difficile da valutare qualitativamente e quantitativamente negli individui. Ciononostante, il dolore viene solitamente descritto come acuto o cronico, e può derivare da cause non maligne o maligne.
Il dolore acuto è un “risveglio” della natura, che ci segnala che c’è qualcosa che non va. È tipicamente classificato come lieve, moderato o grave. Il dolore acuto è anche associato a cambiamenti fisiologici coerenti con l’attivazione del sistema nervoso simpatico (per esempio, sudorazione, tachicardia, cambiamenti papillari) simili a quelli visti con l’ansia acuta. Con il dolore acuto, possiamo aspettarci che il dolore migliori quando la causa della lesione acuta viene rimossa e il processo di guarigione procede senza sosta. Un esempio classico è il dolore incisionale che è tipicamente peggiore durante il primo periodo post-operatorio, ma migliora costantemente giorno dopo giorno fino alla completa cessazione.
Il dolore cronico, tuttavia, non può essere razionalizzato come parte del processo di guarigione. È stato descritto come uno stato di malattia in sé ed è associato a una componente biopsicosociale significativa (per esempio, depressione, disturbi del sonno, compromissione funzionale). Prima che un disturbo del dolore possa essere trattato in modo appropriato, il medico deve avere una comprensione delle sue cause e della sua storia naturale. Allo stesso modo, devono essere fatte adeguate valutazioni soggettive e oggettive del dolore che impieghino strumenti di valutazione appropriati prima di formulare un piano di trattamento.
Il seguente caso di studio illustra l’uso di un formato di apprendimento basato sul problema (PBL)2 come viene applicato a un individuo che soffre di dolore cronico da cancro. Gli obiettivi generali includono: descrivere le differenze tra il dolore acuto non maligno e il dolore cronico maligno, riconoscere l’importanza di impiegare lo strumento o gli strumenti appropriati nella misurazione del dolore e sviluppare strategie selezionate di gestione del dolore e di controllo dei sintomi. Questo approccio permetterà al lettore di applicare i principi qui delineati a qualsiasi situazione clinica nel tentativo di risolvere i problemi del paziente e sviluppare un piano di gestione. Ci sono cinque componenti di base per il PBL: identificare i problemi, formulare ipotesi per i problemi, articolare gli obiettivi del paziente, creare soluzioni per la risoluzione dei problemi e preparare il piano di gestione.
Riscontro principale e malattia attuale
Johnny Hert è un uomo di 63 anni che si è presentato a un centro di medicina familiare affiliato a un grande centro medico accademico di cura terziaria. Le sue principali lamentele erano: “Ho dolore alla pancia e il mio stomaco sembra che stia diventando grande. Mi sento sempre così stanco, e ho problemi a urinare e mi fa male ogni volta che finisco”. Era nel suo solito stato di salute fino a circa un mese fa, quando ha sviluppato dolore addominale superiore e costipazione. Aveva anche perso circa 18 libbre negli ultimi due o tre mesi. Durante una recente visita al suo medico di famiglia, è stato notato un bordo del fegato tenero all’esame fisico e test di funzionalità epatica elevati. È stato ammesso dalla clinica all’ospedale universitario per un workup diagnostico dei suoi disturbi addominali e dei risultati di laboratorio anormali.
Anamnesi medica
Malattie infantili abituali. Nessun intervento chirurgico passato. Storia familiare: Suo padre è morto all’età di 72 anni per un cancro alla prostata. Sua madre è morta a 64 anni per un CVA. Un fratello minore (55 anni) e una sorella maggiore (67 anni) sono vivi e stanno bene. Uno zio è morto all’età di 80 anni per un cancro al retto. Storia sociale: Operaio in pensione di una fabbrica locale di rubinetti. Ha fumato una pdc e mezzo per 50 anni e negli ultimi due anni ha fumato una pdc. Beve occasionalmente una birra. È vedovo (la moglie è morta di cancro al seno quattro anni fa). Nessun farmaco. Nessuna allergia nota ai farmaci, ma la codeina causa nausea.
