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Discussione

La risonanza magnetica (MRI) ha avuto un impatto importante sullo studio e sulla comprensione delle malformazioni cerebrali congenite. Mentre l’autopsia e l’analisi patologica rivelano molto sulle malformazioni cerebrali gravi, la risonanza magnetica permette di studiare l’intero spettro di tali malformazioni, da lievi a gravi.1 Inoltre, la risonanza magnetica permette tagli multipli in più piani in più occasioni, fornendo una migliore comprensione dell’evoluzione temporale di queste malattie.1 Poiché la maggior parte delle strutture cerebrali si sviluppa più o meno nello stesso momento durante la vita fetale, è comune vedere anomalie multiple in associazione.2 Quindi, un caso con anomalie multiple può rientrare in molte classi di malformazioni cerebrali.

L’oloprosencefalia è una rara malformazione cerebrale (disgenesi del proencefalo) in cui manca la separazione degli emisferi cerebrali a causa della mancata induzione del proencefalo basale e della parte centrale della faccia.3,4 L’oloprosencefalia è stata tradizionalmente classificata nei tipi lobare, semilobare e alobare in base alla gravità, con il tipo alobare il più grave. Mancanza di separazione dei talami e conseguente mancanza di formazione del terzo ventricolo, falx assente e corpo calloso, e la fusione dei gangli della base sono i segni di imaging di oloprosencefalia con la gravità e cospicuità a seconda della gravità della malattia. I pazienti con questa anomalia non hanno segni clinici specifici; tuttavia, il diabete materno è un fattore di rischio noto. C’era soltanto un paziente con l’oloprosencefalia semilobata identificata in questo studio con il meningocele frontale associato e l’eterotopia della materia grigia. L’associazione con il meningocele è rara. La ragione del piccolo numero di casi di oloprosencefalia è probabilmente che la maggior parte di questi pazienti sono diagnosticati su CT e shunted senza eseguire MRI. La variante interemisferica media di oloprosencefalia (MIH), a volte indicato come syntelencephaly, è stato riconosciuto in due pazienti in questo studio. La MIH è stata descritta per la prima volta nel 19933 ed è considerata un’anomalia molto rara caratterizzata da un’anomala connessione della linea mediana degli emisferi cerebrali nelle regioni parietale e frontale posteriore, con separazione interemisferica nel proencefalo basale, occipitale e nei lobi frontali anteriori.4 In questo tipo di anomalia, c’è un’insolita disgenesi callosa sotto forma di un corpo assente e di un genu e splenio conservati.5

I lipomi intracranici risultano da un’anomala differenziazione della meninge primitiva in grasso. Risiedono nello spazio subaracnoideo e la posizione più comune è la fessura interemisferica (Figura 1).2 Due pazienti con lipoma intracranico identificati in questo studio erano fratelli con anomalie facciali complesse sotto forma di displasia frontonasale per la quale hanno subito diversi interventi chirurgici maxillo-facciali. Ognuno di questi due pazienti aveva due lipomi pericallosali separati in posizioni identiche, il primo ad essere riportato in letteratura.6 Un altro paziente di questa serie con lipoma pericallosale aveva il quadro clinico completo della sindrome di Pai, che è stato anche riportato come quinto caso nella letteratura mondiale.7 Oltre al lipoma intracranico, i pazienti con la sindrome di Pai hanno anche una spaccatura mediana nel labbro superiore e polipi cutanei.

La sindrome di Joubert è una malattia familiare autosomica recessiva non progressiva caratterizzata da un modello respiratorio anormale, movimenti oculari anomali, atassia e ritardo nello sviluppo. I pazienti hanno malformazione del tronco encefalico e del verme. A causa della sua eredità autosomica recessiva, la sindrome di Joubert è più comune nei matrimoni consanguinei.8 Due dei tre pazienti in questo studio erano fratelli. La diagnosi clinica di questa sindrome può essere a volte difficile in quanto condivide le caratteristiche con diverse altre condizioni.9 La diagnosi radiologica richiede un alto indice di sospetto e di scrutinio nella valutazione delle strutture della fossa posteriore. Le presentazioni cliniche e radiologiche dei tre pazienti con la sindrome di Joubert in questo studio erano simili a quelle notate in casi precedentemente riportati dall’Arabia Saudita.10,11 Il segno del dente molare è il segno distintivo della sindrome di Joubert sull’imaging e risulta da una combinazione di tre malformazioni: 1) una cisterna interpeduncolare anormalmente profonda e larga, 2) peduncoli cerebellari ispessiti e orizzontalmente superiori, 3) e ipoplasia del vermis.12 La cospicuità del segno su neuroimaging dipende dalla gravità di queste tre anomalie. In un gruppo di 45 pazienti, il segno del dente molare era presente nell’82% dei casi ed era l’unica anomalia intracranica nel 66%.12 Il segno del dente molare era presente in tutti e tre i pazienti in questo studio.

