Review
Gli autori di questo articolo, tutti dermatologi, forniscono una revisione pratica della patogenesi, epidemiologia, fattori di rischio, presentazione clinica, diagnosi, trattamento e prevenzione dell’infezione da mollusco contagioso, una malattia virale abbastanza comune. Le informazioni fornite possono essere di grande utilità per il farmacista, in quanto gli permetteranno di fornire alle persone che lo consultano al banco informazioni precise e aggiornate sui diversi aspetti dell’infezione, soprattutto quelli relativi alle misure preventive e ai trattamenti farmacologici.
Il mollusco contagioso è una comune lesione contagiosa, che è causata da un virus della famiglia dei pox-virus, Molluscipoxvirus mollusco contagioso. Questo virus produce un’eruzione papulare benigna autolimitante che si manifesta come papule multiple ombelicate. Questa comune malattia virale è limitata alle membrane superficiali e mucose. La trasmissione richiede il contatto diretto con individui infetti o la contaminazione con oggetti contaminati (fomiti). Generalmente si pensa che infetti esclusivamente l’uomo, ma ci sono rapporti isolati di mollusco contagioso in polli, passeri, piccioni, scimpanzé, canguri, un cane e un cavallo. L’infezione è distribuita in tutto il mondo e ha un’incidenza maggiore nei bambini, negli adulti sessualmente attivi e negli individui immunodeficienti.
PATOGENESI
Come notato, l’infezione avviene per contatto con persone infette, fomiti o per autoinoculazione, diffondendosi localmente per estensione del virus dalle lesioni alle aree adiacenti della pelle.
Studi epidemiologici suggeriscono che la trasmissione può essere legata a fattori come l’umidità, il calore e la scarsa igiene. La malattia è rara nei bambini sotto 1 anno di età, forse a causa dell’immunità trasmessa dalla madre e del lungo periodo di incubazione. Nei climi caldi, dove il contatto con altri bambini è stretto e l’igiene personale è più scarsa, la diffusione all’interno degli asili non è rara (con un picco di incidenza tra i 2 e i 4 anni, a seconda degli autori). Nei climi freddi dove la diffusione all’interno degli asili è rara, le infezioni sono più frequenti nei pazienti più anziani.
Il bagno pubblico nelle piscine è stato collegato alle infezioni nell’infanzia, con un picco di incidenza tra gli 8 e i 12 anni, secondo diversi studi. Un picco di incidenza più tardivo nei giovani adulti è attribuito alla trasmissione sessuale, come suggerito dalla frequente localizzazione pubica delle lesioni in questi casi.
Il tempo medio di incubazione varia tra 2 e 7 settimane, e può estendersi fino a 6 mesi.
L’infezione
Il virus del moluscum contagiosum colpisce inizialmente le cellule dello strato basale dell’epidermide, dove il tasso di divisione cellulare è raddoppiato rispetto alla pelle non ferita. Il virus si replica nel citoplasma dei cheratinociti (fig. 1), e c’è un apparente aumento del numero di recettori del fattore di crescita epidermico nei cheratinociti, che istologicamente si traduce in ipertrofia e iperplasia dell’epidermide. L’accumulo di corpi di inclusione (corrispondenti ad accumuli di particelle virali) nel citoplasma porta alla rottura della cellula e all’infezione delle cellule adiacenti, con il risultato di estesi corpi ialini conosciuti come “corpi di mollusco”. Le cellule distorte e distrutte si trovano in gran numero vicino alla superficie epidermica (strato corneo), al centro della lesione, avvolte da una rete fibrosa.
Fig. 1. La replicazione del virus nel citoplasma delle cellule infette porta alla formazione di grandi masse intracitoplasmatiche acidofile (corpi di mollusco di Henderson-Paterson)
L’infezione da virus causa iperplasia e ipertrofia dell’epidermide, con presenza di particelle virali libere in tutti gli strati dell’epidermide.
CAUSE, INCIDENZA E FATTORI DI RISCHIO
La distribuzione mondiale del virus Molluscum è nota da tempo, anche se l’incidenza della malattia non è stata realmente studiata.
La malattia è più diffusa nei bambini. Le lesioni caratteristiche (fig. 2) si vedono frequentemente su viso, collo, ascelle, braccia e mani, ma possono apparire ovunque sul corpo tranne che sui palmi delle mani e sui piedi. Si vedono occasionalmente sui genitali.