Risultati dell’esame fisico
Aspetto, il paziente è un uomo cachettico non rasato
Altezza, 173cm (5 ft 8″)
Peso, 66 kg (145.2 lbs)
Pressione sanguigna, 130/76
Pulsazioni, 84
Ritmo respiratorio, 24
Temperatura, 37.1oC (98.8oF)
Testa, occhi, orecchie, naso, gola (HEENT), ittero sclerale
Collo, adenopatia 3+
Chest, crepitii in tutto
Addome, moderatamente disteso, bordo del fegato 3 cm sotto il margine costale destro, fegato span 10 cm; (+) onda fluida; nessuna massa palpabile;
Risultati di laboratorio, AST 20 IU/L, ALT 15 IU/L, GGT 1837 IU/L, fosfatasi alcalina 952 IU/L, bilirubina totale 1.4 mg/dl, bilirubina diretta 0.8 mg/dl, PT-12 sec, aPTT-19.5 sec.
Altri risultati
Radiografia addominale, proctoscopia, sigmoidoscopia flessibile e clistere di bario non sono diagnostici. La scansione del fegato e della milza mostra un’ipertensione della vena porta. Il liquido peritoneale è positivo per le cellule di adenocarcinoma. La TAC addominale rivela una massa nella coda del pancreas, probabili metastasi e/o nodi intorno alla testa del pancreas con ostruzione dell’albero biliare e trombosi della vena porta, stomaco compresso da ascite.
Diagnosi
Adenocarcinoma inoperabile del pancreas.
Corso clinico
Il paziente fu iniziato con morfina solfato (2mg SQ Q 4 H PRN) per un leggero dolore allo stomaco e all’angolo costovertebrale insieme a temazepam (15mg po Q HS PRN) per dormire. La morfina ha alleviato il suo disagio per circa quattro o sei ore. La funzione respiratoria era inalterata e il paziente rimase pienamente cosciente, senza lamentele per un aumento della sonnolenza. Tuttavia, la dose di morfina è stata aumentata senza problemi a 3mg SQ Q 4 H PRN per quattro giorni per il peggioramento del dolore.
Discussione
Se seguiamo il formato PBL delineato nel caso studio, il primo passo è identificare i problemi pertinenti del paziente e generare una lista di problemi. Il paziente è un pensionato di mezza età che si è presentato in una clinica di cure primarie con lamentele di dolore e gonfiore addominale, costipazione, difficoltà di evacuazione, perdita di peso e spossatezza. Inoltre, è stato notato che ha diversi risultati di test di laboratorio anormali. Ha una storia di fumo significativa (>75 pacchetti all’anno) e occasionalmente beve alcol. Attualmente non prende farmaci e ha sperimentato nausea con la codeina. I risultati dell’esame fisico rivelano ittero, linfoadenopatia della testa e del collo, epatomegalia e ascite. I test di funzionalità epatica sono elevati insieme a test radiologici anormali e citologia del liquido peritoneale.
Dopo aver esaminato e valutato tutte le prove soggettive e oggettive, dovremmo essere in grado di consolidare questi risultati in una lista concisa di problemi (vedi Tabella 1). Successivamente, il clinico dovrebbe generare ipotesi per ciascuno dei problemi principali identificati nel paziente. Il problema principale è il cancro pancreatico metastatico. I fattori causali probabili includono una storia di fumo pesante e l’età.4 Altri possibili (anche se non provati) collegamenti al cancro del pancreas includono la dieta, il diabete, la pancreatite cronica, una storia familiare positiva di cancro del pancreas, disturbi ereditari, occupazione, obesità e infezioni da H. pylori. Il suo dolore addominale è risultato dall’ascite (causata dalla trombosi della vena porta), dall’infiltrazione tumorale dell’addome e dalla distensione addominale. L’affaticamento e la perdita di peso derivavano molto probabilmente dalla diminuzione dell’assunzione orale dovuta al dolore e alla perdita di appetito. Le lamentele urinarie del paziente di disuria e difficoltà di svuotamento sono molto probabilmente dovute all’ipertrofia prostatica benigna e/o a un’infezione del tratto urinario. Il reclamo soggettivo di nausea da codeina rappresenta un’intolleranza gastrointestinale al farmaco e non è coerente con una reazione di ipersensibilità di tipo 1.
