Pieloplastica laparoscopica robotica

Quando l’urina si forma dal rene, si accumula in una zona chiamata pelvi renale. Quasi come un imbuto usato per versare l’olio nel motore dell’auto, la pelvi renale è larga nella parte superiore e si assottiglia nella parte inferiore, “incanalando” l’urina nell’uretere.

L’uretere, un lungo tubo muscolare sottile, trasporta poi l’urina dalla pelvi per essere conservata nella vescica. L’ostruzione della giunzione ureteropelvica (ostruzione UPJ) è una condizione in cui si verifica un blocco alla giunzione dove la pelvi e l’uretere si incontrano (cioè la base dell'”imbuto”). Nei casi di ostruzione UPJ, l’urina non è in grado di passare dal rene nell’uretere, con conseguente accumulo di urina e pressione all’interno della pelvi renale e del rene, causando dolore, calcoli renali e/o declino della funzione del rene nel tempo (Figura 1).

Figura 1. TC che dimostra un’ostruzione UPJ destra con dilatazione della pelvi renale che è stata riparata mediante pieloplastica robotica.
Nota che il rene sinistro è normale e non dilatato.

La maggior parte dei pazienti con questa condizione nasce con la predisposizione all’ostruzione UPJ. Per gli altri, si sviluppa nel tempo, sia a causa di un trauma, la crescita del corpo, tessuto cicatriziale, pieghe o valvole ureterali, un vaso sanguigno che attraversa, o (raramente) un tumore.

Il trattamento tradizionale per l’ostruzione della giunzione ureteropelvica è una grande incisione chirurgica aperta sotto la costola per tagliare l’area di cicatrici e riconnettere l’uretere sano alla pelvi renale. Negli ultimi anni, la pieloplastica robotica è stata sviluppata per dare lo stesso alto tasso di successo ottenuto con la pieloplastica aperta (>90%) evitando la grande incisione e il dolore e la morbilità associati.

L’intervento

Stenting ureterale preoperatorio

A seconda di quanto è ostruito il rene, si può avere uno stent ureterale temporaneo induttivo posizionato prima dell’intervento di pieloplastica robotica o durante l’intervento al fine di bypassare l’ostruzione UPJ e alleviare la pressione e l’urina dal rene ostruito. A seconda di quanto tempo lo stent è stato posizionato, potrebbe essere necessario sostituire lo stent con uno nuovo prima o durante l’intervento. Il Suo chirurgo discuterà con Lei i tempi e l’eventuale necessità di sostituire lo stent.

L’operazione

La pieloplastica robotica è una tecnica laparoscopica all’avanguardia, che viene eseguita nello stesso modo della chirurgia aperta, tranne che vengono utilizzate 4-5 piccole incisioni (< 1 cm) invece di una grande incisione sul fianco o addominale (Figura 2).

Attraverso queste incisioni keyhole, portali o trocars sono posizionati per consentire l’inserimento di strumenti robotici da polso che permettono al chirurgo di rimuovere l’ostruzione e realizzare la riparazione. All’Università della Florida, usiamo abitualmente il sistema robotico chirurgico da Vinci S per adattare la ricostruzione tra la pelvi renale e l’uretere (Figura 3).

Con il chirurgo seduto a pochi metri di distanza alla console operativa, la strumentazione robotica è controllata dal chirurgo in tempo reale con una scalatura del movimento altamente precisa (Figura 4).

Il chirurgo controlla 2-3 strumenti robotici multi-giunti per eseguire i compiti di dissezione, cauterizzazione, taglio e sutura (Figura 5).

