Introduzione
L’osteoartrite dell’anca è una malattia articolare degenerativa che causa danni progressivi alla cartilagine articolare e alle strutture circostanti ed è una causa comune di dolore e disabilità tra gli adulti anziani. L’incidenza dell’osteoartrite sintomatica dell’anca è stata stimata a 1,3/100 anni-persona negli adulti di 45 anni o più.1 Negli individui con sintomi debilitanti legati all’osteoartrite che non rispondono alle misure conservative, può essere indicata l’artroplastica totale dell’anca (PTA), che è probabilmente l’intervento ortopedico più efficace dal punto di vista clinico e dei costi.2 Si prevede che la domanda di PTA aumenterà fino ad un numero previsto di 572.000 procedure annuali negli USA entro il 2030.3
Sono stati utilizzati diversi approcci chirurgici per la PTA primaria, tra cui anteriore, anterolaterale, laterale diretto e posteriore/posterolaterale. Negli ultimi anni, l’approccio anteriore (AA) è stato sempre più raccomandato come un approccio alla PTA che risparmia i muscoli, con i presunti vantaggi di un minore dolore perioperatorio, un recupero funzionale più rapido e un minore rischio di lussazione rispetto all’approccio posteriore standard (PA).4 I vantaggi dell’AA possono essere attribuibili a una breve incisione che utilizza gli intervalli intermuscolari e internervosi tra il sartorio e i muscoli tensori della fascia lata, senza distacco di muscoli o tendini. Al contrario, la PA standard utilizza un’incisione più lunga e richiede un significativo disturbo della capsula dell’anca, la scissione del gluteo massimo e il distacco dei rotatori esterni. Alcuni hanno sostenuto che i benefici dell’AA sono stati realizzati a causa di fattori non correlati all’approccio chirurgico, come la selezione dei pazienti e i protocolli di riabilitazione post-operatoria.5 Mancano dati da studi di alta qualità per raccomandare fortemente un approccio rispetto all’altro. Le prove attuali sull’efficacia comparativa dei diversi approcci chirurgici per la PTA primaria derivano principalmente da serie di casi e studi comparativi non randomizzati. Di conseguenza, le revisioni sistematiche sull’argomento si sono generalmente basate su questi studi di bassa qualità per sviluppare raccomandazioni.6-8 Gli studi controllati randomizzati (RCT) rimangono il gold standard per valutare gli interventi medici perché il loro disegno controlla sia le variabili di confondimento misurate che quelle non misurate. Ad oggi, non è stata eseguita alcuna revisione sistematica con meta-analisi a prova diretta degli RCT che confrontano l’AA con la PA nella PTA primaria. Lo scopo di questa revisione sistematica e meta-analisi a evidenza diretta degli RCT era di confrontare i dati procedurali e di recupero in ospedale con l’AA o la PA nella PTA primaria.
Metodi
Ricerca della letteratura
Questo studio è stato eseguito secondo i preferred reporting items for systematic reviews and meta-analyses (PRISMA).9 Abbiamo cercato in MEDLINE ed Embase gli RCT sugli effetti della PTA primaria con un AA rispetto alla PA. Abbiamo usato ricerche combinate che includevano parole chiave specifiche per la terapia come THA e artroplastica totale dell’anca e parole chiave specifiche per l’approccio chirurgico come anteriore, diretto, posteriore, posterolaterale e Smith-Peterson con il tipo di pubblicazione indicato come studio controllato randomizzato o il termine MeSH indicato come studi prospettici. Inoltre, sono state condotte ricerche manuali utilizzando la Directory of Open Access Journals (DOAJ), Google Scholar, e le liste di riferimento degli articoli inclusi e delle meta-analisi pertinenti. Nessuna restrizione di data o lingua è stata applicata alle ricerche. Gli articoli pubblicati in riviste non inglesi sono stati tradotti in inglese. La ricerca finale è stata condotta il 30 giugno 2017.
Selezione degli studi
Due ricercatori hanno selezionato indipendentemente gli studi da includere nella revisione. I disaccordi sono stati risolti per consenso. Gli studi ammissibili erano RCT di AA vs. PA nella PTA primaria in cui la diagnosi predominante era l’osteoartrite. I titoli e gli abstract sono stati inizialmente vagliati per escludere articoli di revisione, commenti, lettere, case report e studi palesemente irrilevanti. I testi completi degli articoli rimanenti sono stati recuperati e rivisti. Gli studi sono stati esclusi se tutti i pazienti hanno ricevuto PTA bilaterale o PTA di revisione o se i risultati principali non erano riportati o calcolabili.