- Adenocarcinoma metastatico del pancreas
- Dolore addominale acuto
- Ascite addominale
- Fatica
- Perdita di peso
- Difficoltà di svuotamento e disuria
- Nausea con codeina
| P | fattori palliativi o precipitanti |
| Q | qualità del dolore (es, acuto, sordo, lancinante, bruciante) |
| R | regione (del corpo) o radiazione |
| S | rapporto soggettivo del dolore |
| T | carattere temporale del dolore |
| Adattato da Rospond RM. Valutazione del dolore. In: Jones RM, Rospond RM. Valutazione del paziente nella pratica della farmacia. Lippincott Williams e Wilkins. Baltimora. 2003. p 88. | |
Valutazione
Come detto prima, il dolore deve essere valutato prima di poter essere trattato in modo appropriato. Poiché il dolore è un’esperienza soggettiva, la sua valutazione pone molte sfide al medico. Ulteriori barriere includono l’età del paziente e lo stato funzionale. Il deterioramento cognitivo del paziente può anche rendere difficile valutare adeguatamente una condizione dolorosa. Le strategie di valutazione soggettiva e oggettiva dovrebbero essere impiegate per assistere il medico in questo importante aspetto della gestione del dolore. Il vecchio cliché che “l’anamnesi è tutto” è certamente vero in questo caso.
Il mnemonico “PQRST” è un modo utile per ottenere una preziosa comprensione della condizione dolorosa5 (vedi Tabella 2). Insieme a una buona anamnesi, è anche importante condurre un’accurata anamnesi farmacologica. I componenti principali di un’anamnesi farmacologica dovrebbero includere: farmaci su prescrizione e non; allergie a farmaci e alimenti; uso di tabacco, alcol e caffeina.6 Oltre a questi elementi del colloquio con il paziente, è anche importante utilizzare strumenti di valutazione del dolore monodimensionali (ad esempio, analogico visivo, numerico verbale, scale di valutazione verbale) per aiutare a “oggettivare” l’esperienza dolorosa. Questi strumenti o “righelli del dolore” tipicamente valutano il dolore usando una scala lineare numerica (0-10) o una scala lineare che misura la gravità del dolore o il disagio usando descrittori verbali. Altri strumenti usano un continuum di facce (da felice a triste) per misurare la gravità del dolore.
Purtroppo ognuno di questi strumenti monodimensionali ha dei difetti che devono essere presi in considerazione quando si sceglie uno strumento o si interpretano i suoi risultati. Per esempio, gli anziani possono trovare difficile usare lo strumento standard orizzontale del dolore se hanno difficoltà con il pensiero astratto.5 L’uso di uno strumento verticale monodimensionale (per esempio, il termometro del dolore) può essere preferito per l’uso negli anziani. Anche la scala di valutazione dei volti può essere utile per il paziente anziano.5 Questi problemi rafforzano la necessità di determinare la funzione cognitiva e sensoriale dell’anziano prima di usare un particolare strumento.