Inoltre, il chirurgo controlla una lente stereoscopica che fornisce un’immagine tridimensionale ad alta definizione dell’anatomia. Il rene interessato viene quindi sezionato ed esposto. L’area di ostruzione viene rivelata ed escissa. Nel caso di un vaso incrociato, il vaso o i vasi vengono conservati e la riparazione viene trasposta da dietro il vaso sanguigno per evitare una pressione e un’ostruzione ricorrenti. Nei pazienti che hanno sviluppato calcoli renali come risultato della loro ostruzione UPJ, questi calcoli possono essere rimossi inserendo un telescopio flessibile nel rene con estrazione a canestro dei calcoli prima di ricollegare l’uretere alla pelvi renale (Figura 6).

Le estremità dell’uretere e della pelvi renale sono spatolate e ricollegate utilizzando suture per consentire un’ampia connessione. Un drenaggio viene posizionato alla fine dell’intervento e viene generalmente rimosso entro 24-48 ore. Lo stent ureterale indwelling viene mantenuto per quattro settimane e poi rimosso in clinica durante una visita post-operatoria.

Rischi potenziali e complicazioni

Come per qualsiasi intervento chirurgico importante, le complicazioni, anche se rare, possono verificarsi con la pieloplastica laparoscopica. I rischi potenziali e le complicazioni con questa operazione includono, ma non sono limitati a quanto segue:

Sanguinamento: La perdita di sangue durante questa procedura è tipicamente inferiore a 100 cc con la rara necessità di una trasfusione di sangue (<2% dei pazienti). Se siete interessati ad una trasfusione di sangue autologo (donare il proprio sangue) prima dell’intervento, dovete informare il vostro chirurgo. Questo può essere organizzato localmente a Gainesville, FL presso il Civitan Regional Blood center o presso la vostra Croce Rossa locale.
Infezione: Anche se ai pazienti vengono somministrati antibiotici ad ampio spettro per via endovenosa immediatamente prima dell’intervento, le infezioni del tratto urinario e le incisioni cutanee possono ancora verificarsi, ma sono rare. Se si sviluppa qualsiasi segno o sintomo di infezione dopo l’intervento (febbre, drenaggio o arrossamento intorno alle incisioni, frequenza urinaria/disagio, dolore) si prega di contattarci subito.
Recidiva di ostruzione renale: Anche se molto efficace, la pieloplastica robotica è associata ad un < 5-10% di rischio di ostruzione ricorrente. Se l’ostruzione si ripresenta, spesso può essere necessaria una procedura endoscopica con un laser per “tagliare” il tessuto cicatriziale dall’interno dell’uretere. Per i pazienti con ostruzione associata a dolore cronico, ci sono alcuni studi che suggeriscono che il dolore può non cessare mai, anche quando il rene non è più ostruito. Per queste rare circostanze, le misure conservative come i farmaci per il dolore cronico o lo stenting possono non funzionare, e occasionalmente è necessaria la rimozione del rene (cioè la nefrectomia).
Dolore persistente: Alcuni pazienti che si sottopongono a pieloplastica robotica continueranno ad avere dolore renale cronico nonostante la risoluzione dell’ostruzione.
Perdita di urina: Occasionalmente, l’anastomosi può perdere urina da 24 ore a diverse settimane dopo l’intervento. Se si verifica una perdita di urina, il drenaggio rimarrà in posizione fino alla guarigione, e di solito i pazienti richiederanno uno stent ureterale e un catetere foley (catetere vescicale) per consentire la completa decompressione del tratto urinario per favorire la chiusura spontanea della perdita.
Lesione di organi / tessuti adiacenti: Anche se non è comune, gli organi e i tessuti adiacenti possono essere feriti come risultato dell’intervento chirurgico. Questo include il colon, l’intestino, le strutture vascolari, i nervi, i muscoli, la milza, il fegato, il pancreas e la cistifellea. Se si verifica una lesione alla cavità polmonare, può essere necessario un piccolo tubo toracico per evacuare l’aria, il sangue e il liquido intorno al polmone, permettendo così al polmone di espandersi e funzionare correttamente. In rare occasioni, può essere necessario un ulteriore intervento chirurgico per affrontare lesioni inaspettate agli organi adiacenti.
Ernia incisionale: A causa delle piccole incisioni laparoscopiche, raramente si possono sviluppare ernie in questi siti. Inoltre, le incisioni più grandi sono chiuse accuratamente prima del completamento dell’intervento per ridurre al minimo il rischio di ernie.
Rimozione completa del rene: In casi molto rari, possono verificarsi circostanze che possono portare il chirurgo a rimuovere l’intero rene al momento dell’intervento. Queste includono un’eccessiva emorragia, o un tumore che appare all’interno del rene che non è stato apprezzato nei test di imaging preoperatorio. In questi casi, il rene può essere generalmente rimosso in modo sicuro con la chirurgia robotica o laparoscopica e spesso non richiede la conversione alla chirurgia aperta.
Conversione alla chirurgia aperta: Nel raro caso di complicazioni o a causa della difficoltà di dissezione con la chirurgia robotica, la conversione alla chirurgia aperta è talvolta necessaria. Questo potrebbe comportare un’incisione standard più grande e possibilmente un periodo di recupero più lungo.

