DISCUSSIONE
Questo studio aggiunge tre nuovi risultati alla letteratura sulle cadute e sull’equilibrio nella FM: 1. punteggi oggettivi di equilibrio, 2. fiducia soggettiva nell’equilibrio e 3. frequenza delle cadute. Tutti sono risultati compromessi nella FM rispetto ai controlli sani di pari età. Tutti e cinque i sottocomponenti del BESTest oggettivo erano anormali nella FM, e significativamente diversi dai controlli, indicando che nessun singolo componente dell’equilibrio era responsabile degli scarsi punteggi totali dell’equilibrio. Questi risultati sono coerenti con l’ipotesi che la FM colpisce diversi sottosistemi responsabili del controllo posturale. Inoltre, i pazienti erano ben consapevoli dei loro deficit di equilibrio che si riflettevano nella loro bassa fiducia soggettiva nell’equilibrio. In questo campione di FM, colpiscono in particolare i loro limiti di stabilità in avanti e all’indietro, l’instabilità nell’uso di aggiustamenti posturali anticipati associati all’alzarsi sulle punte o su un piede e l’incapacità di mantenere la velocità dell’andatura durante la distrazione cognitiva.
Inoltre, è notevole che le deviazioni standard dell’equilibrio nei pazienti FM, misurate dal BESTest (totale e sottocomponenti), erano da tre a quattro volte quelle dei controlli sani, suggerendo un alto grado di variabilità nel deficit dell’equilibrio in questo campione FM. Sulla base dei nostri dati, i pazienti FM con dolore concomitante di tipo neuropatico possono rappresentare un tale sottogruppo.
Abbiamo anche esplorato se i punteggi FIQ totali o i singoli sintomi FM erano correlati con uno qualsiasi dei cinque sottocomponenti del BESTest. È interessante notare che tutti i sintomi individuali della FM erano significativamente correlati con il sottocomponente dei limiti di stabilità. Questo indica che i sintomi di affaticamento, rigidità, dolore, sonno, ansia, e sensazione di depressione erano associati alla difficoltà di sapere quanto ci si può sporgere da una posizione seduta, di raggiungere accuratamente il riallineamento verticale, di mantenere l’equilibrio stando in piedi con gli occhi chiusi, e di raggiungere lateralmente o in avanti mantenendo i talloni a terra. Importante, i nostri dati suggeriscono che è la costellazione di sintomi della FM piuttosto che il dolore da solo che può essere responsabile dello scarso equilibrio dimostrato in questo studio.
Il rallentamento significativo della camminata quando si divide l’attenzione su un compito cognitivo secondario, come l’aritmetica mentale, si pensa che rappresenti un aumento delle risorse attenzionali sull’equilibrio e sull’andatura, che sono normalmente controllate automaticamente. L’equilibrio e la stabilità posturale durante l’andatura richiedono più attenzione con l’aumento dei vincoli sulle prestazioni motorie a causa della compromissione dei sistemi sensoriali, dei sistemi muscolo-scheletrici o dell’elaborazione centrale, che potrebbero essere tutti colpiti dalla FM. Una ridotta capacità attentiva dovuta a deficit cognitivi o al dolore può anche comportare un rallentamento dell’andatura durante un compito cognitivo, una risposta esibita dai nostri pazienti con FM ma non dai controlli sani. Nei pazienti anziani, la combinazione del test TUG (Timed-up-and-Go) con un compito cognitivo, come nel nostro studio, aumenta il tempo per completare il TUG più a lungo in quelli con una storia di cadute multiple (11). La capacità di svolgere due compiti motori e cognitivi è migliore negli individui più giovani rispetto a quelli più anziani (20), suggerendo che l’aumento della difficoltà di eseguire un doppio compito nel camminare nei pazienti con FM potrebbe essere simile a quello che si verifica con l’invecchiamento.
