1.3 Classificazione e algoritmo terapeutico
La classificazione di Tardy del naso a sella ha tre gradi crescenti di gravità: minimo, moderato e maggiore. Il primo grado comporta una leggera accentuazione della depressione del sopraspinato, 1-2 millimetri sopra l’ideale. Si può osservare in questi casi la presenza di una “pseudo gobba” dorsale nel terzo superiore della piramide nasale causata dal collasso degli altri due terzi. Se la deformità del naso a sella è dovuta all’assenza del setto caudale, ci sarà anche un certo grado di retrazione columellare. Il saddle nose di gravità moderata e maggiore presenta una maggiore depressione del dorso dovuta alla perdita del supporto osteocartilagineo.
La classificazione di Daniel e Brenner distingue invece sei tipi di saddle nose:
(1) Il tipo 0 (pseudo-saddle nose) comprende i pazienti che presentano una depressione del dorso cartilagineo dovuta a precedenti rinoplastiche. (2) Il tipo I (minore) comprende casi con eccessiva depressione del sopraspinato e retrazione columellare causata dall’indebolimento del setto cartilagineo. (3) Il tipo II (moderato) è caratterizzato dal collasso della cresta cartilaginea, dalla retrazione columellare e dalla perdita di sostegno della punta. (4) Il tipo III (maggiore) comprende i casi più gravi con la totale assenza di sostegno della cresta cartilaginea, della columella e della punta nasale. (5) Il tipo IV (grave) comporta l’assenza totale del supporto osseocartilagineo, spesso combinato con la perforazione del setto, la depressione del dorso osseocartilagineo, la retrazione della columella e la perdita della proiezione della punta. (6) Il tipo V (catastrofico) comprende casi che richiedono lembi locali o liberi per la ricostruzione e sono spesso combinati con deformità di altre regioni vicine del viso. Gli autori correlano ciascuno dei diversi tipi con un approccio terapeutico, crescente in complessità in relazione al deficit tissutale coinvolto, e un’eziologia specifica.
È, tuttavia, spesso difficile in termini pratici identificare un particolare caso di naso a sella come appartenente a una categoria o all’altra di una classificazione troppo specifica caratterizzata da eziologie, caratteristiche cliniche e approcci terapeutici comuni. Come dice Murakami, “la variabilità esiste in larga misura, perché la deformità del saddle nose non è una singola entità ma piuttosto uno spettro di anomalie.”
D’altra parte, la necessità pratica è sentita per una rapida classificazione del saddle nose come prerequisito per decidere come correggerlo.
La classificazione originale proposta qui come strumento più pratico coinvolge tre gradi di gravità e prende la presenza o assenza del setto nasale come fattore primario nel determinare il trattamento chirurgico richiesto.
Grado I (lieve): depressione <2 mm rispetto all’altezza ideale del dorso: setto presente (Figura 5a).
Figura 5.
(a) Vista preoperatoria di un paziente affetto da deformità naso a sella grado I (lieve). (b) Vista di profilo postoperatoria dello stesso paziente di (a).
Grado II (moderato): depressione di 2-5 mm rispetto all’altezza ideale del dorso:
(a) setto cartilagineo presente o parzialmente presente (Figura 6a) e
Figura 6.
(a) Vista preoperatoria di un paziente affetto da deformità del naso a sella grado IIa (moderata con setto cartilagineo presente). (b) Vista di profilo postoperatoria dello stesso paziente di (a).
(b) setto assente (Figura 7a)
Figura 7.
(a) Vista preoperatoria di un paziente affetto da deformità del naso a sella grado IIb (moderata con setto cartilagineo assente). (b). Vista di profilo postoperatoria dello stesso paziente di (a).
Grado III (grave): depressione >5 mm rispetto all’altezza ideale del dorso: setto assente (Figura 8a).
Figura 8.
(a) Vista preoperatoria di un paziente affetto da deformità del naso a sella grado III (grave). (b). Vista di profilo postoperatoria dello stesso paziente di (a).
L’algoritmo terapeutico risultante è il seguente:
I: Innesti Onlay dal setto nasale (Figura 5b).
IIa: Innesti onlay dal setto nasale e/o dalla conca auricolare (Figura 6b).
IIb: Ricostruzione del setto e del dorso con conca auricolare (Figura 7b).
III: Ricostruzione del setto e del dorso con cartilagine costale (Figura 8b).
L’altezza ideale del dorso differisce per uomini e donne, coincidendo nel primo caso con la linea che va dalla nasion ai punti di definizione della punta (con adeguata proiezione della punta) e posizionata a circa 2 mm caudalmente dalla stessa nel secondo.
La presenza o assenza del setto nasale, accertata clinicamente non solo con la palpazione e la rinoscopia anteriore ma anche con mezzi radiologici come la RMN per una maggiore precisione, è di fondamentale importanza per decidere come correggere la deformità (Figura 9).
Figura 9.
Segno clinico di sostegno assente del setto.
L’obiettivo primario deve essere quello di ripristinare il sostegno del naso e quindi di ottenere l’aspetto desiderato. La ricostruzione può quindi essere descritta come composita con uno strato inferiore di sostegno e uno superiore di importanza estetica. Nei casi I e IIa, dove il setto è presente e il sostegno esiste, si possono utilizzare innesti onlay per correggere la deformità. Il materiale può essere prelevato dal setto presente o residuo e dalla cartilagine della conca auricolare se questa si rivela insufficiente.