Cosa aspettarsi dopo l’intervento

Immediatamente dopo l’intervento sarete portati nella sala di recupero e poi trasferiti nella vostra stanza d’ospedale quando sarete completamente svegli e vigili.

Dolore postoperatorio: Anche se la maggior parte dei pazienti nei primi giorni dopo l’intervento sperimentano un lieve dolore nei siti di incisione, questo è generalmente ben controllato dall’uso di farmaci antidolorifici per via endovenosa, pompa per anestesia controllata dal paziente, o farmaci antidolorifici orali forniti dal vostro infermiere. Si può sperimentare qualche dolore transitorio minore alla spalla (1-2 giorni) legato al gas di anidride carbonica utilizzato per gonfiare l’addome durante l’intervento laparoscopico.
Nausea: La nausea è comune in seguito a qualsiasi intervento chirurgico, specialmente in relazione all’anestesia generale. Questo è di solito transitorio e controllato da farmaci che possono essere somministrati su una base necessaria dal vostro infermiere.
Catetere urinario: Un catetere urinario (chiamato anche catetere di Foley) viene posizionato per drenare la vescica al momento dell’intervento chirurgico mentre si dorme. Questo serve a monitorare la produzione di urina durante il primo giorno o giù di lì dopo l’intervento. Questo viene generalmente rimosso dall’infermiera una volta che lei cammina comodamente. Non è raro avere urine con tracce di sangue per alcuni giorni dopo l’intervento mentre il catetere è in posizione.
Drenaggio laterale: Un piccolo tubo trasparente o un drenaggio sarà posizionato durante l’intervento chirurgico e uscirà da un lato del fianco. L’uscita del drenaggio apparirà macchiata di sangue ma dovrebbe essere minima. Il drenaggio serve principalmente per identificare qualsiasi sanguinamento eccessivo o una perdita di urina dal sito di anastomosi della pelvi renale-uretere. Il drenaggio viene in genere rimosso il giorno della dimissione dall’ospedale se l’uscita rimane bassa.
Stent ureterale: Per tutte le pieloplastiche, verrà posizionato un piccolo tubo di plastica flessibile chiamato stent ureterale. Lo stent serve a facilitare il drenaggio dell’urina fuori dal rene e giù verso la vescica piuttosto che fuori dal sito dell’anastomosi. Circa 4 settimane dopo l’intervento, lo stent sarà rimosso in ufficio dal vostro chirurgo.
Dieta: La vostra dieta sarà avanzata lentamente dopo l’intervento chirurgico da liquidi a solidi come tollerato. Spesso l’appetito sarà scarso fino a una settimana
dopo l’intervento. Inoltre, la sua funzione intestinale è spesso lenta a causa degli effetti dell’intervento e dell’anestesia generale. È per queste due ragioni che raccomandiamo di prendere solo piccole quantità di liquidi per bocca in qualsiasi momento fino a quando si inizia a passare il flatus e l’appetito ritorna. Nel frattempo, il suo catetere endovenoso fornirà l’idratazione necessaria al suo corpo man mano che l’assunzione orale migliora.
Fatica: La fatica è abbastanza comune dopo l’intervento chirurgico e dovrebbe diminuire in poche settimane dopo l’intervento.
Spirometria Incentivante: Ci si aspetta che lei faccia alcuni esercizi di respirazione molto semplici per aiutare a prevenire le infezioni respiratorie attraverso un dispositivo di spirometria incentivante (questi esercizi le saranno spiegati dal personale infermieristico durante la sua permanenza in ospedale). La tosse e la respirazione profonda sono una parte importante del suo recupero e aiutano a prevenire la polmonite e altre complicazioni polmonari.
Ambulazione: La sera dell’intervento è molto importante alzarsi dal letto e iniziare a camminare con la supervisione del suo infermiere o membro della famiglia per aiutare a prevenire la formazione di coaguli di sangue nelle gambe. Ci si può anche aspettare di avere SCD (dispositivi di compressione sequenziale) avvolti intorno alla parte inferiore delle gambe e alla zona del polpaccio per prevenire la formazione di coaguli di sangue chiamati trombosi venosa profonda nelle gambe. Nei giorni che seguono l’intervento, si consiglia ai pazienti di camminare almeno 4-6 volte al giorno nei corridoi. Questo serve a ridurre ulteriormente il cambiamento della trombosi venosa profonda e ad accelerare il ritorno della funzione intestinale.
Stitichezza/Crampi al gas: Si può avere un intestino pigro per diversi giorni dopo l’intervento come risultato dell’anestesia. Supposte e addolcitori di feci sono di solito dati per aiutare con questo problema. Anche l’assunzione di un cucchiaino di olio minerale al giorno a casa aiuterà a prevenire la stitichezza. Gli antidolorifici narcotici possono anche causare costipazione e quindi i pazienti sono incoraggiati a sospendere qualsiasi antidolorifico narcotico appena dopo l’intervento chirurgico come tollerato.
Residenza ospedaliera: La durata del soggiorno in ospedale dopo la pieloplastica robotica è generalmente di 1 giorno.

