Poiché ho lavorato in un pronto soccorso per 25 anni, pensavo di aver visto praticamente tutto quello che c’era da vedere in medicina. Ma quando ho iniziato a lavorare nelle carceri, mi sono trovato rapidamente di fronte a scenari clinici con cui non avevo esperienza dai miei giorni al pronto soccorso. Ecco uno di questi casi:
Un uomo di 46 anni è venuto nella mia clinica medica del carcere lamentandosi di dolori muscolari e contrazioni, che ha notato per la prima volta 2 giorni prima. Era stato registrato nel carcere 2 settimane prima. I farmaci attualmente prescritti a questo paziente prima di venire in prigione sono stati continuati (come è la nostra politica generale): sertralina 200 mg al giorno, buspirone 15 mg PO BID, e trazodone 200 mg al momento di coricarsi. Ha anche preso lisinopril/idroclorotiazide e atorvastatina.
Il paziente è arrivato in clinica con una strana andatura a gambe rigide e un notevole tremore alle mani. Aveva una frequenza cardiaca di 124, una pressione sanguigna di 156/100, e una temperatura di 99.4° F. Il suo discorso era un po’ ansioso e pressato. Perle di sudore erano visibili sulla sua fronte. Il suo riflesso rotuleo era esagerato, ma senza clono.
Allora, cosa stava succedendo a questo paziente? Ho considerato i “soliti sospetti”, come l’infezione, le anomalie metaboliche (come l’ipertiroidismo), e l’intossicazione da metanfetamine (i detenuti possono, infatti, a volte ottenere metanfetamine e altre droghe pur essendo in carcere). Ma ero più sospettoso della sindrome da serotonina – e questa si è rivelata essere la diagnosi giusta. La sindrome della serotonina può essere una condizione non comune o addirittura rara al di fuori della medicina (non avevo mai visto un caso nella mia carriera al pronto soccorso), ma ho scoperto che è piuttosto comune nelle carceri.
La sindrome della serotonina è una costellazione di sintomi causati da un eccesso del neurotrasmettitore serotonina. Varia in gravità da casi lievi/moderati (come quello sopra) a fatali. La sindrome da serotonina è caratterizzata da una trinità di anomalie:
1. Iperattività neuromuscolare: contrazioni muscolari, tremore e iperreflessia.
2. Effetti autonomici: tachicardia, ipertensione, ipertermia, sudorazione e brividi.
3. Effetti sullo stato mentale: ansia, agitazione, ipomania, confusione e allucinazioni.
Casi lievi di sindrome da serotonina possono manifestarsi solo come tremore, iperreflessia, tachicardia e sudorazione.
I pazienti moderatamente gravi avranno inoltre un aumento della temperatura, clono e agitazione.
I pazienti con sindrome da serotonina grave sono tipicamente deliranti, allucinanti, e hanno temperature molto alte (a volte oltre 106° F), che possono portare a tutti i tipi di effetti negativi, come rabdomiolisi, convulsioni, insufficienza renale, e sì, la morte.
La sindrome da serotonina è causata da farmaci che aumentano i livelli di serotonina nel cervello. Questi sono per lo più psicofarmaci, naturalmente. Le tre grandi categorie di farmaci serotoninergici sono:
1. Inibitori selettivi della ricaptazione della serotonina (SSRI). Il mio paziente stava prendendo la sertralina (Zoloft), ma non dimenticare la fluoxetina (Prozac), il citalopram (Celexa) e molti altri.
2.Gli antidepressivi triciclici (TCA), che agiscono bloccando la ricaptazione della serotonina e la ricaptazione della noradrenalina. Quelli che vedo utilizzati più sono amitriptilina, imipramina e doxepin.
3. Inibitori della ricaptazione della serotonina-norepinefrina (SNRIs). Questo gruppo comprende trazodone, venlafaxina (Effexor), duloxetina (Cymbalta) e altri. Il mio paziente prendeva anche il trazodone.
