Il dolore è una sfida sanitaria prevalente e continua negli Stati Uniti. I dati della National Health Interview 2010 – 2011 mostrano che il 16,9% degli uomini e il 20,7% delle donne prova dolore per la maggior parte dei giorni o ogni giorno in un periodo di 3 mesi (Centers for Disease Control and Prevention, 2017). Inoltre, il dolore persistente e intenso può compromettere la salute mentale e fisica di un individuo (Herr & Arnstein, 2016). La mancanza di trattamenti chiari ed efficaci per il dolore ha contribuito in parte alla crisi in evoluzione dell’abuso di oppioidi (Volkow & Collins, 2017). Una valutazione appropriata del dolore è il primo passo essenziale nella gestione del dolore (Csomay Center, 2017). Ogni persona con dolore, compresi quelli con disturbi da uso di sostanze, ha bisogno di una valutazione e gestione del dolore di alta qualità (Oliver, et al., 2012). Tuttavia, stanno aumentando le prove che le attuali iniziative per promuovere la valutazione del dolore in tutti gli ambienti clinici non sono riuscite a risolvere il problema del dolore sottotrattato, e possono contribuire in parte all’attuale crisi degli oppioidi.
Una di queste iniziative è la dichiarazione del dolore come “quinto segno vitale”. Nel 1995, il Dr. James Campbell si rivolse all’American Pain Society esortando gli operatori sanitari a trattare il dolore come il “quinto segno vitale” (P5VS) (American Pain Society, 1999), sottolineando la necessità essenziale di migliorare la cura del dolore (American Pain Society Quality of Care Committee, 1995). Poco dopo, la Veterans Health Administration (VHA) ha introdotto una strategia nazionale per migliorare il trattamento del dolore (Veterans Health Administration, 2009) che includeva lo screening obbligatorio del dolore utilizzando la Numeric Rating Scale (NRS) unidimensionale. Nel tentativo di migliorare la cura del dolore, sono state aggiunte anche domande relative al dolore nei sondaggi sulla soddisfazione dei pazienti. Queste iniziative erano dirette a migliorare la cura del dolore in generale, per includere i pazienti con dolore sia acuto che cronico.
Nonostante le intenzioni positive, l’iniziativa P5VS non ha avuto successo. Un ampio corpo di prove indica che misurare l’intensità del dolore utilizzando strumenti unidimensionali come la NRS non ha migliorato i risultati del dolore (Clark, et al., 2002, Wood, et al., 2010, Gordon, 2015, Ballantyne & Sullivan, 2015, Krebs, et al., 2007, Lucas, et al., 2007, Frasco et al., 2005, Mularski et al., 2006). Per esempio, uno studio ben condotto ha esaminato l’efficacia della NRS come strumento di screening del dolore (Ballantyne & Sullivan, 2015). Questo studio ha trovato che la qualità del trattamento del dolore era invariata dopo l’implementazione dell’iniziativa. In un’altra indagine, i ricercatori hanno utilizzato il questionario Multidimensional Affect and Pain Survey (MAPS) per identificare le varie dimensioni del dolore dei pazienti che hanno un impatto sui loro punteggi NRS (Clark, et al., 2002). I ricercatori hanno somministrato il MAPS a pazienti affetti da cancro che si stavano riprendendo da un intervento chirurgico e hanno scoperto che gli aspetti emotivi del dolore, tra cui l’ansia, l’umore depresso e la rabbia hanno avuto un impatto significativo sui punteggi NRS dei pazienti. Gli autori hanno concluso che il punteggio NRS non dovrebbe essere usato da solo per determinare se è necessario un ulteriore trattamento analgesico. Gli operatori sanitari dovrebbero anche valutare e trattare il disagio psicologico postoperatorio quando presente. Questi e altri dati pubblicati indicano che l’implementazione del P5VS non ha alterato in modo misurabile i risultati del dolore per i pazienti che ricevono cure in acuti, ambulatoriali e impostazioni di assistenza a lungo termine negli ultimi 15 anni (Clark, et al., 2002, Wood, et al., 2010, Gordon, 2015, Ballantyne & Sullivan, 2015, Krebs, et al, 2007, Lucas, et al., 2007, Frasco, et al., 2005, Mularski, et al., 2006).
