Discussione
Questo studio dimostra che le variabili cliniche e patologiche esaminate non erano in grado di predire la prognosi nel SpSCC. A nostra conoscenza, questo studio rappresenta la seconda più grande serie di casi in letteratura e ha il più lungo tempo di follow-up disponibile per i pazienti con SpSCC. SpSCC è relativamente poco comune, e ci sono poche serie di casi in letteratura che descrivono le caratteristiche clinicopatologiche e gli esiti.1-4
La nomenclatura di SpSCC nella testa e nel collo è stata divisa: questi tumori sono stati chiamati carcinosarcoma, pseudosarcoma, e carcinoma sarcomatoide a cellule squamose.1 Abbiamo scelto di usare il termine variante a cellule fusate perché questo è un tumore a cellule epiteliali con differenziazione morfologica verso cellule fusate o sarcomatoidi. Questo è stato convalidato da Choi et al,5 che hanno esaminato la perdita di eterozigosi nei cromosomi noti per essere associati a SpSCC. Questi ricercatori hanno trovato un tasso di concordanza dell’80% quando hanno confrontato le mutazioni all’interno di questi 2 tipi di cellule, portandoli a concludere che questi tumori hanno origine da una sola cellula ma si trovano in stadi evolutivi diversi sia a livello genetico molecolare che morfologico. Gleason et al6 hanno anche stabilito che p63, un fattore di trascrizione presente nelle cellule staminali epidermiche, è attivo nelle cellule proliferanti di pazienti con diagnosi di SpSCC. Allo stesso modo, Ansari et al7 hanno trovato modelli identici di espressione della proteina p53 nel 95% dei tumori quando si confrontano le componenti fusate ed epiteliali all’interno di un tumore. Ulteriori prove dimostrano che questi tumori metastatizzano come un carcinoma epiteliale.
Questo studio mostra anche che lo SpSCC ha un’alta propensione a recidivare localmente anche se la sopravvivenza complessiva è simile a quella dello SCC convenzionale. Le sotto-sedi di questa malattia includono la laringe, la faringe e le cavità orale e nasale1 (in ordine decrescente), e sono stati riportati casi di tumori nel seno mascellare e nella trachea.8,9 Più della metà dei nostri pazienti ha sviluppato una recidiva, con l’88% di queste recidive locali. La recidiva locale o regionale è coerente con altri rapporti in letteratura. Ellis e Corio3 hanno riferito che il 69% dei loro pazienti si è ripresentato durante il loro periodo di studio (durata del follow-up non riportata).
Nella nostra serie, la sopravvivenza globale era simile a quella dei pazienti con SCC convenzionale, anche se non abbiamo progettato uno studio controllato per verificare questa ipotesi. I nostri tassi di sopravvivenza sono in qualche modo migliori di quelli riportati in letteratura per SpSCC. Su et al2 hanno identificato 18 pazienti con SpSCC del cavo orale e orofaringeo e hanno trovato una sopravvivenza complessiva a 3 anni del 27,5%. Hanno osservato un tasso di recidiva locale e di metastasi a distanza del 73,3% e del 33,3%, rispettivamente. Queste differenze sono probabilmente attribuibili alla variabilità dello stadio alla presentazione, all’eterogeneità del nostro gruppo (l’inclusione di tumori primari laringei migliorerà la sopravvivenza) e all’evoluzione dei paradigmi di trattamento nel cancro della testa e del collo. Questi pazienti non sembrano essere stati trattati con un trattamento adiuvante. Ellis e Corio3 hanno riportato una sopravvivenza complessiva per i pazienti con SpSCC del cavo orale del 31% (14/45). La sopravvivenza media per coloro che sono morti a causa della malattia era inferiore a 2 anni. Ancora una volta, i tumori del cavo orale sembrano comportarsi in modo più aggressivo rispetto ad altre sotto-sedi in questi studi.