La metà posteriore del corpo e lo splenio sono solitamente assenti nei casi di agenesia parziale del corpo calloso perché il corpo calloso non si forma contemporaneamente. Gli assoni iniziali del corpo calloso attraversano la linea mediana in un punto sulla linea che unisce la commissura anteriore e i corpi mamillari, poi gli assoni anteriori e posteriori a questo punto si incrociano.13 I casi atipici di agenesia del corpo calloso che non seguono questa sequenza sono solitamente legati all’oloprosencefalia (vedi la discussione più avanti). Le anomalie del corpo calloso sono spesso associate ad altre malformazioni cerebrali;14 le più comuni in questo studio erano anomalie della migrazione neuronale (lissencefalia, 23% ed eterotopia, 14%) e disturbi dell’organizzazione corticale (polimicrogiria, 14%) (Tabella 4, Figura 2). L’entità di agenesia del corpo calloso con cisti interemisferica, che è più comunemente visto nei ragazzi,2 è stato trovato in un solo paziente in questa serie. Questo paziente era un ragazzo di 6 anni e aveva un’anomalia migratoria in forma di lissencefalia parziale che colpisce entrambi i lobi temporali. Anche se la disgenesi del corpo calloso potrebbe essere una scoperta accidentale sull’imaging, tutti i pazienti con questa anomalia nel gruppo di studio avevano sintomi neurologici. Le anomalie asintomatiche del corpo calloso sono più frequenti nei pazienti adulti.

Le sindromi neurocutanee sono probabilmente sottorappresentate in questo studio per due motivi: primo, alcune di queste sindromi si presentano ad un’età superiore ai 15 anni; esempi sono la neurofibromatosi e la sclerosi tuberosa, e sono stati esclusi da questo studio. In secondo luogo, altre sindromi neurocutanee possono essere diagnosticate solo tramite TC, per esempio la sindrome di Sturge-Weber (Figura 3) e la sclerosi tuberosa, ed escluse da questo studio se non è stata fatta una risonanza magnetica per i pazienti con queste malattie. La neurofibromatosi di tipo 1 (NF1) è una malattia autosomica dominante descritta inizialmente da von Ricklinghausen nel 1882. Il difetto del gene in questa malattia si trova nel braccio lungo del cromosoma 17.2 Il glioma delle vie ottiche è il tumore più comune che complica questa malattia, con un’incidenza del 15%, ma circa la metà sono asintomatici.14 Questi gliomi sono più comunemente di basso grado e possono interessare entrambi i nervi ottici. I focolai T2 luminosi nella materia bianca osservati in questi pazienti sono la tipica vacuolizzazione mielinica, che si osserva dopo i 2 anni di età nei pazienti con NF1 e scompare dopo i 12 anni di età.15 La predilezione di queste lesioni al cervelletto, al tronco encefalico e ai gangli della base è in linea con la distribuzione descritta in letteratura.16 Caratteristicamente, le aree di vacuolizzazione mielinica non aumentano; tuttavia, non è insolito che queste lesioni aumentino di dimensioni e numero tra i 2 e i 12 anni e non devono essere scambiate per una neoplasia.

Durante l’ottava settimana fetale i neuroni iniziano a migrare dalla zona germinale alla corteccia. Diversi fattori eziologici hanno un ruolo nell’interruzione della migrazione neuronale, risultando in gradi variabili di anomalie migratorie dovute all’arresto dei neuroni ad una distanza inferiore alla normale localizzazione della corteccia. Nella lissencefalia di tipo 1 (classica) (Figura 4), la superficie cerebrale è completamente liscia (agiria) o ha giroscopi ampi e piatti separati da pochi solchi poco profondi (pachigiria).1 Inoltre, gli studi di imaging mostrano una corteccia spessa e fessure silviane poco profonde e orientate verticalmente (mancanza di opercolizzazione) che danno al cervello la forma di una figura di otto.17 Più di un difetto genetico è stato dimostrato responsabile della lissencefalia classica. In alcuni tipi di lissencefalia classica, le madri e le sorelle dei pazienti affetti hanno un altro tipo di difetto di migrazione (eterotopia a banda o doppia corteccia).18 D’altra parte, la lissencefalia precedentemente definita di tipo 2 non è più considerata lissencefalia, ma una malformazione cerebrale che fa parte del complesso di ciottoli che si vede spesso in associazione alla distrofia muscolare.1 Solo un paziente è stato identificato in questa serie con questo tipo di malformazione cerebrale. L’eterotopia della materia grigia si riferisce a neuroni normali in posizione anormale. I pazienti con eterotopia presentano quasi sempre un’epilessia, la cui gravità e prognosi è funzione della gravità dell’eterotopia.17 La materia grigia eterotopica può essere localizzata a livello subependimale, sottocorticale o tra i ventricoli e la corteccia. Le isole eterotopiche possono avere una configurazione nodulare o a bande e la loro intensità di segnale alla RM segue quella della corteccia cerebrale su tutte le sequenze di impulsi.19 Queste lesioni non sono circondate da edema e non migliorano.

