Anomalie cardiache legate alle crisi
Si è sviluppato un notevole interesse per le anomalie cardiache legate alle crisi, in particolare da quando è stato riconosciuto che la maggior parte dei pazienti con morte improvvisa inaspettata testimoniata nell’epilessia (SUDEP) ha avuto una crisi precedente, suggerendo una relazione causale tra la crisi e la morte (1). Negli adulti e nei bambini, la maggior parte delle crisi parziali complesse e generalizzate tonico-cloniche causano un aumento della frequenza cardiaca (2-5). Blumhardt et al. hanno riportato che il 92% di 26 pazienti con crisi del lobo temporale registrate dal monitoraggio EEG-EKG ambulatoriale erano associate a un aumento dominante della frequenza cardiaca (2). Successivamente, Smith e colleghi hanno scoperto che il modello più comune di variazione della frequenza cardiaca associata a crisi parziali complesse è quello di un’accelerazione iniziale ripida all’inizio della crisi, seguita da variazioni marcate durante la crisi e postictale (4). Questo aumento della frequenza cardiaca è stato visto non solo nella maggior parte delle crisi clinicamente sintomatiche, ma anche nella maggior parte delle crisi subcliniche pure. I ricercatori hanno anche osservato che i modelli dei cambiamenti della frequenza cardiaca durante e dopo la crisi erano molto simili tra le crisi dello stesso paziente, suggerendo che lo stesso tipo di stimolazione autonoma si è verificato in una progressione stereotipata in questi individui. Keilson et al. hanno riferito che il 93% delle 106 crisi lateralizzate e generalizzate (in 45 pazienti sottoposti a monitoraggio EEG-EKG ambulatoriale di 24 ore), della durata di almeno 30 secondi, erano associate a una tachicardia ictale maggiore di 100 battiti al minuto (6). I ricercatori hanno trovato che la tachicardia ictale non ha favorito un emisfero sull’altro.
L’asistolia e la bradicardia legate alle crisi sono molto meno comuni. In un’analisi retrospettiva, solo 5 su 1244 pazienti sottoposti a monitoraggio video-EEG avevano asistolia ictale (7). Schuele et al. hanno anche osservato che l’asistolia ictale è rara, vista solo nello 0,27% di 6825 pazienti sottoposti a monitoraggio video-EEG (8). Tinuper et al. hanno riportato 3 casi di bradicardia ictale e hanno esaminato altri 60 casi dalla letteratura e hanno scoperto che, più comunemente, le crisi del lobo temporale o frontale sono associate a bradicardia ictale e asistolia (9). Un altro studio ha concluso che la bradicardia ictale si è verificato solo nel contesto di cambiamenti respiratori, in particolare apnea, suggerendo che i riflessi cardiorespiratori sono importanti nella generazione di bradicardia ictale (10). Al contrario, Tinuper et al. trovato che bradicardia ictale potrebbe verificarsi senza cambiamenti significativi nella respirazione (9). Notevole in questo studio è anche il ritrovamento concomitante di diminuzione della pressione sanguigna, che può verificarsi prima dell’inizio della bradicardia e persistono durante il sequestro. È importante riconoscere che le convulsioni possono anche raramente causare asistolia, con conseguente sincope secondaria che potrebbe essere confusa con una seconda convulsione generalizzata (11,12). Schuele et al. hanno determinato che l’atonia improvvisa causata da asistolia di solito si è verificato in ritardo nel corso di una crisi tipica, ad una media di 42 secondi dopo l’inizio clinico (8). Nei casi di asistolia indotta da convulsioni e sincope, il posizionamento di un pacemaker cardiaco può aiutare a prevenire traumi dovuti a cadute (13).
La stimolazione elettrica della corteccia insulare umana suggerisce che l’emisfero destro può avere una maggiore influenza simpatica, mentre l’emisfero sinistro può essere associato a un maggiore controllo parasimpatico (14). Intracarotide studi amobarbital sono inconcludenti, con alcuni dati che suggeriscono che ci sono differenze emisfero destro e sinistro nel controllo della frequenza cardiaca (15), ma altri non chiaramente dimostrando una differenza nel bilancio complessivo autonomo tra gli emisferi (16). Allo stesso modo, mentre alcuni studi clinici supportano la lateralizzazione del controllo autonomo (5), altri non hanno definitivamente dimostrato che il controllo della tachicardia e bradicardia ictale è lateralizzato (17).