Fig. 2. Nei bambini si trovano frequentemente sul collo e sulle pieghe
Negli adulti, i molluschi si trovano nella regione genitale e perigenitale come malattia a trasmissione sessuale. Forme estese e fulminanti di mollusco contagioso, che colpiscono frequentemente il viso, possono essere viste in persone con immunosoppressione causata dal virus dell’immunodeficienza umana. La malattia è endemica, con una maggiore incidenza nelle istituzioni e nelle comunità dove c’è sovraffollamento e scarsa igiene. Negli ultimi 30 anni la sua incidenza è aumentata, principalmente come malattia a trasmissione sessuale, e in particolare come risultato della diffusione dell’infezione da virus dell’immunodeficienza umana (HIV). Tra il 5 e il 20% dei pazienti con HIV hanno un’infezione sintomatica con il virus del mollusco contagioso (MCV). Ci sono quattro sottotipi principali di mollusco: MCV I, MCV II, MCV III e MCV IV. Tutti i sottotipi causano lesioni cliniche simili nelle aree genitali e non genitali. Gli studi dimostrano che MCV I sembra essere il sottotipo più prevalente (75-90%), tranne negli individui immunocompromessi. Tuttavia, ci sono variazioni regionali nella predominanza di un dato sottotipo e differenze tra i singoli sottotipi nei diversi paesi.
MANIFESTAZIONI CLINICHE
Il CVM produce un’eruzione papulare che consiste in lesioni multiple ombelicate. La lesione da mollusco inizia come una piccola papula che poi si allarga per formare un nodulo di colore perlaceo con un carattere opalescente. Il nodulo ha spesso una fossetta centrale o una depressione che gli conferisce un aspetto bianco, ceroso e ombelicato.
Le dimensioni della papula non sono uniformi, a seconda dello stadio di sviluppo, ma di solito sono comprese tra 2 e 6 mm e non sono dolorose. Inoltre, le papule possono infiammarsi spontaneamente, a volte precedendo l’auto-risoluzione o in seguito a un trauma, e mostrare cambiamenti di dimensioni, forma e colore.
Il grattamento o altre forme di irritazione locale causano la diffusione del virus in linea o in gruppi (vedi immagine di apertura di questo articolo). Alla maturità del mollusco, la punta del nodulo può essere aperta con un ago sterile e un nucleo dall’aspetto ceroso è visibile e può essere estruso con una leggera pressione. Nei pazienti immunosoppressi le papule possono essere più grandi di 1 cm di diametro e avere una notevole diffusione.
Qualunque superficie cutanea può essere colpita, ma i siti predominanti sono le ascelle, la piega antecubitale, la fossa poplitea e l’inguine, anche se alcuni casi sono stati riportati nella bocca o nelle congiuntive. L’autoinoculazione è comune.
Negli adulti il MCV colpisce l’inguine, la zona genitale e le cosce, ed è spesso acquisito sessualmente.
In circa il 10% dei casi si sviluppa una dermatite eczematosa intorno alle lesioni, che scompare con la risoluzione dell’infezione. È stata descritta un’associazione tra mollusco contagioso e dermatite atopica. Si postula che l’aumentata suscettibilità all’infezione virale della pelle possa essere legata alla soluzione di continuità causata dall’eczema cutaneo, che costituirebbe un gateway, e a fattori immunologici, dovuti a un’alterazione funzionale dei linfociti T.
Nei pazienti con sindrome da immunodeficienza acquisita, in cui la prevalenza dell’infezione è stata riportata per variare dal 10-20%, le lesioni possono essere estese e refrattarie al trattamento. La presentazione della malattia nei pazienti con infezione da virus dell’immunodeficienza umana è atipica. Il numero di lesioni può superare le 100, e in contrasto con gli individui sieronegativi, le lesioni sono solitamente localizzate nella regione facciale, nel collo e nel tronco e possono mimare altre infezioni come la criptococcosi, l’istoplasmosi, la coccidiomicosi o la pneumocistosi cutanea. La gravità dell’infezione da mollusco è correlata alla conta dei linfociti T CD4+ (helper).