L’uso di misure oggettive di valutazione del dolore può essere complementare alle tecniche soggettive sopra menzionate, o può essere usato quando un colloquio con il paziente o l’autodichiarazione sono inappropriati. L’osservazione dei cambiamenti comportamentali o fisiologici può essere usata per valutare indirettamente la gravità del dolore o l’angoscia. Inoltre, si dovrebbe essere consapevoli delle presentazioni atipiche del dolore, in particolare negli anziani. Per esempio, il dolore anginoso può manifestarsi come mancanza di respiro, e il dolore addominale può essere un sintomo di polmonite. Si dovrebbe anche essere consapevoli delle differenze culturali, etniche e di genere nell’espressione del dolore e delle sfide che queste pongono al clinico.5
Determinazione degli obiettivi di trattamento
Purtroppo, non è noto come il dolore del nostro paziente sia stato valutato dai medici della clinica o dell’ospedale. Possiamo solo supporre che sia stato usato uno strumento appropriato per una singola dimensione e che sia stata fatta una buona anamnesi al paziente. I risultati della valutazione iniziale del dolore possono essere usati per aiutare il medico a scegliere il regime analgesico appropriato per il paziente. Siamo ora al punto del processo di apprendimento basato sul problema in cui abbiamo bisogno di costruire e dichiarare gli obiettivi generali del trattamento (vedi Tabella 3).
Una volta completato questo compito, possiamo iniziare a “fare brainstorming” o generare idee riguardo a ciascuno dei problemi attivi del paziente. Come per la maggior parte dei tumori, la speranza di una cura si basa sui potenziali benefici della chirurgia, delle radiazioni e/o della chemioterapia. Poiché la maggior parte dei tumori del pancreas ha metastatizzato al momento della diagnosi, la resezione chirurgica offre pochi o nessun beneficio a meno che la malattia sia localizzata. La chemioterapia adiuvante e la radiochemioterapia rimangono le uniche opzioni di trattamento valide per il tumore pancreatico metastatico. Poiché una valutazione completa della chemioterapia del tumore pancreatico va oltre lo scopo di questa discussione, il lettore è incoraggiato ad esaminare le recensioni pubblicate su questo argomento.7-9 Per alleviare il dolore e il disagio del paziente, dovrebbe essere selezionato un farmaco che presenti un’adeguata potenza analgesica relativa.
- Considerare le opzioni curative rispetto a quelle palliative per il cancro al pancreas
- Allegare il dolore e la sofferenza prontamente
- Mantenere la funzione cognitiva
- Ripristinare lo stato funzionale
- Minimizzare gli effetti avversi legati agli analgesici
- Ridurre l’ascite addominale per migliorare il comfort
- Ripristinare l’appetito e lo stato nutrizionale
- Migliorare la facilità di svuotamento e i sintomi urinari
- Evitare l’uso della codeina
La “potenza analgesica relativa” si riferisce alla forza o alla capacità intrinseca di un farmaco di alleviare il dolore. Per esempio, la morfina è un analgesico più potente dell’aspirina, indipendentemente dalla dose di aspirina somministrata. Se uno strumento di valutazione a una sola dimensione (per esempio, una scala analogica visiva da 1 a 10) viene usato per determinare la gravità del dolore, i risultati possono aiutare il medico a scegliere un farmaco appropriato. Gli analgesici semplici come l’aspirina o l’acetaminofene possono essere utili per valutazioni numeriche da 1-3; le combinazioni di oppioidi (cioè codeina/codeina con aspirina/acetaminofene, FANS, tramadolo o toradolo) possono essere utili per valutazioni da 4-6. Per valutazioni superiori a 7, la morfina o altri forti oppioidi dovrebbero essere considerati per alleviare il dolore.
