Per le donne negli Stati Uniti, l’assicurazione sanitaria ha fatto molta strada negli ultimi anni, grazie in gran parte ai drammatici miglioramenti e alle protezioni dei consumatori portate dall’Obamacare. Questo è particolarmente vero nel mercato individuale, dove le riforme e i mandati precedenti erano raramente applicati.
La maggior parte delle disposizioni della legge sono state attuate all’inizio del 2014. Prima di allora, più della metà dei piani individuali addebitavano premi più alti per una donna 40enne non fumatrice che per un uomo 40enne fumatore. La pratica di far pagare le donne più degli uomini per la stessa identica copertura costava alle donne circa 1 miliardo di dollari all’anno entro il 2012.
I piani sanitari individuali coprivano la maternità prima dell’ACA?
Nonostante i premi più alti pagati dalle donne, il 90% dei piani sanitari individuali non forniva alcuna prestazione di routine per la maternità. E in tutti gli stati tranne cinque, essere incinta era una condizione preesistente che impediva a una donna di acquistare un’assicurazione sanitaria individuale. (Nella maggior parte degli stati, anche ai padri in attesa è stata negata la copertura, a causa delle leggi che richiedono alle compagnie di assicurazione sanitaria di coprire automaticamente il figlio appena nato di un membro. Per mitigare il rischio di dover coprire un neonato con complicazioni, la maggior parte degli assicuratori del mercato individuale ha rifiutato le domande dei genitori in attesa, compresi sia le madri che i padri.)
Molti piani sanitari individuali non offrivano alcuna copertura per i contraccettivi, e la copertura per le cure preventive delle donne variava notevolmente da uno stato all’altro.
Prima dell’attuazione di Obamacare, alcuni stati avevano preso provvedimenti per mitigare la disuguaglianza di genere nell’assicurazione sanitaria. Entro il 2012, 14 stati avevano vietato o limitato i premi basati sul genere nel mercato individuale, 17 lo avevano fatto per il mercato di gruppo, e nove stati avevano leggi che richiedevano la copertura della maternità nel mercato individuale. Ma nella maggior parte degli stati, la discriminazione di genere era ancora la norma fino al 2014.
Come l’Affordable Care Act copre le cure preventive e la copertura della maternità?
Il primo grande miglioramento dell’Obamacare per le donne è entrato in vigore nell’agosto 2012. Per gli anni di piano che iniziano il o dopo il 1 agosto 2012, tutte le politiche non-grandfathered erano tenute a fornire copertura per otto categorie di cure preventive specifiche per le donne. E questo era in aggiunta alla vasta gamma di servizi preventivi per uomini e donne che sono stati aggiunti senza condivisione dei costi a tutti i piani non-grandfathered nel settembre 2010.
Ma le cose sono migliorate significativamente nel gennaio 2014 quando tutte le nuove politiche dovevano essere completamente conformi all’ACA. La copertura della maternità è ora inclusa in tutti i nuovi piani, e i premi non possono più essere basati sul sesso. (Solo l’età, la posizione geografica e l’uso del tabacco possono essere considerati nei premi.)
Le condizioni preesistenti non sono più utilizzate per determinare i premi o l’idoneità alla copertura, il che significa che le donne incinte (e i padri in attesa) possono ottenere l’assicurazione sanitaria nel mercato individuale in ogni stato – supponendo che stiano facendo domanda durante l’iscrizione aperta o abbiano un evento qualificante che permette loro di iscriversi.
Le protezioni dell’ACA per le donne affrontano sfide legali
Tutto sommato, l’Obamacare è stata una manna per le donne. Ma anche se le cose sono molto meglio di quanto fossero solo pochi anni fa, ci sono attacchi legali in corso su alcune delle protezioni per le donne fornite dall’ACA, in particolare per quanto riguarda i contraccettivi.
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Il mandato di cura preventiva delle donne che è entrato in vigore nel 2012 richiede che le politiche di assicurazione sanitaria coprano “Tutti i metodi contraccettivi approvati dalla Food and Drug Administration, le procedure di sterilizzazione e l’educazione e la consulenza al paziente per tutte le donne con capacità riproduttiva”. Ma nel 2014, la Corte Suprema ha stabilito in una decisione 5-4 che Hobby Lobby e altre società strettamente detenute non devono fornire copertura per i contraccettivi approvati dalla FDA che Hobby Lobby ritiene abortivi (contraccettivi di emergenza, tra cui Ella e Plan B, e dispositivi intrauterini o IUD).
Nell’opinione della maggioranza sul caso Burwell v. Hobby Lobby, il giudice Alito ha spesso menzionato la sistemazione dell’amministrazione Obama che permette alle chiese e ai datori di lavoro religiosi di scegliere di non pagare direttamente la copertura contraccettiva, pur fornendo alle dipendenti l’accesso ai contraccettivi. Tutti i dettagli sono in questo Federal Register Notice. In sintesi, l’assicuratore – o nel caso di piani auto-assicurati, l’amministratore terzo – fornisce la copertura contraccettiva ai dipendenti senza condivisione dei costi, e senza premi o tasse a carico del datore di lavoro religioso per quella parte della copertura. Così la responsabilità finanziaria di fornire la copertura contraccettiva ricade sull’assicuratore o sull’amministratore piuttosto che sull’organizzazione religiosa che sponsorizza il piano di assicurazione sanitaria.