Anche la debolezza, la ridotta flessibilità e l’alto BMI potrebbero contribuire allo scarso controllo dell’equilibrio, ma questo non può probabilmente spiegare lo scarso equilibrio nei pazienti con FM in questo studio. Abbiamo controllato l’IMC elevato nella nostra analisi e tutti i pazienti erano abbastanza forti da camminare autonomamente e avevano muscoli delle caviglie abbastanza forti da stare sulle punte o sui talloni mentre si tenevano sul tester. Avevano abbastanza flessibilità del tronco da potersi piegare lateralmente in posizione seduta, anche se avevano piccoli limiti di stabilità in avanti e indietro quando tentavano di piegarsi in avanti e indietro, forse in parte a causa del dolore assiale presente in tutti i pazienti FM. La fascite plantare e la tendinite della caviglia potrebbero compromettere ulteriormente l’equilibrio in questa popolazione, poiché il dolore ai piedi dovuto all’artrite è uno dei fattori di rischio più elevati per le cadute (21-23). Man mano che le persone con FM invecchiano, ci aspettiamo che il loro rischio di caduta aumenti ancora più velocemente rispetto alle persone senza FM. Tuttavia, i nostri dati non hanno rivelato alcuna correlazione tra le cadute e l’età nei pazienti FM, r =.04, p=.84.
La scarsa stabilità posturale durante l’andatura nel BESTest è coerente con i disturbi dell’andatura recentemente riportati nei pazienti FM (24-26). Auvinet ha esaminato la camminata rilassata in 14 donne con FM rispetto a 14 controlli abbinati per sesso, età, altezza e peso corporeo. I loro dati dimostrano che la velocità di camminata era significativamente diminuita (P<0,001) come risultato della riduzione della lunghezza del passo (P<0,001) e della frequenza del ciclo (P<0,001). In un altro studio gait-mat, Pierrynowski ha testato 22 donne con FM e 11 controlli sani (HC). In contrasto con Auvinet, questi dati suggeriscono che i FM e gli HC camminano con lunghezze, tempi e velocità del passo, angoli articolari e forze di reazione al suolo esternamente simili. I pazienti differivano dai controlli, tuttavia, nei loro modelli di reclutamento muscolare. In particolare, i pazienti con FM alimentano preferibilmente la loro andatura usando i flessori dell’anca invece dei flessori plantari della caviglia. Graven-Nielsen ha valutato la risposta dell’attività muscolare a riposo, statica e dinamica all’iniezione di soluzione salina ipertonica nel muscolo vasto mediale con attività elettromiografica (EMG) e forza di contrazione del muscolo tibiale anteriore nei pazienti FM. A riposo, nessuna evidenza di iperattività EMG è stata trovata durante il dolore muscolare sperimentale, ma il tempo di resistenza alla contrazione è stato significativamente ridotto (p < 0,043). Inoltre, durante le contrazioni dinamiche, l’attività EMG è aumentata nel muscolo antagonista al muscolo doloroso, suggerendo un adattamento funzionale della coordinazione muscolare per limitare i movimenti. Questi dati supportano la nozione che i compiti di equilibrio e di andatura sono molto dipendenti dagli input somatosensoriali dei muscoli, e possono essere interrotti dal dolore muscolare. L’importanza dell’allenamento muscolare nel migliorare l’equilibrio è stata evidenziata in un recente programma di intervento con esercizi della durata di 6 mesi, in cui è stato riportato un miglioramento statisticamente significativo nel tempo di permanenza su una gamba sola nel gruppo di esercizi (27). Inoltre, un programma di esercizio acquatico di 12 settimane nella FM ha recentemente dimostrato che l’esercizio non solo ha migliorato il tempo di posizione su una gamba alla cieca, ma dopo 4 mesi di disallenamento, i punteggi sono diminuiti, tornando al punto di partenza (28).
La ricerca futura dovrà determinare se la FM è associata a deficit nella funzione vestibolare, propriocezione, orientamento spazio-visivo, forza muscolare, riflessi posturali, disfunzione della pressione sanguigna ortostatica o deficit attentivi. Anche se abbiamo escluso i pazienti con vertigini, precedenti lesioni alla testa e una diagnosi di problemi vestibolari o neuropatia periferica, è possibile che i deficit in questi sistemi erano presenti. Non abbiamo misurato la pressione sanguigna in questo studio. Alcuni studi hanno documentato disturbi otologici in pazienti con FM che potrebbero risultare in una funzione vestibolare anormale. Una perdita uditiva neurosensoriale è stata riportata nel 15% dei pazienti con FM e (29) in un altro studio, le vertigini erano il disturbo più comune seguito da tinnito, perdita dell’udito e vertigini. La manovra di Dix-Halpike era positiva per la vertigine rotatoria nel 21% dei pazienti, coerente con la vertigine posizionale periferica, senza segni di perdita vestibolare con il test calorico bitermico (30). Corticale, P300 potenziali uditivi correlati agli eventi (ERP) sono anche significativamente più bassi in ampiezza nei pazienti FM rispetto ai controlli. Dopo il trattamento con sertralina, le ampiezze degli ERP uditivi P300 del gruppo FM erano quasi le stesse del gruppo di controllo. È stato ipotizzato che gli ERP di ampiezza inferiore nella FM fossero il risultato di una disfunzione cognitiva di ordine superiore, e che questo potesse essere invertito dal trattamento con sertralina.