Estrazione dei dati
Un database iniziale è stato sviluppato, testato pilota e perfezionato per garantire la coerenza con i risultati riportati in letteratura. I dati sono stati estratti in modo indipendente da due ricercatori da articoli idonei sottoposti a revisione paritaria. Le discrepanze nell’estrazione dei dati sono state risolte per consenso. I tipi di dati registrati nei moduli standardizzati per l’estrazione dei dati includevano informazioni generali sul manoscritto, il disegno dello studio, le caratteristiche del paziente, le caratteristiche dello studio, il rischio di distorsione e i dati sugli esiti.
Definizioni ed esiti
Questa revisione ha incluso gli esiti riportati dalla chirurgia alla dimissione dall’ospedale. I risultati principali includevano la lunghezza dell’incisione, la durata della procedura, la perdita di sangue durante la procedura, la trasfusione di sangue, l’uso di oppioidi, la gravità del dolore, la durata della degenza e le complicazioni. La lunghezza dell’incisione (cm), il tempo della procedura (min), la perdita di sangue (mL), le trasfusioni di sangue (sì/no) e la durata della permanenza in ospedale (giorni) sono stati riportati in modo identico in tutti gli studi. La gravità del dolore postoperatorio è stata riportata utilizzando una scala analogica visiva 0-10. L’uso di oppioidi è stato riportato come milligrammi equivalenti di morfina richiesti durante il ricovero. Le complicazioni hanno incluso qualsiasi complicazione riportata che si è verificata durante l’intervento chirurgico fino al momento della dimissione dall’ospedale. Lo strumento della Cochrane Collaboration è stato utilizzato per valutare il rischio di distorsione negli RCT.10 Lo strumento del rischio di distorsione ha valutato la generazione della sequenza, l’occultamento dell’assegnazione, il mascheramento, i dati incompleti sui risultati, la segnalazione selettiva dei risultati e altre fonti di distorsione. Per ogni studio, ogni elemento è stato valutato come basso, incerto o alto rischio di bias.
Sintesi dei dati
I risultati riportati su una scala comune tra gli studi sono stati riportati come differenza media ponderata utilizzando le unità di misura originali. Il rischio di trasfusione di sangue e di complicazioni ospedaliere è stato riportato come il tasso di eventi in ogni gruppo e l’odds ratio (OR) per i confronti tra gruppi. L’uso di oppioidi è stato riportato usando la differenza media standardizzata (SMD) poiché gli equivalenti di morfina sono stati riportati in periodi diversi durante l’ospedalizzazione. I valori SMD di 0,2, 0,5, 0,8 e 1,0 sono stati definiti come dimensioni dell’effetto piccole, medie, grandi e molto grandi, rispettivamente.11 Per ogni risultato, la dimensione dell’effetto e gli intervalli di confidenza al 95% (CI) sono stati calcolati in ogni studio e visualizzati utilizzando i diagrammi della foresta. Abbiamo usato la statistica I2 per stimare l’eterogeneità degli effetti del trattamento con valori di ≤25%, 50% e ≥75% che rappresentano rispettivamente una bassa, moderata e alta incoerenza.12 Un modello a effetti fissi è stato usato per la meta-analisi quando non c’era una significativa eterogeneità (I2<50%); altrimenti, è stato usato un modello a effetti casuali. Abbiamo pianificato di condurre analisi di sottogruppo per esplorare le fonti di eterogeneità per gli esiti riportati in almeno 10 studi. I valori di p erano a due lati con un livello di significatività <0,05. Tutte le analisi sono state eseguite utilizzando Comprehensive Meta-Analysis (versione 3.3; Biostat, Englewood, NJ, USA).
Risultati
Selezione degli studi
Dopo lo screening di 323 record per l’ammissibilità, 7 RCT con 609 pazienti sono stati inclusi nella meta-analisi.13-19 Un RCT è stato escluso a causa della mancanza dell’esito principale.20 Il motivo più comune di esclusione è stato il disegno di studio non casuale. Un diagramma di flusso di identificazione e selezione degli studi è mostrato nella Figura 1.