Oltre alle anomalie del tasso legate al sequestro, le crisi possono anche causare anomalie del ritmo e della conduzione. Keilson et al. hanno riferito che su 17 pazienti in cui sono state registrate 56 crisi elettrografiche di durata superiore a 10 secondi, non si è verificata alcuna ectopia ventricolare o anomalie di conduzione (18). Tuttavia, i pazienti con epilessia refrattaria sembrano avere un rischio maggiore per il ritmo cardiaco legato alle crisi e anomalie di conduzione. Il trentanove per cento di 43 pazienti con epilessia focale refrattaria aveva ritmo cardiaco e/o anomalie di ripolarizzazione durante o immediatamente dopo le crisi osservate sulla registrazione video-EEG (19). Queste anomalie includevano fibrillazione atriale, tachicardia sopraventricolare, blocco di branca, depolarizzazioni premature atriali, depolarizzazioni premature ventricolari, elevazione del segmento ST e asistolia. Anomalie potenzialmente gravi, tra cui ritmo di fuga giunzionale, fibrillazione atriale, elevazione del segmento ST e asistolia, sono state viste nel 14% degli individui; sia la durata più lunga delle crisi che le crisi tonico-cloniche generalizzate sono state associate a un aumento delle irregolarità dell’ECG. Tigaran et al. hanno riferito che il 40% dei pazienti con epilessia focale refrattaria aveva una depressione del segmento ST legata alle crisi, suggerendo che l’ischemia cardiaca potrebbe verificarsi durante le crisi (20). Nonostante questo risultato, uno studio correlato ha trovato che i livelli di troponina cardiaca non erano elevati dopo le crisi tonico-cloniche parziali o generalizzate complesse (21), indicando che è improbabile che si verifichi un’ischemia significativa (cioè, con conseguente danno miocardico) durante le crisi non complicate. Tuttavia, raramente, in individui con malattia coronarica sottostante, lo stress fisiologico associato a un sequestro può provocare una significativa ischemia cardiaca e infarto miocardico in questo ambiente, come è stato segnalato (22).
Mentre i disturbi del ritmo e della frequenza legati al sequestro si verificano immediatamente dopo l’inizio del sequestro e può anche precedere il modello ictale visto su un EEG del cuoio capelluto (17), queste anomalie possono sopravvivere a lungo il sequestro stesso (23). L’analisi dei cluster di crisi rivela che l’aumento della frequenza cardiaca associata alle crisi può persistere per diversi minuti o ore dopo la crisi, e se si verificano ulteriori crisi prima che la frequenza cardiaca ritorni alla linea di base, ci possono essere aumenti incrementali della frequenza cardiaca così come più frequenti complessi anomali associati ad ogni successiva crisi all’interno del cluster (19,24). Questi dati suggeriscono che aritmie significative potrebbero verificarsi tardivamente dopo una crisi e potrebbero avere conseguenze cliniche.
Di recente, la registrazione cardiaca a lungo termine di pazienti con epilessia ha suggerito che le aritmie possono essere più comuni in questa popolazione di quanto precedentemente sospettato. Rugg-Gunn et al. hanno utilizzato un registratore impiantabile per monitorare i dati ECG su una mediana di 18 mesi in pazienti con epilessia focale refrattaria. La bradicardia rettale di meno di 40 battiti al minuto è stata registrata in 7 dei 19 pazienti; la bradicardia è stata considerata sufficientemente grave da giustificare il posizionamento di un pacemaker permanente in 4 di questi pazienti. Attualmente, le indicazioni cliniche per il posizionamento del pacemaker, in particolare quando la bradicardia o l’asistolia è di breve durata e non associata a sincope, non sono state chiaramente stabilite. In uno studio, i pazienti con asistolia ictale identificati attraverso il monitoraggio video-EEG, ai quali è stato impiantato un pacemaker, non hanno avuto asistole ricorrenti o bradicardia sufficiente per attivare il pacemaker durante un follow-up medio di 5 anni (25). Tuttavia, a volte, il posizionamento del pacemaker può comportare un miglioramento clinico nella prevenzione della sincope (13).