Tra i disturbi di chiusura del tubo neurale identificati in questo studio ci sono i meningoencefaloceli, le malformazioni di Chiari e il dermoide. I cefaloceli sono estensioni extracraniche di strutture intracraniche attraverso un difetto del cranio. Classicamente, le strutture intracraniche erniate rimangono collegate a quelle intracraniche attraverso il difetto del cranio, ma in rari casi questa connessione può essere persa e il cefalocele viene chiamato cefalocele sequestrato o meningocele.20 I cefaloceli possono essere anomalie isolate, possono essere associati ad altre anomalie o possono far parte di una sindrome.17 L’associazione tra oloprosencefalia e cefalocele che è stata identificata in un paziente in questa serie è un’associazione estremamente rara.21 Il segno distintivo della malformazione di Chiari I è l’ernia cerebellare tonsillare al di sotto del forame magno. Questa malformazione provoca idrocefalo e talvolta siringomielia, ma di solito non è associata ad altre malformazioni cerebrali. La malformazione di Chiari II d’altra parte è virtualmente sempre associata al mielomeningocele lombare e frequentemente a malformazioni cerebrali. In questo studio le malformazioni cerebrali più comunemente associate a Chiari II sono state la polimicrogiria e la disgenesia del corpo calloso. Il segno distintivo di Chiari II è la piccola fossa posteriore dovuta a una bassa inserzione tentoriale che porta all’erniazione del cervelletto superiormente sopra il tentorio e inferiormente sotto il forame magnum. Molti altri cambiamenti si verificano nella fossa posteriore secondaria a questa ernia cerebellare, come lo strisciamento cerebellare intorno al tronco cerebrale, lo spostamento verso il basso del midollo allungato, l’allungamento del quarto ventricolo e la concavità del clivus. La malformazione di Chiari III è una condizione estremamente rara2 e solo un caso è stato identificato in questo studio. In questa malformazione c’è, oltre ai soliti cambiamenti di Chiari II, l’erniazione posteriore del cervelletto e talvolta del tronco cerebrale da spina bifida a livello C1 o C2. Il dermoide deriva dalla disgiunzione impropria del neuroectoderma dall’ectoderma cutaneo durante la terza o quarta settimana di gestazione (eterotopia ectodermica). Il dermoide può essere associato a difetti del seno dermico e del cranio, che sono stati notati in tutti e quattro i pazienti di questo studio. In questi casi, il paziente può presentare una meningite.

Quando i neuroni raggiungono l’area della corteccia, ma non riescono a svilupparsi in normali gyri, la condizione è indicata come un disordine di organizzazione corticale, che include polimicrogiria, schizoencefalia e displasia corticale focale. I disturbi dell’organizzazione corticale possono essere focali o diffusi. C’è una mancanza di formazione giroscopica normale con una corteccia spessa. La sindrome perisilviana bilaterale congenita è una condizione familiare caratterizzata da polimicrogiria che coinvolge la corteccia per un’estensione variabile intorno alle fessure silviane.22 L’imaging della polimicrogiria richiede un’attenta selezione delle sequenze di impulsi MR per identificare adeguatamente l’anomalia giroscopica, che è spesso mancata sulle sequenze di impulsi standard. La sequenza SPGR 3-dimentional ha dimostrato il suo ruolo nell’imaging di tali condizioni.

In conclusione, una predominanza di difetti del tubo neurale più vicini, anomalie migrazionali corticali, e anomalie del corpo calloso è stato dimostrato in questo studio, ed i risultati sono simili a quanto è stato osservato in altre parti del mondo. Anche se la maggior parte delle malformazioni cerebrali congenite ha seguito il modello e l’aspetto usuale e comunemente descritto, alcune non lo hanno fatto. Sono stati trovati modelli e associazioni insoliti, che hanno richiesto un ulteriore follow-up di imaging, una valutazione neurologica e un workup e una consulenza genetica.