Poiché l’ascite può contribuire al dolore addominale (a causa della compressione fisica degli organi addominali) e compromettere la respirazione (a causa dell’impingement sul diaframma), un’attenta diuresi dovrebbe essere considerata insieme alla paracentesi periodica se necessario. Una produzione di urina superiore a 2000 ml al giorno dovrebbe essere evitata a meno che non sia presente anche un concomitante edema periferico.10 Una diuresi vigorosa può provocare ipotensione e/o una riduzione del flusso sanguigno dell’urina. I diuretici dell’ansa (per esempio, furosemide, torsemide, bumetanide) sono preferiti ai diuretici tiazidici a causa della loro maggiore potenza e utilità nei pazienti con funzione renale compromessa. Il diuretico risparmiatore di potassio spironolattone (un antagonista competitivo dell’aldosterone) può anche essere un utile complemento ai diuretici dell’ansa con conseguente aumento della diuresi. L’iperaldosteronismo secondario può verificarsi in pazienti con ascite addominale come risultato di una perdita di volume effettivo di sangue circolante con conseguente attivazione del sistema renina-angiotensina-aldosterone (RAAS) nel rene. L’attivazione del RAAS si traduce nella produzione di aldosterone, che induce il rene a trattenere sodio e acqua e può quindi esacerbare l’ascite addominale. Lo spironolattone “spegne” efficacemente gli effetti dell’aldosterone nel rene, diminuendo così la produzione di liquido ascitico e aumentando le perdite di liquidi renali.
Questo paziente dall’aspetto cachettico ha subito una perdita di peso di 18 libbre durante i due o tre mesi precedenti. Sebbene non sia stata avviata una valutazione nutrizionale formale, si potrebbe ipotizzare che il cancro pancreatico metastatico stesso o il dolore del tumore e/o l’ascite abbiano contribuito al suo ridotto appetito e alla conseguente perdita di peso. Indipendentemente dalla causa (o dalle cause), la reintegrazione nutrizionale è fondamentale per questo paziente. Un consulto nutrizionale formale sarebbe appropriato per valutare il fabbisogno calorico del paziente e per determinare la corretta strategia di sostituzione (enterale o parenterale) per garantire l’aumento di peso e migliorare il suo stato nutrizionale generale e l’immunocompetenza.
Poiché il paziente aveva anche disturbi al tratto urinario, sarebbe importante valutare la ghiandola prostatica e ottenere un campione di urina pulita per l’analisi e la coltura. L’esecuzione di un esame digitale della prostata e l’ottenimento di un PSA (antigene prostatico specifico) nel siero potrebbero essere utilizzati per escludere una malignità e/o un’ipertrofia prostatica benigna. L’analisi qualitativa/quantitativa delle urine e un’urinocoltura possono determinare se un’infezione del tratto urinario è responsabile dell’esitazione urinaria e della disuria del paziente.
Il paziente ha riferito che la codeina ha causato nausea in passato. Va notato che i disturbi gastrointestinali sono comuni con gli oppioidi e non rappresentano vere reazioni allergiche. Le reazioni di ipersensibilità di tipo 1 non sono comuni con gli oppioidi, ma quando si verificano, possono essere pericolose per la vita. Se una reazione allergica si verifica con la codeina (un oppioide naturale), altri oppioidi naturali (ad esempio, la morfina) dovrebbero essere evitati. Tuttavia, gli oppioidi semisintetici o sintetici (ad esempio, meperidina, idromorfone, fentanil, metadone) potrebbero essere somministrati con poca probabilità di reattività incrociata. Per queste ragioni, è importante che il medico valuti accuratamente un’anamnesi di “allergia” ai farmaci per determinarne la validità. Le ramificazioni di “mancare” una vera reazione di ipersensibilità possono essere disastrose. Allo stesso modo, etichettare una reazione come una “allergia” stabilita può impedire al paziente di ricevere un farmaco appropriato. Poiché la codeina è un oppioide relativamente debole e ci sono molte altre opzioni di oppioidi disponibili, sarebbe prudente evitare di iniziare la codeina in questo paziente che sta già sperimentando un disagio gastrointestinale.