Le risposte uditive del tronco encefalico (ABR) sono state anche trovate anormali nel 30-31% dei pazienti FM (31). A differenza dei potenziali correlati agli eventi P 300, che misurano la consapevolezza cosciente del suono, una risposta anormale del tronco encefalico è più suggestiva di un deficit neurofisiologico del tronco encefalico. La funzione disordinata del tronco encefalico nella FM è stata anche supportata da un’indagine che ha utilizzato test occulomotori in 36 pazienti con fibromialgia rispetto a 71 controlli sani. I movimenti oculari saccadici erano anormali nel 42% e i movimenti oculari di inseguimento liscio erano anormali nel 18. 9% dei pazienti FM (32). Il tronco encefalico è un sito importante non solo per il controllo del movimento oculare e l’elaborazione uditiva, ma anche per l’integrazione multisensoriale e il circuito di sinergia muscolare per il controllo posturale (6;10;31).
Lo studio attuale è limitato da piccole dimensioni del campione e la mancanza di distribuzione normale dei risultati nei pazienti di controllo sani, che erano sbilanciati verso punteggi di equilibrio perfetto. Ciononostante, ci si aspetta che campioni di dimensioni maggiori aumentino la potenza e differenzino ulteriormente i problemi di equilibrio della FM da quelli dei controlli sani. Gli studi futuri potrebbero prendere in considerazione il confronto tra pazienti con FM e controlli sani più anziani. Questo disegno è stato sviluppato da Glass e colleghi che hanno dimostrato che la memoria e la cognizione nella FM erano simili ai controlli sani esenti da malattia, ma che avevano 20 anni in più (33). La generalizzabilità dei risultati è limitata dal campione di assistenza terziaria. Il disegno trasversale di questo studio limita la nostra capacità di fare inferenze sulla relazione causale tra FM e perturbazioni dell’equilibrio. Tuttavia, questi risultati sono fortemente a sostegno della nozione che i pazienti con FM hanno molteplici problemi di equilibrio oggettivi che sono legati alle cadute.
La storia delle cadute condotta in questo studio è potenzialmente limitata da bias di richiamo retrospettivo. Gli studi di follow-up mostrano di prendere in considerazione la segnalazione delle cadute in tempo reale, come l’uso di un diario elettronico o di telefonate per informarsi sulle cadute ogni settimana. La segnalazione delle cadute dovrebbe includere non solo “la caduta involontaria sul pavimento o su una superficie inferiore come in questo studio”, ma anche le “quasi cadute” in cui i pazienti si impigliano su mobili o altre superfici dopo una perdita di equilibrio. I dati dovrebbero essere raccolti anche per quanto riguarda le circostanze che circondano la caduta.
Sono necessarie maggiori informazioni sugli effetti collaterali dei farmaci per la FM e il loro potenziale contributo alle cadute e all’alterazione dell’equilibrio poiché è noto che più farmaci aumentano il rischio di caduta (21). Molti farmaci per alleviare il dolore nella FM come oppiacei, rilassanti muscolari e antidepressivi possono compromettere l’equilibrio (34) e il 44-74% dei nostri pazienti FM reclutati assumeva questi farmaci. Come minimo, gli studi futuri potrebbero richiedere che i pazienti assumano un regime stabile di farmaci per il tempo minimo necessario per adattarsi fisiologicamente ai farmaci. Non abbiamo differenziato i farmaci nuovi da quelli consolidati in questo studio.
In sintesi, l’equilibrio è compromesso nella FM sulla base di dati sia oggettivi che soggettivi. Sono necessari ulteriori studi oggettivi per identificare il contributo relativo dei danni neurali e muscolari alla stabilità posturale nei pazienti con FM. Questi risultati saranno fondamentali per i futuri interventi di esercizio e di prevenzione delle cadute mirati a ridurre le cadute e a migliorare l’equilibrio nei pazienti con FM.