Gruppi precedenti hanno esaminato fattori tumorali come la profondità del tumore e l’invasione nei tessuti circostanti per identificare i fattori di rischio per la recidiva e la sopravvivenza. Leventon e Evans1 hanno scoperto che i tumori più invasivi hanno una peggiore sopravvivenza complessiva dopo aver esaminato 20 pazienti con SpSCC confermato patologicamente. I tumori invasivi sono stati definiti come invasione di “muscoli, ghiandole salivari minori o ghiandole respiratorie accessorie, o ossa”. Non abbiamo stratificato per questa variabile, ma questi pazienti sembravano avere soprattutto tumori T4 dalla descrizione. Il nostro studio non ha trovato alcuna differenza significativa di recidiva o di sopravvivenza basata sullo stadio T. La maggior parte dei nostri tumori invasivi erano nella cavità orale, e nella nostra coorte, questa era una tendenza verso una prognosi peggiore senza raggiungere la significatività.
La presenza di un tumore esofitico è stato storicamente descritto come un fattore prognostico favorevole in alcune serie.1 Non esiste una definizione di un tumore esofitico in letteratura, e questa può essere sia una diagnosi clinica che patologica. Iguchi et al10 li hanno ulteriormente suddivisi, associando i tumori endofitici a un tasso più elevato di metastasi linfonodali e a una peggiore sopravvivenza.10 In questo studio non abbiamo trovato alcuna differenza nella sopravvivenza basata sulla presenza di un tumore esofitico (dati non mostrati). Ciò può essere dovuto alla variabilità della definizione di un tumore esofitico o alla limitata dimensione del campione.
Nel gruppo di 15 pazienti con un tumore primario laringeo, 10 pazienti sono stati trattati con radiazioni primarie con o senza chemioterapia e 5 pazienti con chirurgia. Ci sono stati 6 fallimenti del trattamento nel gruppo delle radiazioni contro 1 nel gruppo della chirurgia. Inoltre, 4 dei 6 pazienti che hanno ricevuto radiazioni come trattamento primario avevano tumori glottici T1. È ben noto in letteratura che i tassi di guarigione dei tumori glottici T1 e T2 trattati con radiazioni sono superiori all’80%.11 Anche se i nostri numeri erano piccoli, una deduzione ragionevole è che questi tumori non sono così radiosensibili ai normali regimi di radiazione e che la chirurgia può essere un’opzione migliore. Infatti, dei 6 pazienti che hanno sviluppato una recidiva nel gruppo delle radiazioni, 3 sono stati salvati con la chirurgia. Questo è simile all’esperienza di Lewis et al4 alla clinica Mayo. Hanno trovato un tasso di recidiva del 18% e un tasso di sopravvivenza globale del 50% con un follow-up mediano di 6,4 anni in pazienti trattati con la chirurgia per SpSCC laringei. Tutti questi pazienti sono stati trattati con la chirurgia come modalità primaria.
Nel gruppo orofaringeo, 4 pazienti sono stati trattati con la chemioradioterapia e 3 pazienti con la chirurgia. Tre dei 4 pazienti trattati con la chemioradioterapia hanno sviluppato una recidiva, e tutti sono stati salvati con la chirurgia. Non ci sono state, tuttavia, differenze nella sopravvivenza globale tra i 2 gruppi. La nostra prima osservazione è che il numero di pazienti con SpSCC orofaringeo è relativamente piccolo. Nella nostra istituzione, il trattamento primario di questi tumori è con la chemioradioterapia, e la diagnosi di SpSCC è quindi fatta su una piccola biopsia del tumore senza l’intero campione, permettendo un errore di campionamento. Molti studi sottolineano l’esame seriale dei campioni di tessuto perché questa lesione può essere scambiata per altre neoplasie o mancare completamente la componente a cellule fusate.1,10
La nostra seconda osservazione è l’alto tasso di fallimento dei tumori orofaringei trattati con la chemioradioterapia. Anche se la dimensione del campione è ancora una volta piccola, un tasso di recidiva del 75% è alto e tutti questi pazienti potrebbero essere salvati con la chirurgia, il che era inaspettato. Un’ulteriore comprensione della biologia tumorale di SpSCC fornirebbe maggiori informazioni sul trattamento appropriato per questi pazienti.
Le limitazioni di questo studio includono la mancanza di un gruppo di controllo per fare confronti con SCC convenzionale, anche se questo non era un obiettivo primario. Ci può anche essere stato un errore di selezione, dato che siamo un centro di riferimento per la cura terziaria, e molti pazienti possono aver fallito altri trattamenti prima di arrivare al nostro centro.