Sviluppare un piano di gestione
Il passo finale nel processo di apprendimento basato sul problema è quello di preparare il piano di gestione generale. I componenti principali del piano dovrebbero includere quanto segue:
- Iniziare un forte analgesico, preferibilmente un oppioide per il dolore da moderato a grave. La via orale di somministrazione è tipicamente preferita a meno che il paziente non possa deglutire una forma di dosaggio solida o liquida o non possa assorbire il farmaco attraverso il tratto gastrointestinale.
- Iniziare un farmaco ipnotico (benzodiazepina contro nonbenzodiazepina) per il sonno. Importante, i disturbi del sonno sono spesso alleviati quando il paziente sperimenta un adeguato sollievo dal dolore, ovviando alla necessità di includere un ipnotico come parte del regime terapeutico.
- Iniziare un adeguato regime lassativo. I lassativi stimolanti (per esempio, senna, bisacodile) sono i farmaci di scelta per prevenire la costipazione indotta dagli oppioidi. Ci si può aspettare costipazione nelle persone che assumono analgesici oppioidi cronici. Gli oppioidi riducono le secrezioni gastrointestinali, compromettono la peristalsi intestinale “propulsiva” in avanti, aumentano il tono dello sfintere colonico e rettale, e diminuiscono il normale riflesso di rilassamento alla distensione rettale. Inoltre, gli effetti depressivi del SNC degli oppioidi possono offuscare il sensorio del paziente, portando all’incapacità di ascoltare lo stimolo a defecare. L’uso di prodotti a base di psillio è sconsigliato poiché un’insufficiente assunzione di acqua può portare alla stitichezza. Inoltre, questi prodotti non devono essere usati per gestire la costipazione indotta da oppioidi, poiché può risultare un’ostruzione intestinale o una perforazione.
- Monitorare il paziente per l’efficacia del farmaco e gli effetti avversi. È anche importante monitorare lo stato funzionale del paziente. Ogni sforzo dovrebbe essere fatto per preservare il più possibile la capacità funzionale del paziente (ad esempio, le attività fisiche e strumentali della vita quotidiana) senza compromettere il sensorio con il regime di gestione del dolore.
Superare la paura degli oppioidi
Nonostante la nostra migliore comprensione della fisiopatologia e della gestione del dolore, molti operatori sanitari rimangono riluttanti a trattarlo aggressivamente. Gran parte di questa riluttanza deriva dalla paura di usare gli oppioidi, anche quando sono indicati. Questa “oppiofobia” è radicata in diverse ragioni quali: una mancanza di educazione formale nella gestione del dolore, la paura di indagini da parte delle agenzie governative di regolamentazione, il “bagaglio” dell’operatore (cioè, atteggiamenti e credenze preconcette), e la nozione errata che l’uso di oppioidi creerebbe pazienti psicologicamente dipendenti.11 Infatti, in una recente revisione delle commissioni mediche negli Stati Uniti, la probabilità che un medico riceva un’azione disciplinare per aver gestito pazienti con legittimi disturbi dolorosi con oppioidi è stata trovata essenzialmente pari a zero.12
Monitoraggio e follow-up del paziente
Dopo l’ammissione in ospedale dalla clinica, viene iniziato un piano di gestione terapeutica per il paziente (vedi Tabella 4). Questo include le seguenti raccomandazioni:
- Mantenere una costante e attenta sorveglianza
- Monitorare lo sviluppo della tolleranza
- Monitorare gli effetti avversi legati al farmaco
- Transizione al regime oppioide orale alla dimissione
Mantenere una costante e attenta sorveglianza
Questo è necessario per garantire che il paziente ottenga i benefici ottimali da questo regime di farmaci. L’efficacia terapeutica del regime farmacologico, oltre ai potenziali effetti avversi, deve essere valutata. Il sollievo dal dolore può essere misurato usando uno strumento di valutazione standardizzato (per esempio, righello del dolore, scala di valutazione dei volti). Idealmente, lo stesso osservatore dovrebbe valutare il dolore del paziente per mantenere la coerenza e garantire l’affidabilità dei risultati. Tuttavia, l’aderenza a questa raccomandazione è tipicamente irrealistica dati gli orari di lavoro contemporanei e i modelli di personale nell’ambiente sanitario. Indipendentemente da questo fatto, la valutazione del dolore deve essere una parte continua della cura complessiva del paziente e deve essere documentata nella cartella clinica.