L’inserimento di domande incentrate sul dolore nei sondaggi sulla soddisfazione dei pazienti rappresenta una seconda iniziativa volta a migliorare i risultati del dolore che può avere avuto conseguenze involontarie. Nel 1985, la Press Ganey Associates ha creato un questionario per raccogliere le percezioni dei pazienti sulla qualità delle cure ricevute in ambulatori, unità di degenza e pratiche di chirurgia ambulatoriale (Press Ganey, 2015). Queste indagini sono cresciute in popolarità e sono state sviluppate, valutate e diffuse in diversi ambienti clinici. Nel 2002, i Centers for Medicare and Medicaid Services hanno sviluppato l’Hospital Consumer Assessment of Healthcare Providers and Systems Survey (HCAHPS), che pone ai pazienti domande riguardanti l’ambiente ospedaliero, le cure ricevute dagli operatori sanitari e la gestione del loro dolore (HCAHPS Online, 2015). Press Ganey presenta i dati raccolti dall’HCAHPS, un requisito dei Centers for Medicare and Medicaid per documentare tutte le dimissioni dei pazienti (Centers for Medicare and Medicaid Services). Come risultato del Deficit Reduction Act del 2005, gli ospedali che utilizzano il sistema di pagamento prospettico IPPS (Inpatient Prospective Payment System) devono anche presentare i dati HCAHPS per ricevere il loro aggiornamento annuale completo dei pagamenti IPPS (Centers for Medicare and Medicaid Services). Se non riportano questi dati, gli ospedali partecipanti possono ricevere un aggiornamento dei pagamenti ridotto del due per cento. Di conseguenza, le valutazioni del sondaggio sulla soddisfazione per il dolore sono state collegate agli incentivi finanziari per gli ospedali. Inoltre, una componente del Patient Protection and Affordable Care Act del 2010 ha collegato i tassi di rimborso Medicare degli ospedali alle valutazioni di soddisfazione dei pazienti nei sondaggi; gli ospedali con valutazioni di soddisfazione dei pazienti inferiori sono stati rimborsati a tassi inferiori (Centers for Medicare and Medicaid Services). In sostanza, agli ospedali veniva dato un incentivo finanziario per aumentare le valutazioni di soddisfazione. Prove preliminari (basate in gran parte su studi qualitativi) supportano l’idea che alcuni fornitori sentano la pressione di prescrivere oppioidi per garantire la soddisfazione del paziente con la cura del dolore (Zgierska, et al., 2012, Siegrist, 2013, Bendix, 2014, Anson, 2016, Zierska, 2014, Sinnenberg, et al., 2017). Al contrario, uno studio quantitativo non ha trovato alcuna associazione tra i punteggi di soddisfazione dei pazienti e la somministrazione di oppioidi (Schwartz, et al., 2014).
Gli studi dimostrano che la soddisfazione dei pazienti per la cura del dolore non riflette necessariamente un adeguato trattamento del dolore. Vila et al. (2005) hanno valutato un ospedale che ha implementato l’iniziativa P5VS. I ricercatori hanno misurato la soddisfazione dei pazienti per la cura del dolore e le reazioni avverse ai farmaci (ad esempio, la sovrasedazione da oppioidi) dopo l’attuazione di questa iniziativa. Questo studio ha mostrato che mentre l’iniziativa è stata associata a una maggiore soddisfazione del paziente, ha anche portato a un aumento delle reazioni avverse ai farmaci legate agli oppioidi. Questi risultati sottolineano il pericolo di permettere ai sondaggi sulla soddisfazione del paziente di influenzare le decisioni sulla gestione del dolore.
Misurare il dolore usando la NRS e implementare i sondaggi sulla soddisfazione del paziente per quanto riguarda la cura del dolore in tutti gli ambienti clinici non sono riusciti a risolvere il problema del dolore sottotrattato. A causa delle preoccupazioni per l’inadeguatezza degli strumenti di misurazione del dolore e dei potenziali effetti legati agli oppioidi, i Physicians for Responsible Opioid Prescribing (PROP) hanno scritto una lettera nell’aprile del 2016 alla Joint Commission chiedendo una rivalutazione dei suoi standard di gestione del dolore (Fiore, 2016). Mentre i sostenitori della PROP hanno sollecitato la Joint Commission a ridefinire gli standard portati dall’iniziativa P5VS, hanno anche raccomandato di abolire l’uso delle indagini sulla soddisfazione del paziente nelle procedure di rimborso da parte dei fornitori di assistenza sanitaria e dei Centri per i servizi Medicare e Medicaid. I sostenitori del PROP ritengono che le risposte dei pazienti che riflettono l’insoddisfazione per la cura del dolore possono mettere ulteriore pressione sui fornitori di assistenza sanitaria per prescrivere oppioidi al fine di garantire un adeguato rimborso ospedaliero ed evitare accuse di malpractice.
Alla luce delle ricerche che documentano il drammatico aumento della dipendenza da oppioidi e delle morti legate agli oppioidi, i delegati alla riunione dell’American Medical Association (AMA) del 2016 hanno votato per smettere di trattare il dolore come quinto segno vitale perché ritengono probabile che l’iniziativa, insieme ad altri fattori, abbia esacerbato la crisi degli oppioidi (Anson, 2016). Chiaramente molti fattori hanno contribuito alla crisi degli oppioidi, tra cui il marketing aggressivo delle aziende farmaceutiche, l’aumento del numero di prescrizioni scritte dai fornitori, la tollerabilità sociale dell’uso di oppioidi per scopi diversi e la mancanza di un trattamento sicuro ed efficace per il dolore cronico (Volkow, 2017, Volkow, 2014). I delegati dell’AMA hanno delineato i passi delle azioni necessarie per garantire un adeguato trattamento del dolore in assenza dell’iniziativa P5VS. Questi metodi includono il miglioramento delle misure di valutazione del dolore e la promozione di trattamenti non oppioidi per il dolore (Anson, 2016). Hanno anche dichiarato che le politiche P5VS dovrebbero essere rimosse dagli standard professionali e che le domande sulla gestione del dolore dovrebbero essere eliminate dai sondaggi sulla soddisfazione dei pazienti.
