DISCUSSIONE
Gli ascessi retrofaringei sono infezioni profonde dello spazio del collo che possono rappresentare un’immediata emergenza pericolosa per la vita, con potenziale compromissione delle vie aeree e altre complicazioni catastrofiche. Lo spazio retrofaringeo è posteriore alla faringe, delimitato dalla fascia buccofaringea anteriormente, dalla fascia prevertebrale posteriormente e dalle guaine carotidee lateralmente. Si estende superiormente alla base del cranio e inferiormente al mediastino.
Gli ascessi in questo spazio possono essere causati da molti organismi come organismi aerobi (Streptococchi beta-emolitici e Staphylococcus aureus), organismi anaerobi (specie di Bacteroides e Veillonella), o organismi Gram-negativi (Haemophilus parainfluenzae e Bartonella henselae); nei nostri dati abbiamo isolato un organismo: Staphylococcus aureus.
L’alto tasso di mortalità associato agli ascessi retrofaringei è dovuto alla sua associazione con l’ostruzione delle vie aeree, mediastinite, polmonite da aspirazione, ascesso epidurale, trombosi venosa giugulare, fascite necrotizzante, sepsi ed erosione nella carotide. In uno studio di 234 adulti con infezioni dello spazio profondo del collo in Germania, il tasso di mortalità era del 2,6%. La causa della morte era principalmente la sepsi con insufficienza multiorgano. A differenza dei bambini, gli ascessi degli adulti dovuti a infezioni nasali o faringee sono rari e sono di solito secondari a traumi, corpi estranei, o come complicazione di infezioni dentali, e, nel nostro studio, l’eziologia principale era l’ingestione di lische di pesce (3 casi).
L’ascesso retrofaringeo è più comune nei maschi che nelle femmine, con una preponderanza maschile generalmente riportata del 53-55%. I sintomi principali negli adulti sono mal di gola, febbre, disfagia, odinofagia, dolore al collo e dispnea. I pazienti con ascessi retrofaringei possono presentare segni di ostruzione delle vie aeree, ma spesso non è così. La presentazione fisica più comune è un edema faringeo posteriore (37%), rigidità nucale, adenopatia cervicale, bava e stridore.
La diagnosi clinica dell’ascesso retrofaringeo può essere difficile; i sintomi clinici sono variabili e aspecifici. I segni di infezione possono mancare in certe situazioni di soppressione immunitaria come il diabete; tuttavia, nel nostro studio, il paziente con diabete era febbrile e aveva trisma con rigonfiamento della parete faringea.
La TC contribuisce molto alla diagnosi, ma ha dei limiti nel differenziare l’ascesso dalla cellulite dello spazio retrofaringeo. La radiografia semplice in vista laterale è molto specifica quando mostra aria nello spazio retrofaringeo. L’esecuzione di esami radiologici non deve ritardare le cure e ad ogni sospetto di ascesso retrofaringeo devono essere prescritti antibiotici (che possono essere modificati in seguito).
Casi di ascesso retrofaringeo tubercoloso sono stati riportati in precedenza, e, nella nostra serie, abbiamo visto un caso di ascesso retrofaringeo secondario alla malattia di Pott, trattato con successo con la terapia anti-Koch.
Secondo Lübben et al. , la tubercolosi della colonna cervicale con un ascesso retrofaringeo freddo è estremamente rara, e dovrebbe essere sospettata in una persona che presenta una lesione distruttiva della vertebra e una massa retrofaringea. Nel nostro studio, la diagnosi di ascesso retrofaringeo tubercoloso è stata fatta prima di argomenti clinici e radiologici (immagine di spondilodiscite) così come la positività del test tubercolinico.
Nei casi di ascessi retrofaringei tubercolosi con complicazioni neurologiche, la guarigione avviene in quasi tutti i pazienti dopo un rapido drenaggio e terapia antitubercolare. Il trattamento di un ascesso retrofaringeo tubercoloso con i soli farmaci è pericoloso anche in assenza di mielopatia. Anche se non c’è consenso in letteratura per quanto riguarda la gestione conservativa o chirurgica della tubercolosi spinale, alcuni autori suggeriscono che la chirurgia dovrebbe essere riservata ai casi in cui la diagnosi è in dubbio e c’è un deficit neurale iniziale grave o progressivo con/senza distress respiratorio in presenza di compressione meccanica documentata e instabilità dinamica documentata dopo il trattamento conservativo.
In ascesso retrofaringeo aspecifico, la terapia antibiotica (generalmente triplo antibiotico endovenoso: Co-amoxiclav, Aminoglicoside, e Imidazolo) da sola può essere insufficiente, e la maggior parte degli autori raccomanda di combinarla con un drenaggio chirurgico della raccolta.
Il momento ideale per effettuare il drenaggio è in discussione. Alcuni suggeriscono l’iniezione locale di antibiotici allo stesso tempo del drenaggio chirurgico. Nel nostro studio il ricorso al drenaggio chirurgico è stato necessario solo in due casi (casi di diabete e tubercolosi); negli altri casi, la puntura dell’ascesso e gli antibiotici sono stati sufficienti rispettivamente per controllare la raccolta e per ottenere un esito favorevole. Il trattamento della comorbidità è cruciale, che nel nostro studio ha reso necessaria una terapia insulinica con il supporto di un’unità di terapia intensiva nel caso del paziente diabetico.