Si dovrebbe memorizzare quella lista! Tuttavia, molti altri farmaci aumentano i livelli di serotonina oltre a quelli delle tre grandi categorie. Esempi interessanti sono le anfetamine, il buspirone, il tramadolo e i triptani. Il mio paziente prendeva anche il buspirone.
I medici causano inavvertitamente la sindrome da serotonina nei loro pazienti in due modi principali. Il primo è quando prescrivono grandi dosi di farmaci per la serotonina, di solito un SSRI. Un mio amico psichiatra mi ha detto che quando il Prozac fu introdotto per la prima volta, i medici erano soliti prescrivere grandi dosi, come 80 mg o anche più al giorno. Di conseguenza, il mio amico dice che vedeva molti casi lievi/moderati di sindrome da serotonina causati da grandi dosi di Prozac da solo. È meno comune vedere grandi dosi di SSRI usate al giorno d’oggi, poiché è stato abbastanza ben stabilito che i pazienti ottengono poco, se non alcun beneficio aggiuntivo dagli SSRI usando dosi extra-large. Tuttavia, vedo ancora grandi dosi di SSRI prescritte nella comunità e, infatti, il mio paziente stava prendendo la dose massima di sertralina.
La seconda (e più importante) causa della sindrome da serotonina è quando i medici prescrivono due o più agenti serotoninici diversi da due categorie diverse. Questa pratica è molto comune. Per esempio, un SSRI è spesso prescritto insieme al trazodone per il sonno. Gli SSRI sono anche combinati con un SNRI o un TCA per la depressione grave. Il mio paziente stava prendendo tre farmaci a base di serotonina: sertralina, trazodone e buspirone. Ho il sospetto che il medico della comunità che li ha prescritti tutti e tre non abbia controllato le loro interazioni farmacologiche. Se avesse usato il controllore di interazioni farmacologiche che io stesso generalmente uso, sarebbe spuntato un grande segnale di stop rosso che diceva (approssimativamente): “Maggiore potenziale interazione farmacologica! Rischio di sindrome da serotonina! Vuoi davvero farlo?”
Per fortuna, il mio paziente aveva solo una sindrome da serotonina lieve/moderata, quindi sono stato in grado di trattarlo con successo interrompendo tutti e tre i farmaci e dandogli un po’ di diazepam. Il giorno dopo era asintomatico. Tuttavia, la sindrome da serotonina può manifestarsi molto più rapidamente ed essere molto più grave, come avevo imparato da un paziente precedente.
Questo paziente era un uomo di mezza età in prigione a cui erano state prescritte sia la paroxetina (Paxil) che l’imipramina (Tofranil) dal suo psichiatra esterno. Un paio di mesi dopo la sua incarcerazione, ha sviluppato agitazione, allucinazioni, vomito ed entro diverse ore è diventato insensibile. Al pronto soccorso, aveva una temperatura di 107° F, un’intensa rigidità muscolare e uno shock completo. Questo caso non è finito bene.
Questo tragico caso si è verificato all’inizio della mia carriera di medicina correzionale. Mi ha reso vigile nella ricerca di prove di sindrome da serotonina – e successivamente ho trovato diversi casi lievi/moderati da allora. Questo caso mi ha anche fatto mettere in discussione se il beneficio di combinare due agenti serotoninergici in un paziente supera mai il rischio. Personalmente non lo credo.
A prescindere dal fatto che siate d’accordo o meno con questa conclusione, ricordate il pericolo della sindrome da serotonina quando si “massimizza” la dose degli SSRI o soprattutto se si combinano agenti serotoninergici. Potreste aver usato una particolare combinazione come sertralina-trazodone un centinaio di volte e non aver mai visto effetti negativi, ma questo non significa che non lo farete mai! Considerate attentamente se i benefici della combinazione di farmaci serotoninergici superano veramente il rischio della sindrome da serotonina.
Non scottatevi come ho fatto io!
Jeffrey E. Keller, MD, FACEP, è un medico d’emergenza con 25 anni di esperienza prima di passare a tempo pieno alla sua “vera vocazione” della medicina correzionale. Ora lavora esclusivamente nelle carceri e nei penitenziari e tiene un blog sulla medicina correzionale su JailMedicine.com.
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