Il mollusco contagioso è un’infezione cronica. Le lesioni possono rimanere invariate o possono comparire nuove lesioni per mesi o anni, anche se in individui non immunocompromessi alla fine scompaiono senza cicatrici. Le lesioni primarie possono essere scambiate per herpes ma, a differenza di questo caso, non sono dolorose.
L’aspetto clinico del mollusco contagioso è sufficiente al dermatologo per fare la diagnosi nella maggior parte dei casi
ANALISI E TEST
L’aspetto clinico del mollusco contagioso è sufficiente al dermatologo per fare la diagnosi nella maggior parte dei casi. Anche se non può essere coltivato in laboratorio, l’esame istopatologico del materiale di curettage (curettage con un cucchiaio) o la biopsia della lesione possono aiutare la diagnosi nei casi che non sono clinicamente evidenti. Il centro bianco spesso può essere colorato con le macchie di Giemsa, Gram, Wright o Papanicolaou per dimostrare i corpi di inclusione. La microscopia elettronica è stata utilizzata anche per dimostrare le strutture del poxvirus e i metodi immunoistochimici permettono di riconoscere il mollusco contagioso nei tessuti fissati. È stata utilizzata anche l’ibridazione in situ per MCV, ma in generale tutte queste tecniche non sono necessarie per fare una diagnosi corretta.
In conclusione, il medico dovrebbe esaminare le lesioni e in base al loro aspetto, escludere altri problemi. In caso di dubbio, la diagnosi può essere confermata dallo studio istopatologico.
DIAGNOSI DIFFERENZIALE
Le lesioni da mollusco contagioso devono essere differenziate da verruca vulgaris, condiloma acuminato, varicella, herpes simplex, papillomi, epiteliomi, piodermite, criptococcosi cutanea, cisti di inclusione epidermica, carcinoma basocellulare, granuloma annulare papulare, cheratoacantoma, lichen planus, siringomi e altri tumori annessiali.
PREVENZIONE
Il contatto diretto con le lesioni dovrebbe essere evitato e si dovrebbe fare attenzione durante i rapporti sessuali, utilizzando il preservativo, che può aiutare nella prevenzione di questa infezione virale. I preservativi possono prevenire la diffusione del virus se usati correttamente, essendo la migliore protezione contro la malattia quando il partner sessuale è sconosciuto, e per la prevenzione del contagio, non solo del mollusco contagioso ma anche di altre malattie infettive.
TREATAMENTO
Il mollusco contagioso è una malattia autolimitante che si risolve senza trattamento nell’individuo immunocompetente; tuttavia, nei pazienti atopici e negli individui immunocompromessi il corso può essere prolungato.
A volte le lesioni si erodono e possono diventare superinfettate come risultato del grattamento da parte del paziente, che può portare a cicatrici. Inoltre, alcune scuole e asili non ammettono bambini con lesioni visibili.
Nelle persone con un sistema immunitario normale, le lesioni scompaiono spontaneamente in un periodo di mesi o anni. Nelle persone immunodeficienti, e specialmente nei pazienti con AIDS, le lesioni possono essere diffuse e grandi. Le singole lesioni possono essere asportate con metodi cruenti, tramite curettage, congelamento, elettrofulgazione o anche laser, o con l’applicazione di sostanze caustiche. Alcuni pazienti cercano cure mediche per motivi estetici e per paura di inoculare altri individui. La decisione terapeutica deve essere presa caso per caso. I trattamenti ripetuti possono essere necessari a causa di lesioni subcliniche che sono inapparenti al momento della prima visita e di quelle successive. I trattamenti più comunemente impiegati sono di natura distruttiva e sono descritti di seguito, anche se “aspettare e vedere” può essere l’opzione migliore nella maggior parte dei casi. Nei bambini, un trattamento troppo traumatico per una condizione benigna e autolimitante dovrebbe essere evitato; il dolore e il sanguinamento del curettage fanno una profonda impressione sui pazienti e su chi li assiste, e gli anestetici topici non sono pienamente efficaci in molti casi. Secondo gli autori, né la sedazione né l’anestesia generale sono giustificate nella maggior parte dei casi per trattare questo tipo di lesioni. Quando i pazienti desiderano sbarazzarsi delle papule, ci sono diversi metodi di distruzione terapeutica per aiutare ad accelerare la risoluzione dell’infezione. La decisione sul trattamento dipende dai bisogni del paziente, dalla recalcitranza della sua malattia e dalla probabilità che i trattamenti provochino disturbi pigmentari o cicatrici. Recentemente, sono stati provati trattamenti antivirali e immunomodulatori, soprattutto nei pazienti immunocompromessi le cui infezioni sono difficili da sradicare.