Cosa aspettarsi dopo la dimissione dall’ospedale

Controllo del dolore: Per la maggior parte dei pazienti, possono essere necessari da uno a due giorni di antidolorifici narcotici per via orale, dopodiché il Tylenol extra forte è solitamente sufficiente per gestire il dolore. Di nuovo, i narcotici dovrebbero essere ridotti al minimo per evitare costipazione e sedazione eccessiva.
Fare la doccia: I pazienti possono fare la doccia immediatamente dopo la dimissione dall’ospedale permettendo alle loro incisioni di bagnarsi. Una volta fuori dalla doccia, asciugare i siti di incisione ed evitare creme o lozioni pesanti. Vasche da bagno o vasche calde nelle prime 2 settimane sono sconsigliate in quanto ciò consente un’immersione prolungata delle incisioni e aumenta il rischio di infezione. Puoi fare la doccia dopo essere tornato a casa dall’ospedale. I siti delle ferite possono bagnarsi, ma devono essere asciugati immediatamente dopo la doccia. Il tuo chirurgo può scegliere di mettere della “colla” chirurgica sulla tua pelle dopo la chiusura. Questa agisce come una barriera alle infezioni e cadrà col tempo. In alternativa, il nastro adesivo, chiamato Steri-strips, può essere posizionato sulle incisioni. Queste possono essere rimosse una settimana dopo l’intervento. Le suture sotto la pelle si dissolveranno in 4-6 settimane.
Attività: Camminare 4-6 volte al giorno per le prime due settimane dopo l’intervento su una superficie piana è fortemente incoraggiato in quanto una prolungata posizione seduta o sdraiata può aumentare il rischio di polmonite e trombosi venosa profonda. È consentito salire le scale. Nessun sollevamento pesante o sforzo fino a 4 settimane dopo l’intervento. I pazienti possono iniziare a guidare una volta che hanno smesso di assumere antidolorifici narcotici e hanno una gamma completa di movimento in vita. La maggior parte dei pazienti può tornare alla piena attività, compreso il lavoro, in media 3-4 settimane dopo l’intervento: I pazienti possono riprendere una dieta regolare come tollerato. Un segnale che avverte un paziente di quando una dieta regolare può essere tentata è quando il paziente comincia a passare il flatus.
Appuntamento di follow-up: I pazienti dovrebbero prendere un appuntamento di follow-up con il loro chirurgo contattando l’UF Health Urology – Medical Plaza al 352-265-8240 per un appuntamento per rimuovere lo stent ureterale 4 settimane dopo l’intervento. Il tuo chirurgo ti farà sapere i tempi e il programma delle visite cliniche dopo l’intervento.
Risultati della patologia: I risultati patologici dell’intervento sono solitamente disponibili entro una settimana dall’intervento. I suoi risultati saranno discussi con lei per telefono o direttamente in ufficio durante un appuntamento di follow-up.