Diverse volte nella sentenza, il giudice Alito ha menzionato che la stessa sistemazione dovrebbe essere fornita per le società a scopo di lucro che si oppongono a pagare per la copertura contraccettiva, anche se nascosto in una nota a piè di pagina nel dissenso del giudice Ginsburg, la maggioranza di Alito ha accennato alla possibilità che la legalità della sistemazione esistente potrebbe ancora essere messa in discussione.
Con l’eccezione di IUD, Ella e Plan B, Hobby Lobby ha continuato a coprire tutti i contraccettivi approvati dalla FDA per le donne. Ma ci sono state cause legali che sostengono che l’intero mandato contraccettivo dell’ACA non dovrebbe essere applicato ai datori di lavoro religiosi o ai datori di lavoro for-profit che si oppongono per motivi religiosi o morali. L’amministrazione Trump ha finalizzato una guida nel 2017 che ha ampliato le esenzioni per includere eccezioni religiose o morali, e ha reso il processo di accomodamento dell’amministrazione Obama opzionale. Una sfida alle regole dell’amministrazione Trump ha ora raggiunto la Corte Suprema, dove gli argomenti orali sono stati ascoltati nel maggio 2020. Se la Corte sostiene la regola dell’amministrazione Trump e permette ai datori di lavoro un ampio accesso alle eccezioni religiose o morali al mandato contraccettivo, un numero significativo di donne potrebbe perdere la copertura contraccettiva che hanno sotto i loro piani sanitari sponsorizzati dal datore di lavoro.
L’ACA ha migliorato l’accesso alla contraccezione reversibile a lunga durata d’azione?
Come scritto, l’ACA ha fatto un ottimo lavoro nel portare la parità di genere e le cure preventive delle donne molto migliorate nel mercato delle assicurazioni sanitarie. Ma c’è ancora la minaccia di cause legali e leggi che indebolirebbero i benefici e le protezioni dei consumatori nella legge.
Vale la pena notare che gli IUD – uno dei contraccettivi che aziende come Hobby Lobby non sono tenute a pagare dopo la sentenza della Corte Suprema – sono tra i contraccettivi più efficaci, senza spazio per l’errore dell’utente, che è spesso un fattore di fallimento contraccettivo. Il loro costo iniziale (di solito da 500 a 1.000 dollari) è un deterrente significativo se le donne devono pagare di tasca propria.
Ma a lungo termine, sono più convenienti della maggior parte degli altri metodi contraccettivi. Quando la barriera del costo iniziale viene rimossa – come è sotto Obamacare – le donne sono molto più propense a scegliere il controllo delle nascite a lungo termine.
Il tasso di natalità adolescenziale del Colorado è sceso di quasi il 50 per cento dal 2009 al 2014, soprattutto a causa di una sovvenzione che ha fornito gratuitamente o a basso costo IUD alle giovani donne che altrimenti non sarebbero in grado di permetterseli. Il programma del Colorado era finanziato da un donatore anonimo, prima delle riforme dell’ACA. Ma per le donne che hanno l’assicurazione sanitaria, i donatori anonimi non sono più necessari.
Tutte le donne con assicurazione sanitaria – copertura privata e Medicaid – hanno accesso a contraccettivi altamente efficaci e a lungo termine ora, senza una barriera di costo. Questo si è tradotto in un aumento del numero di donne che si affidano a questi metodi di controllo delle nascite, e una forte riduzione della spesa out-of-pocket per la contraccezione in generale. E’ imperativo che non permettiamo ai legislatori e ai giudici di intaccare l’uguaglianza e i benefici dell’assicurazione sanitaria protetta dall’ACA.
Come sono colpite le donne dal ‘coverage gap’?
Non dobbiamo dimenticare le centinaia di migliaia di donne americane che si trovano attualmente nel coverage gap negli stati che non hanno ampliato Medicaid. L’ACA prevedeva Medicaid per le persone con un reddito fino al 138% della povertà (con i sussidi di scambio che vanno a prendere dove finisce Medicaid), ma la Corte Suprema ha stabilito che gli stati possono rinunciare all’espansione di Medicaid, e ci sono ancora 14 stati – soprattutto nel sud-est degli Stati Uniti – che non hanno espanso Medicaid (il Nebraska è contato come uno stato di espansione, ma la copertura non entra in vigore fino a ottobre 2020).
Le donne in quegli stati non hanno diritto a sussidi per l’acquisto di piani di scambio a meno che il loro reddito non sia almeno il 100 per cento del livello di povertà. Ma le rigorose linee guida per l’ammissibilità a Medicaid in quegli stati significano che molte donne con redditi al di sotto della soglia dei sussidi di scambio non sono ammissibili nemmeno per Medicaid – guadagnano troppo per Medicaid ma troppo poco per i sussidi di scambio.
Le riforme dell’assicurazione sanitaria dell’ACA rimangono non disponibili per le donne per le quali l’assicurazione sanitaria stessa è fuori portata.
Louise Norris è un broker di assicurazione sanitaria individuale che scrive di assicurazione sanitaria e riforma sanitaria dal 2006. Ha scritto decine di opinioni e pezzi educativi sull’Affordable Care Act per healthinsurance.org. I suoi aggiornamenti sullo scambio sanitario statale sono regolarmente citati dai media che coprono la riforma sanitaria e da altri esperti di assicurazione sanitaria.