L’innesto onlay deve essere accuratamente modellato per fare in modo che non sia percepibile alla vista o al tatto dopo l’operazione. A tal fine, le incisioni possono essere fatte a metà dello spessore della cartilagine per ottenere una forma più o meno curva a seconda delle necessità. La cartilagine può avere una forma a V rovesciata, a U rovesciata o ad A per mezzo di fratture a legno verde.
Deve anche essere ovale, più larga al centro e più stretta in alto e in basso, per seguire la forma naturale del dorso.
Un innesto a V rovesciata offre un adattamento e una stabilità superiori rispetto a uno piatto. Poiché consiste in un solo strato, può essere utilizzato solo per i pazienti che richiedono un aumento minimo del dorso. Se è necessario di più, un pilastro di cartilagine può essere suturato sotto la V rovesciata in modo da creare una solida struttura a forma di A. Questo pilastro stabilizzante può essere fissato più vicino o più lontano dalla cima della V invertita per variare il grado di divario tra i bracci della V e aumentare o diminuire l’altezza dell’innesto. Sia la V rovesciata che la forma ad A presentano, tuttavia, un angolo molto acuto nella parte superiore, che può far sembrare il dorso troppo stretto in pazienti con pelle molto sottile. In questi casi, si rivela utile fare ulteriori incisioni a metà dello spessore su entrambi i lati dell’incisione mediana in modo da ottenere una forma a U rovesciata, che è più vicina alla curvatura naturale del dorso nasale e si dimostra più stabile all’inserimento nello stesso. Anche nei casi in cui è presente solo un difetto dorsale localizzato, di solito è preferibile, dove possibile, utilizzare un innesto che copra l’area dal nasion all’angolo settale per ridurre le irregolarità, ottenere il miglior risultato estetico e ridurre la possibilità che l’innesto venga spostato fuori posizione. Per fissare l’innesto onlay, è necessario creare una sacca molto precisa a livello cefalico in modo da impedire lo spostamento fuori posizione. Caudalmente, è invece possibile fissare l’innesto al setto o alle cartilagini alari, la sutura in questo caso è ovviamente facilitata dall’approccio aperto. Per ottenere una maggiore stabilità, si può praticare un’incisione mediana di circa 5 mm sul bordo caudale dell’innesto in modo da ottenere due piccole strisce di cartilagine da suturare alla crura laterale.
Alcuni autori consigliano di fissare l’innesto anche cefalicamente per mezzo di suture transcutanee da rimuovere dopo 7-10 giorni. Un ulteriore consiglio quando si utilizzano innesti onlay è quello di rastremare accuratamente i bordi per evitare la creazione di “gradini” percepibili alla vista o al tatto dopo l’operazione.
Il grado IIb comporta una moderata depressione del dorso nasale e l’assenza di supporto settale. In questi casi, anche se la cartilagine costale è una possibilità, la ricostruzione della struttura a forma di L del supporto dorsale caudale con cartilagine auricolare è indiscutibilmente preferibile data la quasi totale assenza di conseguenze estetico-funzionali indesiderate. In ogni caso è generalmente preferibile, quando possibile, prelevare materiale dalla conca auricolare piuttosto che dalla costa, anche in termini di accettabilità da parte del paziente. Anche se la sua elasticità e la sua curvatura naturale non fanno della cartilagine della conca un materiale ideale per la ricostruzione del setto nasale, è possibile ottenere una struttura portante ad L dritta e solida (Figura 10).
Figura 10.
Neoseptum totalmente ricostruito da cartilagine concava.
I risultati estetici e funzionali possono essere eccellenti, e il danno al sito donatore è normalmente minimo.
La conca auricolare è invece insufficiente, anche quando raccolta bilateralmente, per la correzione del naso a sella di tipo III, dove la marcata depressione dorsale e l’assenza di sostegno del setto sono spesso combinate con la mancanza di sostegno delle ossa nasali. Tutto ciò è quasi invariabilmente accompagnato da una contrazione della cute e della mucosa di natura cicatriziale o come conseguenza dell’abuso di cocaina o di una precedente rinoplastica.
L’approccio terapeutico al naso a sella di tipo III è quindi finalizzato alla ricostruzione di una robusta struttura portante a forma di L in grado di sopportare adeguatamente la trazione della cute e del muco in guarigione. Il materiale d’elezione per l’innesto è indiscutibilmente la cartilagine costale, modellata soprattutto al fine di ricostruire il supporto caudale e dorsale del setto. A questo scopo, è possibile collegare due pezzi di un’unica costola (o due costole), uno che serve come pilastro dorsale con una presa per fissare l’altro che serve come pilastro caudale (Figura 11a e b).
Figura 11.
(a) e (b) Struttura del setto antero-caudale ricostruita con cartilagine costale.
Non è facile fissare l’innesto in posizione, soprattutto nella porzione cefalica. Mentre alcuni autori suggeriscono che la creazione di una sacca abbastanza grande per l’inserimento dell’innesto è sufficiente, altri sostengono che è necessaria una maggiore stabilità. Secondo Gunter et al. il filo di Kirschner può essere utilizzato sia per prevenire la distorsione della cartilagine costale che per fissare l’innesto cefalicamente. Meyer suggerisce di fissare l’innesto con filo alla regione glabellare dopo aver praticato un foro nell’osso con un accesso aperto. Altri autori sostengono che è sufficiente suturare l’innesto alla pelle soprastante per via transcutanea per 7-10 giorni. Nella porzione caudale, l’innesto dovrebbe essere fissato con filo non riassorbibile alla spina nasale inferiore o al suo periostio.