Vol. 19 -Issue 21 – Page 20
‘Limited By Body Habitus’
Il trenta per cento degli adulti americani sono considerati obesi. L’epidemia di obesità in America sta compromettendo la qualità delle immagini e stressando i sistemi di imaging
Di Sarah Long
L’obesità è più di un problema estetico. Questa è una lezione che molti ospedali stanno imparando mentre investono in tavoli operatori più grandi, sedie a rotelle, letti e altre attrezzature per accogliere il 30 per cento degli adulti americani che il Centers for Disease Control and Prevention (CDC) conta come obesi.
Anche l’imaging sta sentendo la tensione. In radiologia, i pazienti obesi che non si adattano alle attrezzature hanno innescato un effetto a catena di conseguenze negative che vanno da un crescente arretrato di pazienti a esami di diagnostica per immagini inconcludenti.
Il grasso in eccesso, compromettendo la qualità delle immagini, spesso richiede ulteriori test e un tempo di ospedalizzazione maggiore. Inoltre, stressa le apparecchiature di imaging a causa di una maggiore potenza di uscita e una più rapida bruciatura delle parti, come i tubi a raggi X.
L’epidemia di obesità, inoltre, sta ostacolando sempre più la capacità dei radiologi di diagnosticare e trattare queste condizioni mediche nei pazienti utilizzando ultrasuoni, raggi X, CT, MRI e anche la mammografia.
Le persone sono considerate obese con un indice di massa corporea (BMI) di 30 o superiore, pesando circa 30 libbre più del loro peso ideale. Quelli con un BMI di 40 o superiore sono considerati estremamente obesi, definiti come almeno 100 libbre in sovrappeso.
Molte condizioni mediche gravi sono state collegate all’obesità, tra cui il diabete di tipo 2, malattie cardiache, pressione alta, ictus e vari tumori.
Quantificare il problema
Secondo il CDC, l’obesità è cresciuta drammaticamente negli ultimi 20 anni, un fatto Raul N. Uppot, MD, un radiologo del Massachusetts General Hospital (MGH), ha quantificato per il mondo dell’imaging.
Per quantificare come l’obesità influisce sulla qualità dell’imaging diagnostico, il dottor Uppot e altri ricercatori hanno valutato tutti gli esami di radiologia eseguiti al MGH tra il 1989 e il 2003.
Il team ha esaminato circa 5 milioni di referti radiologici, cercando le parole “limitate dall’habitus corporeo”, un termine che i radiologi usano per i test inconcludenti dovuti all’obesità.
L’obesità ha raddoppiato il numero di esami di diagnostica per immagini inconcludenti in un periodo di 15 anni, hanno concluso i ricercatori in uno studio presentato nel numero di agosto di Radiology.
Se nel 1989 lo 0,10 per cento degli esami inconcludenti era dovuto alle dimensioni del paziente, nel 2003 il numero era balzato allo 0,19 per cento, nonostante i progressi nella tecnologia di imaging, ha detto il dottor Uppot, che è fortemente correlato all’aumento dell’obesità nel Massachusetts dal 9 per cento nel 1991 al 16 per cento nel 2001.
I ricercatori hanno poi esaminato ogni modalità in ogni anno. Nel 2003, la modalità che ha dato più difficoltà nel fare una diagnosi è stata l’ecografia addominale (1,90%), seguita dalla radiografia del torace (0,18%), la TAC addominale, la radiografia addominale, la TAC del torace e la risonanza magnetica (tutte le regioni anatomiche incluse).
“Nella pratica quotidiana si inizia a vedere un problema di imaging con pesi fino a 250 o 300 libbre”. ha detto il dottor Uppot. “Non è un peso eccessivo e non tutti quelli che pesano 250 libbre hanno problemi. Ma man mano che il peso aumenta, i problemi peggiorano progressivamente.”
Troppo grasso rende difficile, per esempio, distinguere un fibroma benigno dal cancro alle ovaie o esaminare correttamente un feto.
Per gli esami che richiedono l’esposizione alle radiazioni, come raggi X e TAC, la potenza può essere aumentata sulle macchine standard nel tentativo di acquisire un’immagine di qualità superiore. Tuttavia, questo porta a un aumento indesiderato della dose di radiazioni.
Anche gli esami incompleti legati all’obesità possono portare a gravi conseguenze, come una diagnosi errata o la mancata assegnazione di una diagnosi.