- JH è stato iniziato con solfato di morfina 2mg SQ ogni 4 ore come necessario per la tenerezza addominale e dell’angolo costovertebrale (CVAT)
- Temazepam 15 mg PO a letto come necessario per il sonno
- Il regime iniziale di farmaci è stato ben tollerato
- Per un periodo di 4 giorni, la morfina solfato è stata aumentata a 3 mg SQ ogni 4 ore come necessario per il dolore
Monitoraggio per lo sviluppo della tolleranza
I pazienti che ricevono oppioidi per il dolore devono essere monitorati per lo sviluppo della tolleranza – la causa apparente dell’aumento della dose di morfina richiesta da questo paziente. La tolleranza è comune nei pazienti che ricevono oppioidi cronici e si sviluppa in associazione alla dipendenza fisica. È associata all’uso continuato dell’oppioide e si traduce in dosi maggiori necessarie per produrre effetti simili a dosi inferiori. La tolleranza è più probabile che si verifichi con gli oppioidi a breve durata d’azione ed è meno probabile con le combinazioni di oppioidi (ad esempio, ossicodone/acetaminofene). La tolleranza dovrebbe essere sospettata se la durata del sollievo dal dolore da un dato oppioide comincia a diminuire. Una volta la spiegazione della tolleranza era la progressione dello stato di malattia sottostante. Tuttavia, è ormai noto che la tolleranza deriva da diversi meccanismi neurobiochimici, tra cui l’attivazione delle vie discendenti nocicettive nel SNC, il rimodellamento neuronale e l’apoptosi cellulare.13
La tolleranza agli effetti avversi degli oppioidi (tra cui depressione respiratoria, sedazione ed euforia) si sviluppa allo stesso ritmo della tolleranza agli effetti analgesici. Significativamente, la tolleranza non si sviluppa alla costipazione, obbligando la continuazione dei lassativi stimolanti a tempo indeterminato. La tolleranza può essere gestita in diversi modi. L’intervallo di dosaggio dell’oppioide può essere diminuito o la dose può essere aumentata. Poiché la tolleranza è incompleta, un altro oppioide può anche essere sostituito usando il 50%-75% della dose equianalgesica.
Monitoraggio degli effetti avversi correlati al farmaco
Oltre al monitoraggio dell’efficacia terapeutica del regime di trattamento, è altrettanto importante monitorare il paziente per gli effetti avversi correlati al farmaco. Nel caso della morfina per questo paziente, il medico dovrebbe controllare regolarmente la sedazione, i cambiamenti dello stato mentale, la costipazione e/o la ritenzione urinaria, la diminuzione della frequenza respiratoria e della profondità della respirazione, la nausea e il vomito, la sofferenza gastrointestinale o il dolore addominale, l’ipotensione, la vertigine e i disturbi della vista. Inoltre, temazepam (una benzodiazepina ipnotica) è stato prescritto per essere dato come necessario per il sonno. I parametri di monitoraggio di routine includono la latenza del sonno (tempo necessario per addormentarsi), la durata del sonno, la sonnolenza mattutina, le vertigini, la confusione e l’atassia.
Transizione al regime oppioide orale alla dimissione
Quando viene presa la decisione di dimettere il paziente a casa, il paziente dovrebbe essere trasferito ad un regime oppioide orale se appropriato. Il medico dovrebbe prescrivere una dose equianalgesica di un farmaco appropriato e fornire una strategia per il dosaggio di “salvataggio” per il dolore improvviso. La necessità di un attento monitoraggio dovrebbe continuare nel setting ambulatoriale e qualsiasi aggiustamento dei farmaci dovrebbe essere fatto di conseguenza.
