L’aggiudicazione dei reclami è un termine dell’industria che si riferisce al processo di assegnazione della responsabilità finanziaria
da una fattura medica all’assicuratore dopo che i benefici del paziente sono usati per un
reclamo medico. Questo processo è complicato e comporta più fasi. Qui spiegheremo cosa
avviene durante il processo di aggiudicazione delle richieste mediche e cosa lo rende così complesso.
Revisione iniziale del trattamento
Questa è la prima fase dell’aggiudicazione di una richiesta medica. Questo passo è relativamente semplice, poiché
comporta la ricerca di errori di base e comuni in cose come l’ortografia e le date. Nella revisione iniziale, la compagnia di assicurazione sanitaria controlla la richiesta di risarcimento per errori di ortografia del nome del paziente, un numero di piano errato, la data o il servizio sbagliato o il luogo sbagliato del servizio, o il sesso sbagliato rispetto al servizio fornito. Le richieste rifiutate per questi motivi
possono essere ripresentate dopo che le correzioni sono state fatte.
Revisione della politica di pagamento / Revisione automatica
Dopo la revisione iniziale dell’elaborazione, l’assicuratore controlla la richiesta rispetto alle dettagliate
regole e linee guida specifiche delle loro politiche di pagamento. In questo momento, l’assicuratore potrebbe
trovare che la richiesta non è stata precertificata o non è stata autorizzata in anticipo come avrebbe dovuto
essere. Cercheranno di vedere se la polizza era in vigore nel momento in cui la richiesta è stata fatta, o se la copertura non era attiva in quel momento. Cercheranno anche di vedere se la diagnosi o il codice della procedura sono validi. Qualsiasi problema qui sarebbe motivo per rifiutare la richiesta.
Revisione manuale
In molti casi, le richieste vengono inviate a esaminatori di richieste mediche esperti come quelli di
Netmark in modo che possano eseguire una revisione manuale. Questi professionisti sono attrezzati per
comprendere i molti ins e outs di ciò che rende un reclamo valido. Non solo gli esaminatori medici
controlleranno le basi di una richiesta, ma spesso faranno il passo in più per raccogliere le cartelle cliniche dei pazienti
per confrontare la storia medica con la richiesta attuale. Questo permette un
esame completo dell’accuratezza e della necessità della richiesta. Gli esaminatori medici eseguono la revisione
manuale con la massima attenzione ai dettagli, il tutto rispettando l’importanza della tempestività e
accuratezza delle linee guida della politica.
Determinazione del pagamento
Ci sono tre possibili risultati di pagamento: pagato, negato o ridotto. Se un pagatore dell’assicurazione
determina che una richiesta può essere rimborsata, la considererà pagata. Se il pagatore non pensa
che una richiesta possa essere rimborsata, sarà negata. Se il pagatore determina che il livello di servizio fatturato
è al di sopra di quello che dovrebbe essere per la diagnosi, un esaminatore di reclami deve intervenire per
ridurre la procedura ad un livello più basso, al quale verrebbe poi pagato.
Pagamento
La fase finale è il pagamento. Una volta che una richiesta di rimborso è stata giudicata, l’assicuratore invia le
informazioni allo studio medico. Questo è chiamato avviso di rimessa o spiegazione di pagamento.
Questo modulo spiega al fornitore i dettagli del pagamento del pagatore, la responsabilità finanziaria
del paziente, compresi gli importi del copay e della franchigia, l’importo consentito, l’importo dello sconto
, l’importo coperto, l’importo approvato, e la data di aggiudicazione. Questo riassunto
spiega in breve il processo di aggiudicazione della richiesta, e perché il pagatore dell’assicurazione e gli
esaminatori delle richieste hanno preso le loro decisioni.