Ultrasuoni e raggi X
Gli ultrasuoni sono la modalità più colpita dall’obesità perché gli strati spessi di grasso sono barriere alla penetrazione del fascio, con conseguente qualità dell’immagine degradata, ha detto Levon Nazarian, MD, professore di radiologia alla Thomas Jefferson University di Philadelphia.
Negli ultrasuoni, la risoluzione dell’immagine dipende dalla frequenza, ma le frequenze più alte non penetrano il corpo così bene, ha detto il dottor Nazarian. Più grande è il corpo, più il fascio viene disperso.
“È più difficile trovare quello che stai cercando e più difficile ottenere un’immagine nitida”, ha detto.
È anche più difficile per l’ecografista.
John Dlugosz, RDMS, ha detto che gli ecografi vogliono che la sonda sia il più vicino possibile alla struttura che stanno cercando di visualizzare. Un eccesso di grasso significa che devono spingere più in profondità nella pelle.
“Lo senti nella spalla, nel polso e nel gomito”, ha detto Dlugosz. “C’è un effetto cumulativo se si esamina costantemente i pazienti obesi.
Dlugosz ha stimato che quasi il 50 per cento dei pazienti che scansiona ogni giorno sono obesi.
L’imaging armonico, uno strumento che permette agli ultrasuoni di inviare fasci a frequenze più alte, è stato citato come una possibile soluzione per l’imaging dei pazienti bariatrici. A tal fine, Toshiba America Medical Systems ha aggiunto l’imaging armonico differenziale esteso dei tessuti al suo pacchetto premium Aplio XV. L’aggiornamento offre una migliore risoluzione dell’immagine e consente agli utenti di eseguire la scansione di pazienti più pesanti grazie alla sua migliore penetrazione dei tessuti.
Il dottor Nazarian, tuttavia, ha dubbi su quanto l’imaging armonico possa aiutare.
“In definitiva, è difficile per me immaginare come possa essere ottimizzato nei pazienti più grandi”, ha detto. “
Un fenomeno simile è all’opera con i raggi X, dove i tecnologi possono contribuire ad alleviare il problema aumentando la velocità di sviluppo dopo l’acquisizione della pellicola e scattando immagini in quadranti, poiché le immagini singole sono spesso insufficienti per i pazienti di grandi dimensioni.
Siemens Medical Solutions ha reso più facile per i pazienti bariatrici entrare nella macchina con il rilascio del suo AXIOM Luminos TF, un sistema di fluoroscopia con un tavolo largo e un limite di peso elevato.
Il sistema può sostenere fino a 600 libbre in posizione orizzontale bloccata e 500 libbre con il movimento del tavolo.
CT e MRI
CT e MRI fanno bene in termini di imaging di persone obese, finché si adattano all’attrezzatura, ha detto il dottor Uppot.
Ma molte macchine CT e MRI hanno limiti di peso del tavolo di imaging e le dimensioni del gantry o dell’apertura del foro. I tavoli CT standard possono ospitare fino a 450 libbre, e le macchine MRI possono adattarsi a pazienti che pesano fino a 350 libbre.
“C’è un pericolo di artefatti a causa del rumore, artefatto da indurimento del fascio, quando il corpo del paziente supera il campo visivo, o artefatto da campo vicino quando il corpo del paziente tocca il foro”, ha detto il dott. Uppot, che ha scritto un articolo che sarà pubblicato nel numero di febbraio dell’American Journal of Roentgenology su ciò che i radiologi possono fare per migliorare la qualità dell’immagine sulle apparecchiature attuali.
“Ogni modalità è colpita in modo diverso e ciascuna ha una soluzione diversa”, ha detto. “Vogliamo mostrare cosa possono fare i radiologi per migliorare la qualità dell’immagine.”
I protocolli CT devono essere adattati ai pazienti obesi regolando i parametri di imaging. Per la TAC, i mAs, i kVp, il tempo di scansione totale e il volume di contrasto possono essere regolati per aiutare l’immagine di pazienti di grandi dimensioni.
Il riposizionamento può anche aiutare a evitare artefatti di indurimento che si verificano quando un paziente obeso tocca il gantry o supera il campo visivo.
“La quantità di radiazioni usate sulle persone obese non è tremendamente più alta, ma poiché si hanno aumenti incrementali, c’è una maggiore esposizione”, ha detto.
