Il medico di neurofisiologia di monitoraggio può supervisionare a distanza da una posizione esterna alla sala operatoria (Nuwer et al., 2013). I medici che monitorano in remoto devono avere una comunicazione continua con la sala operatoria. Il metodo di monitoraggio remoto semplice comporta la visualizzazione di schermi che mostrano solo ciò che il tecnologo seleziona sullo schermo dell’apparecchiatura della sala operatoria. Il monitoraggio remoto avanzato permette al neurofisiologo di cambiare tra varie schermate di visualizzazione dei dati e di manipolare i dati. Il metodo avanzato permette al medico di monitoraggio di monitorare a sua discrezione tutti gli aspetti del caso, piuttosto che essere limitato a ciò che il tecnologo sceglie di visualizzare. Il metodo avanzato è preferito perché consente una valutazione più dettagliata e approfondita di molteplici aspetti dei dati e permette al medico di vedere una sequenza temporale di diversi aspetti di una situazione clinica in evoluzione.
Le alternative al NIOM tradizionale includono (a) il monitoraggio automatizzato, (b) il monitoraggio diretto dal chirurgo, (c) il monitoraggio diretto dal tecnologo e (d) il monitoraggio con procura. Il monitoraggio automatizzato utilizza un algoritmo computerizzato per cercare i segnali registrati, segnare i picchi per i criteri desiderati e identificare se i criteri di allarme sono soddisfatti. In questo metodo, nessuna persona controlla la valutazione del computer, e i dati stessi possono non essere facilmente disponibili per la revisione di un esperto. Il monitoraggio diretto dal chirurgo non è l’ideale perché il chirurgo non è generalmente addestrato nei dettagli tecnici, nella risoluzione dei problemi, nell’eliminazione degli artefatti, nel modo di migliorare la qualità della registrazione, o nella letteratura e nella tradizione del monitoraggio. Il chirurgo è occupato a operare e quindi non è in grado di prestare un’attenzione continua ai tracciati. Il monitoraggio diretto dal tecnologo senza un supervisore neurofisiologo è anche subottimale, perché molti tecnologi non hanno familiarità con la letteratura e la tradizione del campo del monitoraggio e non sono in grado di rispondere alle domande sul perché i segnali sono cambiati, e spesso monitorano in modo semplice da manuale. I tecnologi non supervisionati possono scambiare i reali cambiamenti clinici per problemi tecnici e possono non riuscire a lanciare allarmi tempestivi.
Il monitoraggio differisce dal monitoraggio attivo tradizionale. Il monitoraggio implica un’attenzione continua ai segnali registrati, mentre il proctoring diluisce la supervisione dei segnali registrati dividendo l’attenzione tra molti casi simultanei o lasciando lo schermo incustodito mentre si forniscono altre cure al paziente. Il medico supervisore può supervisionare 4-10 casi simultanei online, dividendo l’attenzione tra tutti i casi. Il tecnologo controlla gli eventi significativi e li porta all’attenzione del medico supervisore per consigli o interventi. Al contrario, il medico di neurofisiologia di monitoraggio tradizionale supervisiona uno o pochi casi, per esempio, da uno a tre simultaneamente (American Clinical Neurophysiology Society, 1994). Il modello di monitoraggio tradizionale permette un’attenzione sostanziale ai segnali registrati di ogni caso. Il medico di monitoraggio partecipa attivamente e può identificare i cambiamenti che il tecnologo non ha notato. Sono disponibili più schermate per ogni caso, e il medico di monitoraggio cambia le schermate man mano che il caso progredisce. Il medico di monitoraggio attivo può valutare in tempo reale più pagine di dati registrati diversi da quelli che il tecnologo sta visualizzando. Questo porta a un’utile attenzione extra e al processo decisionale sul caso. Quando un caso richiede attenzione individuale, un medico che supervisiona casi simultanei a distanza deve girare i casi aggiuntivi a un collega.
I medici che monitorano nei loro ospedali locali in genere supervisionano un caso, e un quarto del tempo supervisionano due o tre casi simultanei (29). I medici che monitorano a distanza più ospedali distanti supervisionano quattro o più casi simultanei per un quarto del tempo, e durante i periodi più impegnativi il carico di lavoro potrebbe superare i sei casi simultanei.
Il monitoraggio diretto dal chirurgo è una forma di supervisione, perché il chirurgo non presta attenzione ai segnali registrati durante il caso. Molti chirurghi inoltre non sono sufficientemente addestrati per distinguere i problemi tecnici dai cambiamenti clinici. Uno sfortunato esempio di monitoraggio diretto dal chirurgo ha rivendicato un fallimento del monitoraggio del midollo spinale MEP (Modi et al., 2009). Il paziente si svegliò paraplegico nonostante i MEP degli arti inferiori conservati in un caso di chirurgia toracica, un presunto falso negativo di monitoraggio MEP. I dati pubblicati hanno dimostrato che le braccia e le gambe erano invertiti nel set-up tecnico, quindi il caso in realtà era un vero allarme MEP positivo. In questo caso mancava un team di neurofisiologia che assistesse il chirurgo rivedendo il set-up e i dati, che avrebbe rapidamente rilevato l’evidente confusione. I team di neurofisiologia sono necessari nel monitoraggio, per portare al caso le competenze sostanziali, la conoscenza, la capacità, la formazione e l’esperienza per impostare, riconoscere e interpretare correttamente i tracciati di monitoraggio.