Le condizioni dell’esofago come l’ostruzione, la perforazione, l’infiammazione e l’infezione sono comuni e possono portare i pazienti a presentarsi al pronto soccorso. L’esofago è stato tradizionalmente esaminato in grande dettaglio tramite fluoroscopia con contrasto o endoscopia, e una patologia sottile può essere potenzialmente mancata quando si dipende dalla TC per la valutazione di screening senza il dettaglio della mucosa fornito dall’esofagografia con contrasto. La presentazione del dolore toracico senza trauma diretto dovrebbe sempre includere la malattia esofagea come diagnosi differenziale. Dato l’aumento dell’uso della TC nel pronto soccorso, è necessario riconoscere l’aspetto di varie patologie esofagee, con il potenziale di portare a una presentazione emergente. A tal fine, questo articolo discuterà di infiammazione, infezione, ostruzione, perforazione, trauma, ischemia ed emorragia dell’esofago.
Anatomia esofagea normale
L’esofago si estende per circa 25-30 cm dal bordo inferiore della cartilagine cricoide alla giunzione gastroesofagea. Di solito, scende lungo la sinistra della linea mediana nel collo poi devia a destra per la maggior parte del suo corso toracico. Ritorna a sinistra prima di entrare nello iato diaframmatico a T10. Lo spessore normale della parete esofagea è considerato inferiore o uguale a 5 mm alla TAC.1 L’esofago è circondato da avventizia senza sierosa. Questa mancanza di sierosa permette alla patologia esofagea di diffondersi più facilmente superiormente nel collo, lateralmente nel mediastino o inferiormente nell’addome superiore.
Infiammazione/infezione dell’esofago
Esofagite
Infezione, radiazioni, reflusso gastroesofageo e farmaci possono tutti causare esofagite. L’esofagite è un’infiammazione della mucosa con un coinvolgimento variabile degli strati più profondi. I risultati della TC dell’esofagite infettiva sono aspecifici e insensibili rispetto alla fluoroscopia e all’endoscopia, che sono entrambe considerate superiori per la valutazione dettagliata della mucosa.1 Durante la fluoroscopia, il bario rimane intrappolato tra le placche sollevate della mucosa dell’esofagite da candida. L’esofagite da herpes viene visualizzata quando il bario si accumula in piccole ulcere multiple. L’esofagite da citomegalovirus e HIV si presenta con ulcere più grandi. La mucosa che appare reticolare nell’esofago distale può essere vista con l’esofagite da reflusso e l’esofago di Barrett. L’esofagite esofagea media di lungo segmento può essere vista in pazienti con radiazioni mediastiniche recenti. Al contrario, i risultati della TC dell’esofagite – indipendentemente dalla causa sottostante – comprendono un lungo segmento di ispessimento circonferenziale della parete esofagea con o senza un “segno bersaglio”. Un target sign è causato dall’iperemia della mucosa e dall’edema sottomucoso. Tuttavia, l’ispessimento della parete e il segno del bersaglio sono stati visti solo nel 55% e nel 17% dei pazienti con esofagite, rispettivamente, in uno studio.1 A causa di questi risultati aspecifici, la distinzione alla TC tra cause infettive e non infettive di esofagite è spesso difficile.1 Dettagli della storia clinica o indizi aggiuntivi come un porto di radiazione per una neoplasia toracica possono essere utili (Figura 1). Anche se manca il dettaglio della mucosa che fornisce la fluoroscopia, la TC offre il vantaggio di delineare meglio le complicazioni dell’esofagite, compresa la perforazione, l’ostruzione funzionale o l’aspirazione.
Ischemia esofagea
L’ischemia esofagea è rara, secondaria ad una sovrapposizione ridondante di sangue. L’esofago cervicale è alimentato dalle arterie tiroidee, l’esofago toracico è alimentato dall’aorta e dalle arterie intercostali, tracheali e bronchiali, e l’esofago addominale è alimentato dall’arteria gastrica sinistra. L’ischemia esofagea è spesso idiopatica, ma le cause secondarie includono la lesione traumatica acuta dell’aorta, il trauma del tubo nasogastrico, l’esofagite grave e il volvolo gastrico (Figura 2). I risultati della TAC dell’esofagite ischemica si sovrappongono notevolmente a quelli dell’esofagite infettiva o infiammatoria, anche se la presenza di pneumatosi favorisce l’ischemia.
