Il mieloma multiplo (MM) è una proliferazione neoplastica di una popolazione clonale di plasmacellule, che produce proteine monoclonali (immunoglobulina G, IgA, e catena leggera κ o λ sono le più comuni).1 La neoplasia delle plasmacellule colpisce le ossa, compreso il cranio, portando ad un’estesa distruzione scheletrica dovuta a lesioni osteolitiche e osteopenia, con conseguenti fratture patologiche.2 Altre caratteristiche cardinali del MM sono il dolore osseo, la fatica, la perdita di peso, l’anemia, l’ipercalcemia, l’ipergammaglobulinemia con una proteina monoclonale nel siero o nelle urine, l’insufficienza renale e le infezioni secondarie.1
Il MM rappresenta quasi l’1% e il 10% di tutte le neoplasie e malignità ematologiche, rispettivamente, e ha una distribuzione mondiale.1 Negli Stati Uniti, l’incidenza del MM è di circa 4-5 per 100.000 abitanti.3 In Brasile, l’incidenza non è ben nota. In un’indagine che ha coinvolto 16 diversi centri sanitari brasiliani, Hungria et al.4 hanno trovato 1.112 casi di MM, dal 1998 al 2004. Attualmente, la International Myeloma Foundation calcola che ci siano circa 30.000 pazienti con MM in trattamento in Brasile.5 Il MM è da due a tre volte più comune negli africani e negli afro-americani, con l’incidenza più bassa tra i giapponesi e i messicani. Il rapporto uomini/donne è di circa 1,4:1. La neoplasia colpisce persone anziane, con un’età mediana di 66 anni.6,7 Alcuni dei fattori di rischio per il MM sono l’età avanzata, l’esposizione ambientale a radiazioni, solventi organici (come il benzene), erbicidi e insetticidi, e fattori genetici (casi familiari, etnia, variazioni ai loci 3p22.1 o 7p15.3).6,8
Le lesioni litiche sono il principale reperto del MM, che furono descritte nei primi rapporti della malattia da Solly9 e Macintyre10 come ossa fratturate sostituite da gelatiniforme, una sostanza rossastra e untuosa.9,10 Più tardi, Wright11 associò il MM alla proliferazione neoplastica delle plasmacellule. Le lesioni litiche del mieloma sono in accordo con il concetto di Paget12 di “seme e terreno”, dove le cellule neoplastiche (“semi”: plasmacellule neoplastiche) hanno tropismo per certi microambienti (“terreno”: ossa).
La patogenesi delle lesioni litiche ossee nel MM è complessa e comporta uno squilibrio tra le funzioni osteoblastica e osteoclastica. L’attivazione osteoclastica è aumentata nel MM, con il riassorbimento dell’osso stimolato dall’attivatore del recettore del fattore nucleare κ-β ligando (RANKL). Il RANKL è sovraespresso dagli osteoblasti e dalle plasmacellule, che sono associate a bassi livelli di osteoprotegerina, il recettore decoy del RANKL. Inoltre, le cellule stromali ossee producono fattori che attivano la funzione osteoclastica, come l’interleuchina-3 (IL-3), IL-6, la proteina infiammatoria macrofagica-1 alfa (MIP-1α) e il fattore derivato stromale 1α (SDF-1α).13,14 La differenziazione degli osteoblasti è inibita da un’aumentata espressione di IL-3, IL-7 e dickkopf 1 (DKK1).15
La figura 1 si riferisce al caso di una donna di 62 anni che presentava mal di testa, affaticamento, perdita di peso, episodi di visione offuscata e diplopia, dolore osseo e la comparsa di numerosi noduli nel cuoio capelluto. Il work-up di laboratorio ha rivelato ipercalcemia, azotemia, lesioni ossee multiple litiche (cranio, sterno, costole, vertebre, ilio), e proteina urinaria kappa Bence-Jones. La biopsia del midollo osseo ha mostrato un’infiltrazione di plasmacellule atipiche, con espressione monoclonale della catena κ-light. Il paziente è morto a causa di un arresto cardiaco improvviso, che l’autopsia ha rivelato essere causato da una massiccia embolia polmonare.