A causa della loro presentazione unica, le cheratosi plantari intrattabili possono essere difficili da trattare e possono essere particolarmente dolorose. Questo autore passa in rassegna le cause biomeccaniche delle cheratosi plantari intrattabili, offre perle su come fare una diagnosi e fornisce una guida alle tecniche chirurgiche per varie iterazioni della condizione.
La metatarsalgia è una delle condizioni più comuni che trattiamo quotidianamente. I calli e i duroni sono lesioni ipercheratotiche situate su prominenze ossee. Nella regione sottometatarsale, si può sviluppare una cheratosi plantare intrattabile, che clinicamente appare come se ci fosse un callo dentro un callo.
Queste lesioni ipercheratotiche possono essere squisitamente dolorose e, come suggerisce il nome, possono essere difficili da eliminare. Il trattamento iniziale per queste spesso include: lo sbrigliamento della lesione ipercheratotica; l’uso di agenti cheratolitici topici; e l’uso di imbottiture accomodanti e/o dispositivi ortotici accomodanti.
Generalmente utilizzo imbottiture accomodative in feltro per scaricare la testa metatarsale corrispondente per risolvere il dolore. Se questa tecnica è vantaggiosa, il paziente può fare bene con un dispositivo ortesico accomodante con un cuscinetto metatarsale e un alloggio sub-metatarsale appropriato. Raccomanderò una scarpa con suola rigida, che nella mia esperienza riduce le pressioni sottometatarsali. Se c’è una deformità equino significativa del complesso del tendine d’Achille, allora lo stretching aggressivo e l’uso di stecche notturne possono essere utili per ridurre le pressioni sub-metatarsali.
Quando i trattamenti conservativi sono inefficaci nella gestione del dolore associato a queste lesioni, allora si può considerare la chirurgia. Poiché queste lesioni cutanee sono secondarie a punti di pressione, l’intero obiettivo di qualsiasi trattamento, compresa la chirurgia, è quello di ridurre la pressione dall’osso sottostante.
Prima di considerare la chirurgia, è fondamentale essere certi della diagnosi di cheratosi plantare intrattabile. Altre iperplasie cutanee circoscritte che possono simulare la cheratosi plantare intrattabile includono il tyloma (callo biomeccanico), la verruca plantaris e le porcheratosi.
Le verruche hanno un aspetto caratteristico, che includerà punti neri nella lesione, una mancanza di linee normali della pelle e sanguinamento puntuale al debridement. Le porcheratosi possono talvolta avere l’aspetto di una verruca e di una cheratosi plantare intrattabile. Quando si è incerti, una biopsia può confermare la diagnosi. Certamente, gestiamo la verruca e le porcheratosi in modo diverso dalle procedure chirurgiche ossee per la cheratosi plantare intrattabile.
Dopo aver fatto una diagnosi di cheratosi plantare intrattabile ed escluso condizioni infettive della pelle come le verruche e altre lesioni benigne della pelle come le porcheratosi, si può formulare un piano chirurgico. Supponendo che i trattamenti conservativi siano stati inefficaci, la chirurgia può essere un’altra opzione di trattamento.
Abbiamo tutti imparato che le principali procedure chirurgiche dei metatarsi, se volete, per la cheratosi plantare intrattabile includono o l’accorciamento del metatarso, il sollevamento di un metatarso o una condilectomia. Certamente, la sola escissione della cheratosi plantare intrattabile sarà inefficace. Tutti noi diciamo ai nostri pazienti che “i calli non sono problemi di pelle, ma piuttosto problemi ossei che si manifestano nella pelle”. A volte, si può asportare la lesione cutanea in aggiunta alla chirurgia ossea.
A Guide To The Physical Exam And Precipitating Biomechanical Factors
Quando esamino il piede con una cheratosi plantare intrattabile, la prima cosa che faccio è guardare il tipo di piede. Prendo nota mentalmente se si tratta di un arco alto o basso.
La seconda cosa che guardo è il modello di lunghezza delle dita dei piedi. Voglio sapere se c’è un secondo dito lungo, che sarebbe suggestivo di un tipo di piede di Morton.
La terza cosa che cerco è se ci sono dita a martello. Se è presente un dito a martello, determino se il dito a martello corrisponde alla testa metatarsale interessata che ha una cheratosi plantare intrattabile.
Infine, eseguo un esame approfondito dell’articolazione del primo raggio/alluce per determinare se c’è qualche disfunzione come l’alluce valgo, l’alluce limitato/rigido e/o l’ipermobilità.
Prima ancora di guardare una radiografia, ho raccolto abbastanza informazioni sul perché questo paziente ha una cheratosi plantare intrattabile. Infatti, è fondamentale capire l’intero quadro biomeccanico, invece di guardare solo le radiografie e arrivare alla conclusione che il paziente ha un metatarso plantare.
