Il pioderma gangrenoso (PG) è spesso associato a una malattia autoimmune ed è una dermatosi neutrofila, caratterizzata da un’ampia gamma di presentazioni cliniche, tra le quali le ulcerazioni cutanee ricorrenti sono le più caratteristiche.1 Colpisce ugualmente sia uomini che donne, e il picco di incidenza è tra i 20 e i 50 anni di età.2 Più frequentemente, appare sull’area pretibiale, sulla testa e sul collo.3 Il pioderma gangrenoso può anche sviluppare sintomi extracutanei, che più comunemente colpiscono gli occhi, la milza, il sistema muscolo-scheletrico e i polmoni.4,5 I sintomi extracutanei sono particolarmente comuni nei pazienti con malattie sottostanti, come le malattie infiammatorie intestinali (IBD), l’artrite infiammatoria e le malattie ematologiche, che sono presenti fino al 75% dei casi.4-6 Pertanto, tutti i pazienti dovrebbero essere valutati per qualsiasi potenziale malattia sottostante. Non c’è un attuale trattamento gold standard per la PG. Questo rapporto include 2 casi clinici di PG trattati con 2 trattamenti diversi, che hanno mostrato il potenziale per una guarigione più rapida delle ulcere di PG.
Eziologia e diagnosi
La fisiopatologia della PG non è ancora completamente compresa. La disregolazione del sistema immunitario innato, la chemiotassi anormale, la fagocitosi e la migrazione dei neutrofili sono opzioni potenziali che sono presumibilmente responsabili della sua comparsa.7 La piodermite gangrenosa può verificarsi dopo una lesione della pelle, quindi può essere innescata da più procedure chirurgiche; questo fenomeno è indicato come fenomeno patergico.8 A causa della mancanza di marcatori sierologici e istologici specifici, la diagnosi di PG è ancora fatta escludendo altri casi di ulcere cutanee.1 Nella diagnosi differenziale, la sindrome di Sweet, la malattia di Behçet e l’orticaria neutrofila devono essere escluse.9
Quadro clinico
Il pioderma gangrenoso si presenta tipicamente con pustole sterili, che rapidamente progrediscono in ulcere dolorose necrotizzanti. L’aspetto delle ulcere dipende dal tipo di PG. Le versioni cliniche attualmente riconosciute di PG sono: classica, bollosa, pustolosa, vegetativa, indotta da farmaci e post-chirurgica.10 La PG classica si presenta con 2 stadi. Il primo è uno stadio ulcerativo, che è caratterizzato da una rapida diffusione della ferita con un alone rosso, una necrosi centrale con una base purulenta o granulomatosa, e bordi viola elevati. Il secondo è uno stadio di guarigione in cui ci sono proiezioni di epitelio dai bordi verso il centro dell’ulcera, e guarisce con cicatrici cribrose.7,11 La PG bollosa è associata a tumori maligni ematologici sottostanti e spesso si verifica in luoghi atipici, come il dorso delle mani e le parti estensorie degli arti superiori.2 La PG pustolosa è più comunemente coesistente con IBD e si verifica prevalentemente sul tronco e sulle parti estensorie degli arti sotto forma di pustole sterili.7 La forma peristomale si verifica in pazienti che hanno uno stoma formato di qualsiasi tipo, comprese le urostomie.2 Simile alla forma pustolosa, la forma peristomale si verifica spesso con IBD.2 La forma vegetativa di PG è la forma più rara e benigna e appare con lesioni verrucose superficiali eritematose.2 La PG post-chirurgica può apparire immediatamente dopo o fino a 6 settimane dopo un intervento chirurgico. Per la sua comparsa, il fenomeno della patergia è fondamentale. Il fenomeno della patergia indica lo sviluppo di nuove lesioni dopo un trauma della pelle, e suggerisce una risposta infiammatoria alterata a stimoli aspecifici.9 La PG post-chirurgica si verifica più spesso dopo interventi chirurgici al seno o cardiotoracici. Nei casi di coinvolgimento del seno, il capezzolo è solitamente risparmiato.12 Il pioderma gangrenoso può simulare un’infezione della ferita chirurgica, e la sua diagnosi errata può portare ad un uso non necessario di antibiotici.8
Approccio terapeutico