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Figura 1 Diagramma di flusso degli studi PRISMA. Abbreviazioni: PRISMA, elementi di segnalazione preferiti per revisioni sistematiche e meta-analisi; AA, approccio anteriore. |
Caratteristiche dei pazienti e degli studi
L’età media dei pazienti variava da 61 a 65 anni (mediana =63 anni), l’arruolamento femminile variava dal 45% al 63% (mediana =55%) e l’indice medio di massa corporea (BMI) variava da 23 a 31 kg/m2 (mediana =28 kg/m2) tra gli studi. Nessuno studio ha chiaramente incluso casi di curva di apprendimento (tabella 1). La valutazione del rischio di bias per ogni studio è descritta nella tabella 2. In generale, la segnalazione dei metodi di randomizzazione e dell’assegnazione del trattamento era scarsa e associata a un rischio di distorsione incerto. Nessuno studio ha reso ciechi i pazienti, i chirurghi o i valutatori degli esiti riportati in questa meta-analisi. Dato che questa meta-analisi consiste in esiti oggettivi e riferiti dai pazienti, il rischio di bias associato a studi non in cieco era complessivamente incerto. Tutte le procedure AA hanno utilizzato una AA diretta, e tutte le procedure PA hanno utilizzato un approccio posterolaterale standard con tecnica di divisione del muscolo gluteo.
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Tabella 1 Caratteristiche dei pazienti e dettagli chirurgici Note: aRapportati come numero di pazienti o di anche. bDati riportati come media ± SD. cMisure di variabilità sulla media non riportate. dTutti i pazienti con BMI <27 kg/m2. Abbreviazioni: AA, approccio anteriore; BMI, indice di massa corporea; PA, approccio posteriore. |
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Tabella 2 Valutazione del rischio di bias Cochrane Note: |
, basso rischio di distorsione; 
, rischio di distorsione incerto; 
, alto rischio di distorsione.Esiti ospedalieri
I risultati che favoriscono AA includono 1.4 cm di incisione più corta (p=0,045) tra 5 studi (Figura 2),13,14,16,18,19 0,5 giorni di degenza più breve (p=0,01) tra 5 studi (Figura 3),13-15,18,19 0.5 punti di dolore in meno su una scala 0-10 (p=0,007) tra 2 studi (Figura 4),13,19 e meno uso di oppioidi (SMD=-0,39 corrispondente a 12 milligrammi equivalenti di morfina in meno al giorno, p=0,01) tra 2 studi (Figura 5).13,14 Il tempo della procedura era di 16 minuti più lungo con AA vs. PA (p=0,002) tra 5 studi (Figura 6).13,14,16,18,19 Non ci sono state differenze statistiche tra AA e PA nella perdita di sangue operatoria (differenza media =19 mL, p=0,71) tra 4 studi (Figura 7),13,16,18,19 trasfusioni di sangue (9,7% contro 16,2%, OR=0,45, p=0,39) tra 4 studi (Figura 8),14,16,18,19 o complicazioni ospedaliere (5,5% contro 4,1%, OR=1,42, p=0,62) tra 4 studi (Figura 9).13,14,17,19 Una significativa eterogeneità tra gli studi è stata osservata per la lunghezza dell’incisione, il tempo della procedura, la perdita di sangue operativo, le trasfusioni di sangue e la degenza ospedaliera, ma non per la gravità del dolore, l’uso di oppioidi e le complicanze (Tabella 3).