Domande frequenti (FAQ)

Qual è il vantaggio della pieloplastica robotica rispetto alla chirurgia aperta?

La chirurgia robotica per il trattamento dell’ostruzione UPJ sintomatica presenta vantaggi significativi per il paziente, tra cui una ridotta perdita di sangue e trasfusioni, dolore ridotto, degenze più brevi, migliore cosmesi e un recupero più rapido rispetto alla chirurgia aperta. Come tale, è diventato lo standard di cura per la gestione chirurgica dell’ostruzione dell’UPJ. I risultati pubblicati della pieloplastica laparoscopica sembrano paragonabili ai risultati della pieloplastica aperta in termini di risoluzione dell’ostruzione e dei sintomi.

Perché usare il robot per questo intervento?

All’Università della Florida, usiamo abitualmente il robot da Vinci per personalizzare la ricostruzione e per eseguire l’anastomosi. I polsi robotici del da Vinci danno al chirurgo una libertà e una destrezza di movimento che non può essere ottenuta con i soli strumenti laparoscopici. Questo si traduce in una sutura e dissezione più efficiente durante la riparazione chirurgica della vostra ostruzione UPJ.

Ci sono potenziali svantaggi dell’approccio robotico rispetto all’open?

In generale non ci sono svantaggi particolari. Tuttavia, alcune situazioni possono dettare la necessità di un intervento aperto (vedi sotto).

Quali pazienti non sono buoni candidati per la pieloplastica robotica?

I pazienti con una storia precedente di chirurgia addominale multipla ed estesa, specialmente la chirurgia renale, possono avere una cicatrice eccessiva intorno al rene e alla pelvi renale, e quindi possono non essere candidati ideali per un approccio laparoscopico. In questi casi può essere necessario un approccio aperto. I pazienti con condizioni mediche come gravi malattie polmonari e cardiache possono non essere in grado di tollerare un approccio laparoscopico a causa della necessità di un’anestesia generale.

Cosa succede se sorgono complicazioni ed è necessaria la conversione alla chirurgia aperta?

Anche se estremamente raro, la conversione alla chirurgia aperta può essere richiesta se si incontrano difficoltà di dissezione durante l’approccio robotico. I nostri chirurghi sono addestrati in approcci chirurgici aperti così come in laparoscopia e quindi sono ben attrezzati per completare l’intervento in modo aperto se necessario.

Qual è il tasso di successo complessivo della pieloplastica robotica?

Il tasso di successo in termini di risoluzione radiografica completa dell’ostruzione è circa il 90% con sollievo sintomatico in circa il 95%. In confronto, le tecniche endoscopiche come l’endopielotomia sono associate a un tasso di successo del 70-80%. La dilatazione con palloncino di un’ostruzione UPJ è raramente una soluzione a lungo termine per questa condizione.