Le nuove attrezzature hanno contribuito a migliorare il campo visivo di scansione e ricostruzione. GE Healthcare, Philips Medical Systems, Siemens e Toshiba offrono tutti CT di grandi dimensioni con diametri di apertura del gantry di 80 centimetri o più. Sono entrati sul mercato anche limiti di peso del tavolo più alti, fino a 650 libbre. Siemens ha anche introdotto una CT a doppia sorgente con più energia per penetrare attraverso il paziente.
“Tutti stanno vedendo che questo è un problema che deve essere affrontato”, ha detto il dottor Uppot. “Mentre gli ospedali considerano i loro aggiornamenti di routine delle attrezzature di imaging, l’obesità e le attrezzature di imaging progettate per accogliere i pazienti più grandi devono ora essere un fattore da considerare quando si effettua l’acquisto.”
Come specialista senior della formazione clinica CT per Siemens, James Swartz, BS, RT(R)(CT), ha detto che l’imaging dei pazienti obesi è un argomento che si pone spesso.
Con un gantry di 82 centimetri e un campo visivo esteso di 82 centimetri, Somatom Sensation Open di Siemens può accogliere pazienti che pesano fino a 615 libbre, ma i tecnologi devono ancora determinare i valori di massa e le tecniche corrette per ottenere i migliori risultati.
“Ci sono molte situazioni in cui lo studio è sottopenetrato e il radiologo non può leggere l’immagine perché c’è troppa dispersione”, ha detto Swartz. “
Nella risonanza magnetica, dove i pazienti bariatrici in genere non possono entrare in un magnete chiuso ad alto campo, Siemens ha risposto con il primo sistema RM a foro aperto da 1,5 tesla del settore.
Il Magnetom Espree offre molteplici vantaggi rispetto ai magneti a campo verticale, secondo la responsabile marketing di Siemens Anne Sheehan. L’Espree offre un limite di peso del tavolo di 550 libbre, che è uguale o superiore a qualsiasi campo verticale aperto. Il diametro del foro aperto di 70 centimetri offre 10 centimetri di spazio verticale in più rispetto alle aperture in campo verticale, ha detto Sheehan.
Il magnete da 1,5 tesla offre fino a quattro volte più segnale-rumore per i pazienti obesi, il che significa migliore qualità dell’immagine e tempi di esame più brevi.
“Ora i pazienti obesi possono ottenere applicazioni di fascia alta che non sono fatte bene o per niente su magneti verticali a basso campo, come la spettroscopia, cardiaca, l’imaging del seno e i deflussi periferici”, ha detto Sheehan.
Il dottor Uppot ha convenuto che il magnete da 1,5 tesla permette risultati in un’immagine di qualità superiore.
“Un sacco di istituzioni che hanno installato questa macchina sono diventati de facto luoghi per l’immagine di pazienti obesi”, ha detto.
Ci sono vantaggi anche per i tecnologi.
Le bobine leggere permettono un facile posizionamento su grandi pazienti e l’interfaccia utente permette la centratura virtuale, se il paziente non è proprio posizionato correttamente.
Mammografia
La mammografia di solito non è influenzata dall’attenuazione caratteristica dell’obesità, ma comprimere e riposizionare seni grandi e grassi può essere impegnativo.
Un rapporto dei ricercatori della University of Washington School of Medicine è stato pubblicato negli Archives of Internal Medicine nel 2004. Si è scoperto che le donne obese avevano più del 20% di rischio in più di risultati mammografici falsi positivi rispetto alle donne sottopeso o normopeso.
Le donne sovrappeso e obese avevano anche più probabilità di essere richiamate per ulteriori test dopo aver regolato le variabili come l’età e la densità del seno, lo studio ha trovato.
Il raggiungimento di un peso normale può migliorare le prestazioni della mammografia di screening, hanno concluso i ricercatori.
Conclusione
I fornitori di assistenza sanitaria sono generalmente d’accordo sul fatto che i costi dell’assistenza sanitaria stanno raggiungendo nuovi livelli, spinti in parte dagli ospedali e dalla necessità dei reparti di imaging di investire in nuove tecnologie e attrezzature per accogliere pazienti più grandi.
“Questo è qualcosa che ogni radiologo ha affrontato negli ultimi 10 anni, ma ora è diventato un problema di cui si può parlare perché ci sono informazioni oggettive”, ha detto il dottor Uppot. “Questo è un argomento importante per i radiologi che vogliono sapere cosa fare per aiutare i loro pazienti.”
Sarah Long è una scrittrice freelance del New England. Può essere raggiunta all’indirizzo [email protected].
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