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Figura 2 Lunghezza dell’incisione (cm) con AA vs PA nella PTA primaria. Note: Differenza nella media <0 a favore di AA e >0 a favore di PA. Eterogeneità: I2=94%, p<0,001. Abbreviazioni: AA, approccio anteriore; PA, approccio posteriore; PTA, artroplastica totale dell’anca. |
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Figura 3 Degenza ospedaliera (giorni) con AA vs PA nella PTA primaria. Note: Differenza nella media <0 a favore di AA e >0 a favore di PA. Eterogeneità: I2=59%, p=0,04. Abbreviazioni: AA, approccio anteriore; PA, approccio posteriore; PTA, artroplastica totale dell’anca. |
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Figura 4 Dolore postoperatorio (scala analogica visiva 0-10) con AA vs PA nella PTA primaria. Note: Differenza nella media <0 a favore di AA e >0 a favore di PA. Eterogeneità: I2=9%, p=0,30. Abbreviazioni: AA, approccio anteriore; PA, approccio posteriore; PTA, artroplastica totale dell’anca. |
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Figura 5 Requisiti oppioidi con AA vs. PA nella PTA primaria. Note: La differenza standardizzata nella media <0 favorisce AA e >0 favorisce PA. Eterogeneità: I2=0%, p=0,47. Abbreviazioni: AA, approccio anteriore; PA, approccio posteriore; Std diff, differenza standard; PTA, artroplastica totale dell’anca. |
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Figura 6 Tempo della procedura (minuti) con AA vs PA nella PTA primaria. Note: Differenza nella media <0 a favore di AA e >0 a favore di PA. Eterogeneità: I2=94%, p<0,001. Abbreviazioni: AA, approccio anteriore; PA, approccio posteriore; PTA, artroplastica totale dell’anca. |
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Figura 7 Perdita di sangue stimata (mL) con AA vs PA nella PTA primaria. Note: Differenza nella media <0 a favore di AA e >0 a favore di PA. Eterogeneità: I2=95%, p<0,001. Abbreviazioni: AA, approccio anteriore; PA, approccio posteriore; PTA, artroplastica totale dell’anca. |
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Figura 8 Necessità di trasfusione con AA vs PA nella PTA primaria. Note: OR <1 favorisce AA e >1 favorisce PA. Eterogeneità: I2=84%, p<0,001. Abbreviazioni: AA, approccio anteriore; PA, approccio posteriore; PTA, artroplastica totale dell’anca; OR, odds ratio. |
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Figura 9 Complicazioni ospedaliere con AA vs PA nella PTA primaria. Note: OR <1 favorisce AA e >1 favorisce PA. Eterogeneità: I2=0%, p=0,59. Abbreviazioni: AA, approccio anteriore; PA, approccio posteriore; PTA, artroplastica totale dell’anca; OR, odds ratio. |
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Tabella 3 Sintesi degli esiti ospedalieri con AA vs. PA nella PTA primaria. PA nella PTA primaria Nota: aSMD di -0,39 implica un effetto medio-basso a favore dell’AA. Abbreviazioni: AA, approccio anteriore; OR, odds ratio; PA, approccio posteriore; SMD, differenza media standardizzata; PTA, artroplastica totale dell’anca; WMD, differenza media ponderata. |
Discussione
Lo studio riporta una revisione sistematica e una meta-analisi degli RCT che confrontano l’AA e la PA nella PTA primaria. Tra 7 RCT con 609 pazienti, i risultati ospedalieri a favore dell’AA includevano una minore lunghezza dell’incisione, una minore degenza, un dolore leggermente inferiore e un minore uso di oppioidi nel postoperatorio. Il risultato a favore dell’AP era un tempo di procedura più breve. Nessuna differenza tra gli approcci chirurgici è stata osservata nella perdita di sangue operativa, nel tasso di trasfusione o nelle complicazioni ospedaliere. Questi dati costituiscono un’evidenza di livello I e, per quanto ne sanno gli autori, rappresentano la prima meta-analisi a evidenza diretta di RCT che valuta l’influenza dell’AA vs. PA sugli esiti della PTA.
I confronti tra i nostri risultati e quelli di altre meta-analisi con l’AA per la PTA primaria sono giustificati. I principali elementi distintivi dell’attuale meta-analisi sono stati l’inclusione di soli RCT e l’attenzione agli esiti ospedalieri. Al contrario, altre meta-analisi hanno incluso studi non randomizzati o prove indirette per sviluppare conclusioni. La meta-analisi di Higgins et al6 che valutava gli AA rispetto ai PA ha riportato che gli AA erano associati a meno dolore, maggiore funzionalità, degenze ospedaliere più brevi e minore consumo di narcotici, ma nessuna differenza nella perdita di sangue. Meermans et al7 hanno riportato una maggiore funzionalità iniziale, nessuna differenza nella lunghezza dell’incisione e tempi di procedura più lunghi con l’AA rispetto alla PA. In una meta-analisi di rete di RCT, Putananon et al21 hanno utilizzato prove indirette da una meta-analisi di rete per concludere che l’AA era associato a un minore dolore postoperatorio e a una migliore funzione dell’anca, ma a tassi di complicanze più elevati rispetto alla PA. La sintesi delle prove provenienti da tutte le fonti, compresa l’attuale revisione, suggerisce costantemente che i risultati con l’AA e la PA sono comparabili, con le eccezioni chiave di un tempo di procedura più lungo, un dolore leggermente inferiore, un uso inferiore di narcotici e una degenza ospedaliera più breve con l’AA.