Ostruzione esofagea
Corpi estranei
La maggior parte degli oggetti ingeriti passa spontaneamente attraverso l’esofago senza intervento. Mentre l’ingestione di corpi estranei si verifica in tutti i gruppi di età, i corpi estranei esofagei sono più spesso ingeriti dai bambini e dai pazienti adulti con difetti cognitivi. I corpi estranei comunemente osservati comprendono boli di cibo, lische di pesce o di pollo e monete.2 La maggior parte dei corpi estranei ingeriti passa spontaneamente, ma il 10-20% di essi richiede la rimozione endoscopica. I corpi estranei ingeriti che richiederebbero la rimozione endoscopica includono oggetti appuntiti, batterie a bottone o oggetti che causano ostruzione.3 Fino a un terzo dei pazienti adulti avrà una sottostante stenosi esofagea che contribuisce all’impattazione e circa l’1% di tutti i pazienti richiede un intervento chirurgico per la rimozione.4,5 Una volta ottenuta un’anamnesi appropriata, il workup diagnostico inizia solitamente con radiografie convenzionali, in particolare se l’oggetto è radiodenso o si sospetta sia nell’ipofaringe. Le ossa di pesce possono essere alloggiate nell’ipofaringe, sono difficili da visualizzare con l’endoscopia, ma sono ben valutate con la TC. L’aspetto dell’ostruzione esofagea dovuta a corpi estranei alla TC è variabile data la varietà di oggetti che possono essere ingeriti (figure 3-5). Oltre alla localizzazione, la TC fornisce anche il vantaggio aggiuntivo di identificare le complicazioni.
Strutture esofagee
Come discusso sopra, le stenosi dell’esofago possono causare un’ostruzione che può portare alla presentazione al pronto soccorso. Le stenosi possono avere un’eziologia benigna o maligna. Il reflusso gastroesofageo di lunga data, le radiazioni, l’esofagite cronica indotta da farmaci, l’intubazione nasogastrica, l’epidermolisi bullosa e l’esofagite eosinofila sono tutte possibili cause di stenosi benigna. Le stenosi benigne di solito hanno bordi lisci e coinvolgono un segmento più lungo dell’esofago. Al contrario, le stenosi maligne coinvolgono tipicamente un segmento più corto dell’esofago con studi nodulari della mucosa e del bario possono spesso differenziare le stenosi benigne da quelle maligne, ma le stenosi con caratteristiche indeterminate o maligne richiedono un’ulteriore valutazione con l’endoscopia.6 Alla TC, l’ispessimento dell’attenuazione dei tessuti molli sottomucosi può essere un indizio della malignità sottostante. I tumori esofagei in stadio avanzato con invasione delle strutture adiacenti e linfoadenopatia sono ben valutati con la TC.7
Trauma esofageo
L’esofago può essere ferito da cause intraluminali ed extraluminali. Le lesioni traumatiche contundenti e penetranti all’esofago non sono frequenti, probabilmente a causa della sua relativa flessibilità e della sua posizione anatomica protetta per la maggior parte del suo corso. Le lesioni traumatiche all’esofago sono associate a gravi lesioni alle vie aeree, alla colonna vertebrale e all’aorta.2 I sintomi clinici che sollevano il sospetto di una lesione esofagea includono dolore toracico, soprattutto disfagia, pneumomediastino e solitamente versamento pleurico destro. Lo studio di scelta per rilevare una lesione esofagea è tradizionalmente l’esofagografia con contrasto idrosolubile seguita da bario. Quest’ultimo è dovuto alla sua maggiore sensibilità generalmente accettata per rilevare le perdite. Tuttavia, per i pazienti con trauma contundente o penetrante, la TC è la modalità di prima linea, poiché può valutare simultaneamente tutti gli organi interni piuttosto che solo l’esofago. In questi casi, l’ispessimento della parete esofagea, le raccolte mediastiniche di gas e liquidi, i difetti esofagei focali, i versamenti pleurici e l’aspirazione sono segni di una lesione esofagea (Figura 6).8 I sottotipi più specifici di lesioni esofagee dopo un trauma, che vanno dalle lacerazioni superficiali della mucosa alle più gravi perforazioni transmurali, sono descritti in dettaglio qui di seguito.
Perforazione esofagea
Una lacerazione di Mallory-Weiss è una lacerazione superficiale della mucosa che si estende longitudinalmente, spesso nell’esofago distale. Simile alla sindrome di Boerhaave, risulta tipicamente da un aumento della pressione intraluminale nel contesto dell’emesi. Le lacerazioni superficiali possono verificarsi anche dopo la dilatazione della stenosi o altre procedure endoscopiche (Figura 7). L’ematemesi o l’emesi “caffè macinato” in seguito a vomito violento è la tipica presentazione clinica delle lacerazioni di Mallory-Weiss. Negli studi al bario, il contrasto formerà raccolte lineari in qualsiasi lacerazione. (Figura 8).9 Anche se non ci sono risultati sensibili alla TAC, occasionalmente piccoli focolai di gas o emorragia punteggiata possono essere presenti nell’esofago distale per suggerire una lacerazione.2
Sezione esofagea
La dissezione intramurale e/o l’emotoma possono essere considerati una forma intermedia di lesione tra una lacerazione di Mallory-Weiss e una perforazione transmurale. Sono forme rare di lesione esofagea, ma clinicamente si presentano in modo simile alle lacerazioni a tutto spessore con sintomi che includono l’insorgenza improvvisa di dolore al petto, disfagia o ematemesi. Anche se ci sono pochi dati in letteratura su questa entità, la causa più comune è la strumentazione recente come l’endoscopia o la dilatazione della stenosi (Figura 9). Le caratteristiche di imaging sia sull’esofagrafia che sulla TC possono mostrare un lembo di dissezione sottomucosa o un ematoma. L’aspetto di un lembo di dissezione è stato indicato come un “esofago a doppio barile” causato dal contrasto che scorre in un vero e falso lume. Il contrasto può accentuare un lembo mucoso lineare che separa i due lumi, che è stato anche chiamato “segno della striscia mucosa”. 2,10 La TAC ha un aspetto simile. (Figura 10). Il falso lume tende ad essere posteriore e spesso si apprezza meglio su immagini riformattate sagittali o coronali. La dissezione esofagea può essere distinta dall’ematoma intramurale grazie alla visualizzazione del contrasto nel falso lume, ma esiste una notevole sovrapposizione tra i due sottotipi di perforazione intramurale (Figura 11).