Sommario
Questo caso di studio illustra l’approccio di apprendimento basato sul problema per risolvere problemi complessi di cura del paziente. I risultati soggettivi e oggettivi del paziente sono organizzati in una lista di problemi di lavoro da cui alla fine viene formulato un piano d’azione per ogni problema acuto (e anche cronico) del paziente. Questo metodo può essere usato sia dai clinici inesperti che da quelli esperti, indipendentemente dallo stato di malattia o dalle sfide di gestione che affrontano. Oltre a illustrare i processi con cui vengono prese le decisioni di gestione nel contesto clinico, questo caso dimostra i principi di base nella gestione del dolore usando analgesici oppioidi. Si spera che queste “perle cliniche” aiutino il clinico ad evitare o “riempire” alcune delle “buche” incontrate nella gestione dei pazienti con condizioni dolorose. n
Riconoscimento
Questo manoscritto è apparso originariamente su The Pain Practitioner ed è stato adattato con il permesso del direttore esecutivo dell’American Academy of Pain Management (AAPM).
- 1. Merskey H, Albe-Fessard DG, Bonica JJ, et al. Associazione internazionale per lo studio del dolore. Termini del dolore: una lista con definizioni e note d’uso. Dolore. 1979. 6: 249-252.
- 2. Cisneros RM, Salisbury-Glennon JD, e Anderson-Harper HM. Stato della ricerca sull’apprendimento basato sui problemi nella formazione in farmacia: un appello per la ricerca futura. Am J Pharm Educ. primavera 2002. 66: 19-26.
- 3. Caso adattato (con permesso) da: Ponte CD. Gestione del dolore. In: Schwinghammer TL et al. Farmacoterapia: Un approccio incentrato sul paziente. Stamford, CT: Appleton & Lange. 1997. pp 230-233.
- 4. Lowenfels AB e Maisonneuve P. Fattori epidemiologici ed eziologici del cancro del pancreas. Hematol Oncol Clin North Am. 2002. 16: 1-16.
- 5. Rospond RM. Valutazione del dolore. In: Jones RM, Rospond RM, eds. Valutazione del paziente nella pratica della farmacia. Lippincott Williams e Wilkins. Baltimora, MD. 2003. pp 85-99.
- 6. Ponte CD. Quali farmaci senza prescrizione sta prendendo, signora Jones? DICP Ann Pharmacother. 1990. 24: 1118 (Lettera).
- 7. Willett CG, Czito BG, Bendell JC, e Ryan DP. Carcinoma pancreatico localmente avanzato. J Clin Oncol. 2005. 23: 4538- 4544.
- 8. Chua YJ, Cunningham D. Trattamento adiuvante per il cancro del pancreas resecabile. J Clin Oncol. 2005. 23: 4532-4537.
- 9. Lockhart AC, Rothenberg ML, e Berlin JD. Trattamento o cancro del pancreas: terapia attuale e progresso continuo. Gastroenterologia. 2005.128: 1642-1654.
- 10. Olyaei A J. Cirrosi alcolica. In: Koda-Kimble MA, Young LY, Kradjan WA, et al., eds. Applied Therapeutics – The Clinical Use of Drugs. Lippincott Williams e Wilkins. Baltimora, MD. 2005. pp 1-18.
- 11. Glajchen M. Dolore cronico: barriere di trattamento e strategie per la pratica clinica. J Am Board Fam Pract. 2001. 14: 178-83.
- 12. Richard J e Reidenberg MM. Il rischio di azioni disciplinari da parte delle commissioni mediche statali contro i medici che prescrivono oppiodi. J Pain Symptom Manage. 2005. 29: 206-212.
- 13. Hansen GR. Gestione del dolore cronico nel contesto di cura acuta. Emerg Med Clin N Am. 2005. 23: 307-338.