Discussione
Si presenta un caso di una donna di 69 anni che ha presentato con ipoglicemia (come definito da un glucosio sierico di meno di 55 mg/dL), dopo essere stato sulla dieta chetogenica per 1 anno, e ingerire alcol. La sua presentazione era atipica nel senso che i suoi sintomi erano cronici e aspecifici (affaticamento, rallentamento mentale) quando il suo glucosio sierico era 39 mg/dL, ed erano più acuti (adrenergici) quando il suo glucosio sierico era 59 mg/dL, con risoluzione dei sintomi dopo ingestione di carboidrati in quest’ultima impostazione, ma non la prima.
La caratteristica più significativa della dieta chetogenica è il raggiungimento metabolico della chetosi. Una dieta chetogenica standard è molto ricca di grassi, con il 65% al 75% delle calorie derivate dai grassi, e bassa di carboidrati, con il 5% al 10% delle calorie dai carboidrati. La maggior parte delle varianti della dieta chetogenica sono nell’intervallo di 20-50 g di carboidrati al giorno, ma per garantire la chetosi, è necessaria un’assunzione massima di 20 g. La base fisiologica dietro una dieta chetogenica è che, limitando fortemente l’assunzione di carboidrati, i livelli di BG e di insulina scendono, e il corpo risponde ricorrendo alla sintesi dei corpi chetonici. Attraverso l’ossidazione epatica degli acidi grassi, l’acetil CoA viene convertito in acetoacetato, acido β-idrossibutirrico e acetone. β-idrossibutirrato e acetoacetato possono essere metabolizzati per l’energia dal tessuto periferico, ma l’acetone no. La dieta chetogenica ha avuto origine nei primi anni del 1900 come trattamento per l’epilessia, dal momento che l’acetone è stato trovato per avere una proprietà anticonvulsivante. Più recentemente, gli studi hanno esaminato le proprietà di una dieta chetogenica come opzione per la perdita di peso. Entrando in uno stato di chetosi, il corpo scompone il grasso come combustibile, portando potenzialmente a una significativa perdita di peso. La Obesity Medicine Association ha approvato una dieta a basso contenuto di carboidrati come opzione per la perdita di peso.
I benefici di una dieta chetogenica sono stati ampiamente studiati. In uno studio che confrontava il basso contenuto di carboidrati con le diete a basso contenuto di grassi, non c’era una differenza significativa nella perdita di peso tra i 2 gruppi, ma ognuno era efficace nel raggiungere la perdita di peso. In uno studio che ha sottoposto adulti obesi a una dieta chetogenica di 12 settimane, la perdita media di peso è stata di 14 kg. Gli studi riportati in letteratura negli ultimi decenni hanno anche esaminato altri potenziali benefici terapeutici di una dieta chetogenica, anche nella gestione del diabete, sindrome dell’ovaio policistico, malattie neurologiche, cancro, infiammazione e rischio cardiovascolare. Le diete chetogenetiche sono state associate a nausea, vomito, disidratazione e ipoglicemia a breve termine, mentre gli effetti a lungo termine includono un metabolismo lipidico alterato, steatosi epatica, ipoproteinemia, carenza di minerali e nefrolitiasi. Inoltre, ci sono pochi dati sui rischi a lungo termine di mantenere una dieta chetogenica a tempo indeterminato. Parte di questo può essere dovuto a quanto sia impegnativo mantenere efficacemente meno di 20 g di carboidrati nell’assunzione giornaliera. C’è un sottile equilibrio tra il raggiungimento di uno stato di chetosi e lo sviluppo di chetoacidosi. Un apporto calorico fortemente ridotto, la malattia, l’allattamento e la disidratazione durante una dieta chetogenica sono stati associati allo sviluppo della chetoacidosi. Nonostante la popolarità della dieta chetogenica, ci sono pochi rapporti di casi che hanno evidenziato il rischio potenziale di chetoacidosi, indicando che è una complicazione rara o sotto-riconosciuta. Un case report ha documentato una chetosi non diabetica associata alla dieta Atkins e un altro associato alla dieta chetogenica durante l’allattamento.