I trattamenti utilizzati possono essere classificati in induttori e distruttori della risposta immunitaria. Le terapie distruttive potrebbero essere eseguite nelle cure primarie in pazienti immunocompetenti. La consultazione dermatologica viene fatta in presenza di lesioni estese che sono refrattarie ai trattamenti convenzionali e nei pazienti immunocompromessi.
Di seguito è riportato un breve riassunto delle diverse opzioni terapeutiche.
TERAPIA DISTRUTTIVA
Criochirurgia, estrusione, curettage, elettrodissecazione, applicazione di cantaridina, podofillina, podofillotossina o idrossido di potassio, e laser a colorante pulsato.
Criochirurgia
La criochirurgia consiste nel congelare la cupola delle lesioni con spray di azoto liquido per alcuni secondi. Di solito è associato a poco dolore. Questa tecnica deve ottenere un congelamento rapido e uno scongelamento lento in due cicli per distruggere le lesioni, evitando il contatto con la zona circostante. È una forma di trattamento comune, veloce ed efficace. Ha lo svantaggio di richiedere diverse sessioni (a distanza di 2-3 settimane) per la risoluzione. Spesso risulta in un’iper- o ipopigmentazione residua e può lasciare cicatrici.
Estrusione
Questo è un metodo semplice per rimuovere le lesioni estraendo il loro contenuto con un forcipe, un ago, una lama di bisturi, una lancetta, uno stuzzicadenti o qualsiasi altro strumento capace di incidere il centro ombelicale e permettere l’espulsione del contenuto. A causa della sua semplicità, questo metodo può essere insegnato a pazienti, genitori e assistenti per trattare nuove lesioni. I suoi svantaggi sono che non è tollerato dai bambini piccoli e, se eseguito in modo improprio, il problema può essere complicato da ulteriori superinfezioni.
Curettage
Questo è il trattamento più antico. Comporta la rimozione della lesione mediante curettage della base della papula. Può essere usato con e senza elettrodi di essiccamento o l’uso di stiletti. Può essere doloroso, e l’applicazione di una crema anestetica topica sulle lesioni prima della procedura è raccomandata per ridurre il dolore in una certa misura (anche se il principale svantaggio del metodo è l’ansia causata dalla manipolazione e dal sanguinamento per il paziente, i suoi genitori o assistenti se è coinvolto un bambino, così come per il personale sanitario). Questo metodo ha il vantaggio di fornire un campione di tessuto per confermare la diagnosi.
Electrodesiccation
Indica lesioni refrattarie al trattamento, associate al curettage. Consiste nell’elettrofulgurazione con un bisturi elettrico. Richiede un’anestesia locale e a volte deve essere considerata anche un’anestesia generale, quindi non è solitamente indicata nei bambini.
Cantharidin
È un estratto del coleottero Cantharis vesicatoris. È un enzima che penetra nell’epidermide e induce la vescicolazione per acantolisi. Si applica mescolato in collodio flessibile con l’estremità smussata di un applicatore su ogni lesione, evitando il contatto con la pelle sana. L’efficacia del trattamento viene rivalutata dopo 2-4 settimane e ripetuta secondo l’evoluzione delle lesioni. Dovrebbe essere testato su lesioni individuali prima di trattare un gran numero di lesioni. Non da usare sul viso. Se il trattamento è ben tollerato, deve essere ripetuto ogni settimana fino alla scomparsa delle lesioni. In genere sono necessari 1-3 trattamenti.
Questa opzione è stata efficace su singole lesioni, riducendo la diffusione del virus, ma non ci sono prove che influenzi il corso dell’infezione. È un metodo indolore al momento dell’applicazione, a differenza del curettage e della crioterapia.
Per quanto riguarda gli effetti collaterali, le vesciche sono molto comuni e possono anche verificarsi temporaneamente dolore da lieve a moderato, eritema, prurito, infezione batterica secondaria, sensazione di bruciore, ipo- o iperpigmentazione post-infiammatoria e cicatrici frequenti.