Poiché la PG è una rara dermatosi neutrofila non infettiva, l’obiettivo principale del trattamento è quello di modulare la risposta immunitaria, riducendo così il processo infiammatorio.13 La terapia di prima linea prevede steroidi sistemici che possono essere somministrati per via orale. Tuttavia, nelle forme generalizzate potrebbe essere necessario somministrare steroidi per via endovenosa (IV) ad alte dosi. La terapia di seconda linea comprende i biologici (inibitori del fattore di necrosi tumorale alfa). Oltre alla terapia immunosoppressiva sistemica, possono essere utilizzati farmaci topici o intralesionali.14 Allo stesso tempo, il trattamento dovrebbe essere diretto alla possibile malattia sistemica sottostante. Tuttavia, ad oggi, non esiste un regime terapeutico universalmente accettato. È noto che dopo 6 mesi di terapia immunosoppressiva, meno del 50% dei pazienti raggiungerà la completa guarigione della ferita, con un 30% – 60% di recidive.15 A causa del tempo di guarigione prolungato, le ulcere PG sono soggette a infezioni batteriche secondarie, che prolungano ulteriormente il tempo di guarigione e predispongono al fenomeno della patergia.16 Pertanto, si stanno cercando ulteriori opzioni di trattamento, come la granulocitopoferesi, che rimuove selettivamente i granulociti attivati, i macrofagi e le citochine infiammatorie circolanti dal sangue periferico e le tecniche chirurgiche.17
Ad oggi, la letteratura manca di prove che i metodi chirurgici siano benefici per il trattamento della PG. L’introduzione del trattamento chirurgico come forma di terapia per la PG è controversa, poiché può portare al fenomeno della patergia e all’aggravamento di questa condizione. Tuttavia, sono stati dimostrati risultati soddisfacenti dello sbrigliamento delicato, dell’innesto cutaneo e della ricostruzione.18,19 Long et al20 hanno dimostrato che la puntura dell’epidermide e del derma durante la sutura aumenta il rischio del fenomeno della patergia in una ferita chirurgica. A causa di questa scoperta, si raccomanda di utilizzare solo suture per il tessuto sottocutaneo. La sutura dell’epidermide non è raccomandata perché un’eccessiva manipolazione della pelle può causare il fenomeno della patergia.9
È anche importante sottolineare la differenza tra i vari materiali di sutura. Secondo Long et al,20 le suture in seta causano un’infiammazione dermica più estesa rispetto alle suture sintetiche, come il Dexon (sutura monofilamento assorbibile), causando così un rischio maggiore di fenomeno patergico. La prima revisione completa del trattamento chirurgico per la PG ha confermato che l’innesto cutaneo a spessore diviso (STSG) e la terapia delle ferite a pressione negativa (NPWT) sono opzioni di trattamento sicure per la PG sotto un’adeguata terapia immunosoppressiva.15 Inoltre, STSG sembra accelerare la guarigione della ferita. Pichler et al15 hanno anche proposto un algoritmo di trattamento per la PG, in cui raccomandano un approccio graduale. In primo luogo, è necessario trovare e trattare una malattia di base e fornire una dieta sufficientemente calorica e satura di proteine. Poi, dovrebbe essere iniziata una terapia adiuvante, come iloprost, simvastatina e pentossifillina, che riduce la possibilità di fallimento dell’innesto. La profilassi preoperatoria antibiotica e antitrombotica è necessaria.15 Preoperatoriamente, si raccomanda la NPWT, in quanto può fornire un buon ambiente per promuovere la guarigione. Allo stesso tempo, la pressione negativa può aiutare a ravvicinare i bordi della ferita, rimuovere l’essudato e promuovere la perfusione.9 Anche se sono state pubblicate esperienze cliniche senza segni di miglioramento dopo la NPWT.21 Con STSG, c’è anche il rischio che il fenomeno della patergia possa accelerare sul sito del donatore.
Il difetto della pelle può essere chiuso con una matrice biodegradabile di collagene-glicosaminoglicano. La membrana bilayer artificiale sembra essere un’opzione efficace per coprire delicatamente le lesioni ulcerative, evitando così un trattamento chirurgico complesso come il trasferimento di tessuto libero. Una STSG può essere posizionata sulla membrana bilayer cutanea artificiale in un secondo intervento.22 Per ridurre la probabilità del fenomeno della patergia, è necessario utilizzare una terapia immunosoppressiva. Inoltre, si raccomanda di usare corticosteroidi sistemici; da lì, si possono aggiungere dapsone, infliximab, e altri farmaci immunosoppressivi.15