Ci sono molteplici meccanismi fisiologici di controregolazione che ci proteggono dall’ipoglicemia durante il digiuno o gli stati di fame, rendendo l’ipoglicemia un evento raro negli individui normali. Ci sono pochi rapporti di casi di ipoglicemia a seguito di una dieta chetogenica. Nel 1964, è stata pubblicata una serie di casi di 8 bambini con “ipoglicemia chetotica”, in cui la presentazione clinica è stata riprodotta con “l’alimentazione di una dieta chetogenica a basso contenuto calorico”. Si pensava che la base fisiopatologica fosse legata al fallimento dell’adattamento alla “combustione dei grassi”. In un rapporto di bambini trattati per l’epilessia con la dieta chetogenica, circa il 28% è stato trovato a sviluppare ipoglicemia (definito in questa popolazione di età come glucosio sierico < 40 mg/dL), con l’età più giovane è un fattore di rischio. L’ipoglicemia che smaschera un insulinoma è stata riportata in un caso di un 47enne dopo aver seguito una dieta chetogenica. Negli adulti, la fattibilità dell’uso della dieta chetogenica nel trattamento dello stato epilettico refrattario è stata riportata in un’analisi retrospettiva di 11 pazienti. Lo stato epilettico refrattario si è risolto nel 73% dei soggetti. Tre degli 11 pazienti hanno sviluppato ipoglicemia (come definito dal glucosio sierico < 60 mg/dL). Altri effetti avversi inclusi acidosi metabolica.
Un dettaglio particolare nel paziente presentato nel rapporto di caso corrente è la mancanza di tipici sintomi ipoglicemici alla presentazione. Questo solleva la questione se la dieta chetogenica abbia influenzato la sua risposta cerebrale all’ipoglicemia. Un lavoro importante pubblicato da Cryer e colleghi negli ultimi 50 anni ha descritto le risposte controregolatorie all’ipoglicemia e ha definito la sindrome da insufficienza autonoma associata all’ipoglicemia (HAAF) come ipoglicemia inconsapevole, quando gli individui non percepiscono sintomi neurogenici di avvertimento dell’ipoglicemia. Ci sono stati dibattiti, con argomenti a favore di entrambe le scelte, sul fatto che questa risposta sia adattiva (questo può proteggere contro i danni cerebrali e le aritmie cardiache) o disadattiva (a causa dell’incapacità di riconoscere e prevenire i rischi neuroglicopenici per l’individuo come le cadute, le convulsioni o la perdita di coscienza). Per quanto riguarda gli effetti specifici della dieta chetogenica sulle risposte controregolatorie, un recente studio sui topi ha dimostrato che c’era un’attenuazione del rilascio di glucagone all’ipoglicemia nei topi alimentati con una dieta chetogenica, suggerendo un meccanismo di aumento del rischio di ipoglicemia con questa dieta. D’altra parte, la dieta chetogenica è stata trovata per proteggere contro i danni neuronali indotti dall’ipoglicemia negli animali e negli esseri umani. Ciò può essere dovuto all’induzione di meccanismi molecolari di adattamento, oltre all’attenuazione delle risposte adrenergiche all’ipoglicemia, preservando la funzione cognitiva. Alcuni di questi meccanismi molecolari includono la stabilizzazione del metabolismo cellulare attraverso l’aumento dell’ATP cerebrale e la riduzione dell’eccitabilità neuronale. Mettendo tutto insieme, mentre la dieta chetogenica può aumentare il rischio di ipoglicemia, sembrano esserci alcuni dati inconcludenti che suggeriscono che questo modello alimentare può smussare alcune delle risposte controregolatorie all’ipoglicemia e può anche proteggere dagli effetti deleteri dell’ipoglicemia sul cervello, soprattutto in modo acuto. Tuttavia, è necessario condurre studi più a lungo termine per determinare gli effetti cronici dell’ipoglicemia (quando presente) sulla fisiologia e la funzione del cervello.
Oltre alla dieta chetogenica, la paziente discussa in questo rapporto corrente ha ingerito alcol prima della sua presentazione con ipoglicemia. Un’ipotesi su come il consumo di alcol può aver peggiorato la sua ipoglicemia potrebbe essere basata sul metabolismo fisiologico dell’alcol. Nel normale metabolismo dell’alcol, l’etanolo ingerito viene ossidato ad acetaldeide e poi ad acido acetico con l’enzima alcol deidrogenasi, e il nicotinamide adenina dinucleotide (NAD+) viene ridotto a NADH. È stato dimostrato che un aumento del rapporto NADH/NAD+ sopprime la gluconeogenesi epatica e riduce il glucosio libero, perpetuando la chetogenesi e l’ipoglicemia. Si potrebbero usare le informazioni di questo rapporto per consigliare ai pazienti che seguono la dieta chetogenica di evitare l’assunzione di alcol, in quanto potrebbe precipitare l’ipoglicemia.