Podofillina e podofillotossina
Una sospensione al 25% in tintura di benzoino o alcol da applicare una volta alla settimana. Questo trattamento richiede alcune precauzioni. Alcuni degli effetti collaterali che può causare includono gravi danni erosivi alla pelle normale adiacente, con conseguente cicatrizzazione. Può anche avere effetti sistemici come neuropatia periferica, danno renale, ileo adinamico, leucopenia e trombocitopenia, specialmente se usato su superfici mucosali. La podofillotossina è un’alternativa più sicura alla podofillina e può essere usata dal paziente a casa. Sono assolutamente controindicati in gravidanza.
Idrossido di potassio
Una buona opzione di trattamento di prima linea è l’applicazione di una soluzione acquosa di idrossido di potassio (KOH) al 10%, che viene applicata topicamente due volte al giorno su tutte le lesioni con un tampone (non un tampone). Il trattamento viene interrotto quando si verifica una reazione infiammatoria o un’erosione superficiale delle lesioni con croste. La risoluzione avviene in una media di 30 giorni. Complicazioni occasionali di questo trattamento includono ipo- e iperpigmentazione transitoria o persistente, superinfezione e occasionalmente cicatrici. Uno studio su pazienti pediatrici con una soluzione di KOH al 5% ha mostrato un’efficacia simile con molti meno effetti avversi.
Laser a colorante pulsato (585 nm)
Il meccanismo d’azione del laser 585 nm è la fotodermolisi. A seconda delle dimensioni delle lesioni, possono essere utilizzate diverse intensità. Si esegue in una sola sessione. Le lesioni di solito scompaiono tra 2 settimane e 3 mesi dopo il trattamento. Di solito è indolore, ben tollerato dai pazienti e di solito non lascia una cicatrice o causa sanguinamento.
Gli studi dimostrano che il 96-99% delle lesioni si risolve dopo un trattamento. Il laser a colorante pulsato è veloce ed efficace, anche se il costo può essere uno svantaggio.
Trattamento anti-IVIR: CIDOFOVIR
Cidofovir è un analogo del monofosfato di nucleotide deossicitidina con un ampio spettro di attività contro i virus del DNA. È stato usato per via endovenosa o topica (crema 1-3%).
Cidofovir è attualmente autorizzato solo per la somministrazione endovenosa per il trattamento della retinite da citomegalovirus.
È stato usato in pazienti infettati dal virus dell’immunodeficienza umana con lesioni da mollusco contagioso estese e recalcitranti che non hanno risposto ai trattamenti convenzionali. In questi individui non c’è tendenza alla risoluzione spontanea, e le lesioni persistono per anni, anche se c’è un grande miglioramento nei pazienti che ricevono una terapia antiretrovirale altamente attiva.
È stato usato per via endovenosa alla dose di 2-5 mg/kg a settimana per 2 settimane e poi alla stessa dose ogni 2 settimane fino alla scomparsa delle lesioni, in combinazione con altri antiretrovirali. Per quanto riguarda il trattamento topico con cidofovir al 3% applicato due volte al giorno per due settimane in pazienti HIV in terapia antiretrovirale senza risposta ad altri trattamenti, la remissione è stata osservata 2-4 settimane dopo la fine del trattamento. Il trattamento topico sarebbe probabilmente adeguato nella maggior parte dei casi di infezione da virus molluscum contagiosum in pazienti immunocompromessi, con un trattamento endovenoso riservato ai casi molto recalcitranti e gravi.
I risultati sono stati incoraggianti, poiché esiste una relazione temporale tra l’inizio del trattamento con cidofovir e la scomparsa delle lesioni. Inoltre, il cidofovir ha un’attività nota o prevedibile contro il virus del mollusco, a differenza degli inibitori della trascrittasi inversa e degli inibitori della proteasi, che contribuiscono indirettamente migliorando la funzione immunitaria in questi pazienti. Tuttavia, nonostante i buoni risultati, sono necessari ulteriori studi clinici per corroborare questa ipotesi.
È controindicato nei pazienti con insufficienza renale, trattati con farmaci nefrotossici, in presenza di ipersensibilità al farmaco e durante la gravidanza.
TERAPIE CHE INDUCONO LA RISPOSTA IMMUNITARIA
La principale indicazione per questo tipo di agente sono le infezioni da mollusco contagioso in pazienti immunosoppressi.