Possiamo caratterizzare le ragioni biomeccaniche delle cheratosi plantari intrattabili per tipo di piede. Tipicamente, trovo che il tipo di piede pes valgo con un primo raggio insufficiente avrà una lesione ipercheratotica sotto la seconda e talvolta la terza testa metatarsale. Il tipo di piede pes cavus tenderà ad avere un atterraggio a tripode con alte pressioni sul tallone e sotto la prima e la quinta testa metatarsale.
Pertanto, l’ipercheratosi sotto la prima e la quinta testa metatarsale è comune nel tipo di piede pes cavus. Il tipo di piede con un arco più alto, oltre al sottostante metatarso adduttore, tenderà ad avere lesioni sotto la quarta e quinta testa metatarsale. Inoltre, questi pazienti possono avere calli e/o dolore sotto il processo stiloideo del quinto metatarso.
Le deformità del dito a martello possono anche contribuire alla formazione di una cheratosi plantare intrattabile. Ciò è dovuto alle forze di deformazione retrograda applicate al rispettivo metatarso. Questo a sua volta porta ad un aumento della pressione della pelle sotto la testa del metatarso. Questo è più notevole con dita a martello rigide che non sono riducibili.
Dopo aver raccolto tutte le informazioni biomeccaniche, rivedere le radiografie per finalizzare la valutazione. La vista anteriore posteriore è la migliore per visualizzare il modello di lunghezza dei metatarsi. Il modello di parabola metatarsale normale più comunemente accettato è quando il primo e il terzo metatarso sono della stessa lunghezza con il secondo metatarso leggermente più lungo. C’è un passo graduale verso il basso tra il terzo, quarto e quinto metatarso. Certamente, ci sono normali variazioni anatomiche, ma questo è quello che tendo a considerare come il piede “normale”.
Avere un metatarso relativamente plantare può anche causare un aumento delle pressioni che portano ad una cheratosi plantare intrattabile. Si possono visualizzare meglio i rapporti sul piano sagittale dei metatarsi sulla radiografia con la vista obliqua e la vista assiale del sesamoide.
La vista laterale è talvolta difficile da accertare la posizione sul piano sagittale dei metatarsi a causa della sovrapposizione delle ossa. Trovo che la vista laterale sia utile per determinare la plantare del primo metatarso rispetto al secondo metatarso valutando le cortecce dorsali in relazione l’una con l’altra.
Perle importanti sullo sviluppo di un piano chirurgico
È mia opinione che le cheratosi plantari intrattabili non siano causate esclusivamente da influenze biomeccaniche o da deformità strutturali, ma molto probabilmente da una combinazione delle due cose.
A tal fine, la pianificazione dell’intervento è difficile poiché la cheratosi plantare intrattabile può essere in parte dovuta a più fattori. Per esempio, come si affronta la lesione che si trova sotto la seconda testa metatarsale in un paziente che ha l’alluce valgo, un secondo metatarso lungo e un dito a martello non riducibile? Coloro che credono nell’eziologia strutturale raccomanderebbero di accorciare il secondo metatarso. Coloro che credono nell’eziologia biomeccanica raccomanderebbero una bunionectomia per ripristinare la funzione del primo raggio e la riparazione del dito a martello per ridurre l’instabilità retrograda.
Certamente, ci sono altri fattori da considerare quando si sviluppa un piano chirurgico. Nella popolazione più anziana, ci può essere una mancanza di imbottitura di grasso nella regione sub-metatarsale. In questa popolazione di pazienti, è più probabile che io esegua qualcosa di semplice come affrontare un problema strutturale rispetto a una ricostruzione funzionale più globale.
Per esempio, un paziente geriatrico con una cheratosi plantare intrattabile sotto la quinta testa metatarsale generalmente si comporta bene con una resezione della quinta testa metatarsale. Ovviamente, non prenderei in considerazione questa procedura in un paziente giovane e/o molto attivo.
È difficile per me trovare un algoritmo infallibile per determinare la procedura chirurgica ideale per le cheratosi plantari intrattabili. Vorrei condividere con voi il mio modo di pensare alla chirurgia per questa condizione. Nella mia mente, sento che il modo più semplice per elaborare un piano di trattamento dipende dalla posizione della lesione cutanea.
Per illustrare, per le cheratosi plantari intrattabili sotto la prima testa metatarsale, prenderò generalmente in considerazione una tenosospensione Jones se c’è una contrattura flessibile all’articolazione interfalangea e/o metatarso-falangea. Tuttavia, se c’è un primo metatarso rigido e plantare, allora farò un’osteotomia a cuneo della base dorsiflessa. Questo scenario si verifica tipicamente nel tipo di piede pes cavus. Raramente faccio qualcosa con i sesamoidi, come la pianificazione dei sesamoidi o la sesamoidectomia.
Quando la lesione cutanea è sotto la quinta testa metatarsale, si dovrebbe valutare un primo metatarso plantare. Inoltre, determinerò se c’è in una deformità associata di bunion del sarto. Se c’è una significativa deformità plantare del primo metatarso (avampiede valgo), prenderò in considerazione un’osteotomia a cuneo della base dorsiflessoria del primo metatarso per ridurre lo stress compensativo sulla quinta testa metatarsale (cioè, rimuovere l’effetto “teeter-totter”).