Perforazione transmurale
Le lacerazioni a tutto spessore dell’esofago sono la forma più grave di perforazione. Simile alla dissezione esofagea, la chirurgia, la dilatazione della stenosi, lo stenting o le procedure di ablazione termica possono provocare una perforazione transmurale. La sindrome di Boerhaave si riferisce alla rottura esofagea che si verifica con il vomito secondario al rilassamento incompleto dei muscoli cricofaringei e all’aumento della pressione intraluminale. Inoltre, il tumore esofageo primario o metastatico può perforare, specialmente dopo il trattamento con dilatazione palliativa e stenting. Indipendentemente dalla causa, le complicazioni sono più gravi delle lacerazioni di Mallory-Weiss o della dissezione esofagea e includono mediastinite, polmonite, empiema e formazione di ascessi. I risultati della TC includono pneumomediastino, liquido mediastinico, versamenti pleurici e risultati polmonari di aspirazione. Se viene utilizzato il contrasto orale, il contrasto extraluminale può fuoriuscire nel mediastino o nel peritoneo dall’esofago (Figura 12). In caso di trauma, se si osserva uno pneumomediastino isolato, è improbabile che la lesione esofagea sia l’eziologia, data la sua rarità nelle lesioni da corpo contundente.2,8,11
Fistoleortoesofagee
Le fistole ortoesofagee sono rare, ma possono derivare da perforazioni esofagee. Col tempo, la perforazione può portare alla formazione di fistole verso l’aorta, la trachea o la pleura. Altri disturbi esofagei primari come l’esofagite, le perforazioni da corpo estraneo e il cancro esofageo avanzato sono stati tutti descritti come cause sottostanti.12,13,14 Più comunemente, le fistole aortoesofagee derivano da una sottostante malattia dell’aorta toracica. Aneurismi aortici toracici rotti o stent aortici infetti possono fistolizzare nell’esofago. Clinicamente, i pazienti possono presentarsi con dolore medio-toracico e un episodio di ematemesi che è seguito da un intervallo senza sintomi che porta a una massiccia emorragia gastrointestinale superiore. Questa presentazione è nota come la triade di Chiari.12,13,14 Alla TAC, il contrasto intravenoso non deve essere visto all’interno dell’esofago: L’emorragia attiva attraverso una fistola è acutamente pericolosa per la vita poiché il paziente può dissanguarsi rapidamente. Un aspetto più comune alla TC include una focale fuoriuscita dell’aorta verso un’area di ispessimento della parete esofagea con gas extraluminale che aderisce alla parete aortica (Figure 13 e 14).15
Emorragia esofagea
Una varietà di insulti può portare all’emorragia esofagea compresa l’esofagite con ulcerazione, varici esofagee, tumore e lacerazioni di Mallory-Weiss. Le varici esofagee e le lacerazioni di Mallory-Weiss sono i due disturbi più comuni che portano al sanguinamento di origine esofagea. I trattamenti endoscopici e farmacologici hanno sostanzialmente diminuito la mortalità da emorragia esofagea.16 Alla TC, i risultati sono simili all’emorragia del piccolo intestino: sangue ad alta attenuazione nel lume e stravaso di contrasto intravenoso sono i segni principali di emorragia attiva. (Figura 15).
Conclusione
Anche se l’esofago è stato tradizionalmente valutato con fluoroscopia con contrasto, l’uso della TC nei pazienti che si presentano al pronto soccorso con sintomi che suggeriscono una patologia esofagea è in rapido aumento. Anche se alcuni disturbi, come l’esofagite, hanno un aspetto aspecifico rispetto alla causa sottostante, altre condizioni come la perforazione esofagea e l’emorragia possono e devono essere prontamente diagnosticate per guidare il trattamento di emergenza. Spetta quindi al radiologo del dipartimento di emergenza avere familiarità con queste condizioni per fornire una diagnosi tempestiva e accurata.
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