Imiquimod
Modificatore della risposta immunitaria. Funziona eliminando l’infezione virale. Il meccanismo d’azione non è completamente chiaro, ma studi sperimentali metodologicamente validi suggeriscono che è coinvolto nella stimolazione del sistema immunitario cellulare attraverso la produzione di citochine. In modelli animali sono state dimostrate proprietà immunoadiuvanti, probabilmente dovute alla sua capacità di indurre la produzione di interferone alfa, fattore di necrosi tumorale (TNF) e interleuchina 1 e 6. Può contribuire alla regressione delle lesioni aumentando il traffico delle cellule T verso l’epidermide, aumentando la citotossicità delle cellule natural killer e stimolando la proliferazione delle cellule B.
Per avere efficacia clinica è necessario un lungo periodo di trattamento, in media circa 10 settimane. La risposta infiammatoria prima della scomparsa delle lesioni e il basso tasso di recidiva suggeriscono che è coinvolta la stimolazione di una risposta immunitaria cellulo-mediata specifica per la verruca o il mollusco. Imiquimod è stato approvato per il trattamento dei condilomi acuminati con tre applicazioni settimanali, ma non per il trattamento del mollusco, anche se è stato usato con successo variabile nei pazienti pediatrici, sani o malati, e negli adulti con immunodeficienza cronica. La sua forma di applicazione permette l’autosomministrazione ed è un trattamento a basso trauma (nessun dolore, bruciore o lesione dopo l’applicazione), che è di grande importanza nella popolazione pediatrica; tuttavia, la considerazione principale è il costo economico di questa terapia e l’imprevedibilità della sua efficacia, che richiede un’adeguata selezione dei pazienti in base alla localizzazione del sito e la mancanza di risposta a trattamenti alternativi.
Somministrato come crema ad una concentrazione del 5% per il trattamento di verruche comuni e molluschi contagiosi resistenti alle terapie precedenti. Si applica una volta al giorno, 5 volte a settimana, per circa 9 settimane. Dovrebbe essere usato in pazienti con meno di 100 lesioni per evitare effetti collaterali sistemici. Tra gli effetti avversi più frequenti, è stata osservata una reazione infiammatoria locale sotto forma di eritema che si verifica 2-4 settimane dopo il trattamento. Altri effetti collaterali associati includono erosioni, prurito e infezioni batteriche secondarie.
Cimetidina
La cimetidina orale è stata usata con successo in estese infezioni da mollusco contagioso.
Per anni c’è stato interesse nel suo potenziale come farmaco immunomodulante, probabilmente bloccando i recettori su alcuni sottotipi di linfociti T e inibendo l’immunosoppressione mediata dall’istamina. Il meccanismo d’azione di questo farmaco è quello di aumentare l’immunoreattività attraverso l’inibizione delle cellule T suppressor. La cimetidina può aumentare l’attività delle cellule natural killer e la citotossicità cellulare anticorpo-dipendente. Anche se questa terapia non è approvata per l’uso, la cimetidina è stata utilizzata in diverse serie per il trattamento del mollusco contagioso localizzato sul viso e per casi estesi e recalcitranti dove altri trattamenti sono troppo aggressivi, controindicati o hanno fallito.
È un trattamento sicuro e indolore, che è un vantaggio per l’uso pediatrico. È stata usata a dosi di 30-40 mg/kg/giorno, in 2 o 3 dosi, per un periodo da 2 a 3 mesi.
Perché la cimetidina interagisce con molti farmaci sistemici, si raccomanda una revisione degli altri farmaci del paziente.
CONCLUSIONI
In generale, il trattamento attivo del mollusco dovrebbe essere considerato quando:
La risoluzione della malattia è lenta, superiore a 4 mesi.
Le lesioni sono sintomatiche, portando ad un deterioramento della qualità di vita del paziente.
Se c’è un’associazione con l’eczema, principalmente in pazienti con dermatite atopica.
La scelta del trattamento dipenderà dai seguenti fattori:
L’età del paziente. I bambini sono di solito meno cooperativi e hanno una maggiore sensibilità della pelle, che deve essere presa in considerazione quando si sceglie e si segue un trattamento particolare.
Il numero di lesioni. Più le lesioni sono numerose, più spesso è necessario un trattamento, anche se è più difficile e più noioso.
La localizzazione delle lesioni. Bisogna fare attenzione con quelli situati sulle membrane mucose.
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