Se non c’è una deformità strutturale sul piano sagittale del primo metatarso, in genere mi occupo del quinto metatarso con un’osteotomia al collo per dorsiflettere e anche medializzare l’osso se c’è un bunion associato.
Trattare le cheratosi plantari intrattabili sotto i metatarsi centrali
L’area più difficile da affrontare e per cui trovare un piano chirurgico adeguato è tipicamente la cheratosi plantare intrattabile sotto i metatarsi centrali. Quando la lesione ipercheratotica è sotto il secondo e terzo metatarso, è tipicamente dovuta a un tipo di piede pes valgo con un primo raggio insufficiente.
Ci possono anche essere concomitanti deformità del dito a martello e metatarsi strutturalmente lunghi. Di solito stabilizzo la colonna mediale con una procedura di primo raggio, fisso il dito a martello con una stabilizzazione digitale (fusione dell’articolazione interfalangea prossimale) e accorcio/elevo le teste metatarsali come necessario, a seconda delle radiografie.
Una lesione ipercheratotica sotto la quarta testa metatarsale è di solito uno scenario simile alla lesione sotto la quinta testa metatarsale. Valuterò la presenza di un primo metatarso plantare e determinerò se questo sta causando un sovraccarico laterale. Se è così, mi occuperò del primo metatarso come ho descritto in precedenza. Se c’è una deformità del dito a martello e/o un problema strutturale con il quarto metatarso, eseguirò un’osteotomia del metatarso con riparazione del dito a martello.
Altre chiavi per una scelta appropriata della procedura
Quando accorcio i metatarsi, di solito preferisco un’osteotomia del collo distale. Generalmente, faccio un’osteotomia di tipo Weil. Se ho bisogno di accorciare il metatarso più di 3 o 4 mm, allora di solito faccio un’osteotomia Z step down.
Per sollevare i metatarsi, di solito faccio un’osteotomia V distale o una procedura “tilt up”. Se ho bisogno di un’elevazione dorsale significativa, faccio un’osteotomia a cuneo della base dorsale.
Di solito, riservo le condilectomie e le resezioni isolate della quinta testa metatarsale ai pazienti geriatrici o ai pazienti che non possono gestire mentalmente o fisicamente la chirurgia ricostruttiva.
Le deformità iatrogene dell’avampiede tendono ad essere le più difficili per la ricostruzione chirurgica. Le cheratosi plantari intrattabili sono comuni dopo interventi falliti di bunion e con precedenti osteotomie del metatarso inferiore. L’eccessivo accorciamento del primo metatarso e/o la dorsiflessione del frammento capitale in seguito alla chirurgia dell’alluce valgo porta al sovraccarico del metatarso inferiore. Questo porta spesso a una cheratosi plantare intrattabile sotto la seconda e talvolta la terza testa metatarsale.
La gestione chirurgica include generalmente l’allungamento e la plantarizzazione del primo metatarso e l’accorciamento del metatarso interessato nei raggi centrali. Un’osteotomia sagittale Z funziona bene per piccole quantità di allungamento e plantare del primo metatarso. Negli scenari in cui è necessaria una quantità significativa di allungamento, l’innesto osseo e/o la distrazione del callo possono essere indicati.
Non dimenticare la resezione della testa del primo metatarso. Questo è un metodo collaudato per risolvere la metatarsalgia cronica e le cheratosi plantari intrattabili. Questa procedura dovrebbe sempre essere nella vostra mente come una procedura di salvataggio per gravi alterazioni metatarsali, revisione di un intervento fallito o nel paziente più anziano con meno richieste fisiche.
È facile cadere nella mentalità che un paziente ha un callo a causa di un “metatarso caduto”. È un disservizio al paziente raccomandare semplicemente una condilectomia o un’osteotomia metatarsale che può essere destinata a fallire senza affrontare altre cause biomeccaniche. Considerare sempre più ragioni per la causa della cheratosi plantare intrattabile.
In conclusione
Piuttosto che assumere semplicemente che la cheratosi plantare intrattabile sia dovuta a un metatarso lungo o a un metatarso flesso, i medici dovrebbero valutare la condizione globalmente rispetto al tipo di arco, alle deformità concomitanti e alle influenze biomeccaniche. Non dimenticate di far scendere il paziente dalla sedia di trattamento e di farlo camminare per valutare la sua andatura.
Speriamo che un trattamento che affronti i difetti funzionali e le deformità strutturali porti a buoni risultati per i vostri pazienti con la risoluzione del dolore e delle cheratosi plantari intrattabili che lo accompagnano.
Il Dr. Fishco è certificato in chirurgia del piede e chirurgia ricostruttiva del retropiede e della caviglia dall’American Board of Podiatric Surgery. Ha uno studio privato a Phoenix. È anche un membro di facoltà dell’Istituto di Podologia.