Per valutare il dolore in modo più efficace, è necessario un approccio di team interprofessionale che utilizzi strumenti multidimensionali di valutazione del dolore. Il team interprofessionale può utilizzare questi strumenti multidimensionali per condurre valutazioni complete per misurare gli aspetti dell’esperienza del dolore (ad esempio, il dolore psicologico, spirituale e socio-emotivo; l’impatto sul funzionamento quotidiano) al di là della sua componente sensoriale e stabilire obiettivi realistici che si allineano alle esigenze dei pazienti (Arnstein & Herr, 2017). Questo approccio è particolarmente appropriato per i pazienti con dolore cronico.
Un esempio di questionario sul dolore multidimensionale utilizzato per misurare la risposta dei pazienti alla terapia del dolore post-operatoria è l’Overall Benefit of Analgesic Score (OBAS). Lehmann et al. (2010) hanno misurato l’efficacia dell’OBAS, un sondaggio che valuta il livello di dolore e il disagio dei sintomi da oppioidi dei pazienti, per vedere come si confronta con la scala unidimensionale di disagio dei sintomi legati agli oppioidi e la forma breve dell’inventario del dolore modificato. Questo studio ha scoperto che l’uso della OBAS multidimensionale è più efficace nella misurazione degli effetti del trattamento rispetto alle altre due misure. Gli autori affermano che i punteggi dell’intensità del dolore non dovrebbero essere usati da soli per misurare il dolore dopo l’intervento. L’OBAS monitora efficacemente le reazioni legate agli oppioidi, assicurando che i pazienti non abbiano alti livelli di dolore, e può essere completato rapidamente poiché è composto solo da sette voci.
In risposta alla necessità di un approccio più completo alla valutazione del dolore, i medici dell’Università dello Utah hanno sviluppato uno strumento chiamato Clinically Aligned Pain Assessment Tool (CAPA) (University of Utah Health, 2013). Il CAPA è composto da una serie di domande che chiedono ai pazienti, in modo discorsivo, in che misura il dolore influisce sulla loro qualità di vita. I medici poi documentano le risposte e determinano l’intervento appropriato sulla base di questi dati. Donaldson & Chapman (2013) ha determinato l’efficacia dello strumento in uno studio che ha incluso oltre 12.000 valutazioni del dolore. I pazienti dello studio e gli infermieri hanno preferito il CAPA all’NRS, e la probabilità di identificare accuratamente la gravità del dolore e di trattare efficacemente il dolore era dell’81% per il CAPA rispetto al 42% per l’NRS. Questi risultati suggeriscono che sia il personale ospedaliero che i pazienti sono più soddisfatti di CAPA, e che le ampie informazioni ottenute da CAPA permettono ai medici di trattare in modo più efficiente il dolore dei pazienti.
Lo sviluppo di misure del dolore multidimensionali affidabili e brevi può migliorare la valutazione del dolore cronico nelle cliniche di assistenza primaria e ambulatoriale. Il PEG è una scala del dolore a tre voci che valuta l’intensità del dolore e l’interferenza con la vita quotidiana. La ricerca ha dimostrato che ha una forte affidabilità, validità di costruzione e reattività in pazienti con dolore cronico in strutture di assistenza primaria (Krebs, et al., 2009). Lorenz et al. (2009) suggeriscono che il PEG può essere uno strumento di valutazione del dolore più efficiente della NRS perché può essere facilmente utilizzato nella pratica quotidiana e fornisce informazioni più approfondite su come il dolore influisce sulla qualità della vita.
In conclusione, si stanno accumulando prove che le attuali iniziative per promuovere la valutazione del dolore non sono riuscite a risolvere il problema del dolore sottotrattato e possono aver contribuito, in parte, all’attuale crisi degli oppioidi. È quindi necessario un approccio di gruppo interprofessionale per implementare strumenti multidimensionali di valutazione del dolore nella pratica clinica. Anche se l’utilizzo di un questionario più completo richiederà più tempo rispetto a una misura unidimensionale, un approccio multidimensionale può aiutare il team interprofessionale a stabilire obiettivi realistici che si allineino alle esigenze dei pazienti (Arnstein & Herr, 2017). Per implementare queste valutazioni multidimensionali del dolore in pratiche cliniche impegnate, gli infermieri dovranno svolgere un ruolo centrale. Gli infermieri possono lavorare per garantire che i pazienti completino i questionari prima della visita. Gli infermieri possono anche assumere la guida nell’uso di nuove tecnologie sotto forma di tablet, smartphone e app mobili per facilitare la raccolta di dati a livello di paziente a casa o in una sala d’attesa prima delle visite. Inoltre, la ricerca infermieristica sarà necessaria per confermare la fattibilità e stabilire l’efficacia di un approccio interprofessionale all’uso dei questionari di valutazione multidimensionale utilizzati nelle pratiche sanitarie per valutare il dolore.