Mentre i risultati dell’analisi attuale rappresentano risultati derivati solo da RCT, è stata osservata una notevole incoerenza tra gli studi per la maggior parte dei risultati. Anche se sono stati raccolti dati che descrivono potenziali fonti di eterogeneità tra gli studi come l’età, il sesso e l’IMC, il numero di studi non era sufficiente per valutare formalmente queste associazioni. Poiché le caratteristiche dei pazienti tra gli studi erano generalmente simili, una spiegazione più probabile per la variabilità dei risultati era l’esperienza del chirurgo e dell’istituzione con la procedura AA. Sebbene non sia quantificabile nella revisione attuale, studi precedenti hanno riportato che sono necessari 50-100 casi di AA per superare l’effetto della curva di apprendimento.22,23 Non è chiaro in che misura questa curva di apprendimento sia stata superata tra gli studi di questa revisione. Quando saranno disponibili più RCT sull’argomento, le fonti di eterogeneità tra gli studi potranno essere valutate rigorosamente con l’analisi dei sottogruppi o la meta-regressione per identificare potenzialmente i fattori del chirurgo e del paziente che sono associati ai risultati dei pazienti.
I punti di forza di questa meta-analisi sono l’inclusione di soli RCT e un elenco completo di risultati ospedalieri clinicamente rilevanti. Questa meta-analisi è anche associata a diverse limitazioni che possono influenzare l’interpretazione. In primo luogo, nonostante alcuni vantaggi dell’AA, gli esiti dei pazienti oltre la dimissione ospedaliera non possono essere valutati in questa revisione. Tuttavia, l’attenzione sul periodo di tempo in ospedale rimane una componente importante delle metriche di recupero perioperatorio. In secondo luogo, i risultati devono essere interpretati con cautela, dato il piccolo numero di studi disponibili, l’eterogeneità significativa per molti risultati e l’incerto rischio di distorsione per gli attributi di molti disegni di studio. In terzo luogo, non è stato possibile estrarre in modo coerente i dati sulle complicazioni ospedaliere per questa revisione. La maggior parte degli RCT inclusi ha riportato l’incidenza delle complicazioni attraverso il follow-up finale, e la contabilità dettagliata delle complicazioni specifiche era generalmente insufficiente. Pertanto, l’affidabilità dei dati sulle complicazioni riportati nello studio attuale non è chiara. Negli studi in cui erano disponibili i dati sulle complicazioni ospedaliere, non sono state osservate differenze statistiche nei tassi di complicazione. I futuri RCT che confrontano gli approcci chirurgici con la PTA primaria dovrebbero prendere in considerazione un resoconto più completo che dettagli il corso temporale e la gravità delle complicazioni riportate.
Conclusione
In questa prima revisione sistematica e meta-analisi a evidenza diretta degli RCT che confrontano l’AA con la PA nella PTA primaria, l’AA è stata associata a una lunghezza di incisione più breve, a una degenza ospedaliera più breve, a meno dolore e a un minore uso di oppioidi postoperatori, ma a un tempo di procedura maggiore. La rilevanza clinica di queste differenze durante il follow-up a lungo termine è incerta. Non sono state notate differenze per la perdita di sangue operativa, le trasfusioni di sangue o le complicazioni ospedaliere. La scelta dell’approccio chirurgico nella PTA primaria dovrebbe considerare anche fattori quali l’esperienza del chirurgo e le preferenze del chirurgo e del paziente.
Riconoscimenti
Gli autori ringraziano David Fay, PhD, per l’assistenza nella revisione della letteratura. L’istituzione di uno o più autori (LEM, AFK e FB) ha ricevuto finanziamenti da DePuy Synthes.
Disclosure
SKB è un dipendente di DePuy Synthes. Gli autori non segnalano altri conflitti di interesse in questo lavoro.
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