Discussione
Il reperto di neuroimaging più comune nei bambini con epilessia parziale dell’India è una singola lesione potenziata (SEL) con densità perifocale suggestiva di edema (3, 4).1% dei pazienti indiani con convulsioni focali aveva anello di miglioramento o lesioni del disco visibile in TC (5). Lo spettro eziologico di SEL in Indiaseems essere diverso da quello descritto nella letteratura occidentale con infezioni come NCC e tubercolomi probabilmente essere cause significative di anello-enhancing lesioni. Con l’introduzione dell’HIV/AIDS, la toxoplasmosi e le infezioni fungine come la criptococcosi o l’istoplasmosi sono sempre più associate al ring enhancement. Altre cause di ring-enhancement sono tumori cerebrali primari, metastasi, ascessi cerebrali, granulomi, ematomi risolutivi e infarti (2).
Nei paesi in via di sviluppo, la maggior parte di questi SEL sono causati da NCC o tubercolosi con diagnosi differenziali estremamente difficili da accertare. Questo perché le caratteristiche cliniche e di imaging sono simili. Queste malattie sono comuni nelle aree endemiche e possono coesistere nello stesso paziente (3). Sono stati fatti tentativi per differenziare tra NCC e tubercoloma sulla base della valutazione clinica e delle caratteristiche di imaging. Le caratteristiche comuni dei cisticerchi sono di forma rotonda, 20 mm (o più piccoli) di dimensioni, e con enhancement anulare o scolix visibile. Inoltre, l’edema cerebrale è abbastanza grave da produrre spostamenti della linea mediana o i deficit neurologici focali non sono visibili. I tubercolomi, al contrario, sono solitamente di forma irregolare, solidi e di dimensioni superiori a 20 mm.
Sono spesso associati a un grave edema perifocale e a deficit neurologici focali (1, 3, 6). La risonanza magnetica viene spesso eseguita con l’obiettivo di differenziare il granuloma cisticercale dal tubercoloma; infatti, le caratteristiche della risonanza magnetica di entrambe le seconde sono simili e di solito non sono utili per la differenziazione.
MRS completa la risonanza magnetica come mezzo non invasivo per la caratterizzazione del tessuto. Mentre la risonanza magnetica utilizza i segnali dai protoni di idrogeno per formare immagini anatomiche, la MRS protonica utilizza queste informazioni per determinare la concentrazione dei metaboliti del cervello come N-acetil aspartato (NAA), colina (Cho), creatina (Cr) e lattato nel tessuto esaminato. MRS offre una tecnica di indagine promettente per differenziare il tubercoloma da altri granulomi infettivi (7,9).
Un MRS di tubercolomi cerebrali comunemente rileva picchi di lipidi attribuibili a grandi frazioni lipidiche nel bacillo della tubercolosi. Si avrà anche un aumento dei livelli di colina e una diminuzione dei livelli di N acetil aspartato e creatina. Il rapporto colina/creatina era maggiore di 1 in tutti i tubercolomi ma non nei cisticerchi (1,8,9).Il Proton-MRS permette l’identificazione non invasiva del tubercoloma con un’alta specificità e può permettere l’instaurazione precoce di un trattamento antimicrobico mirato (9,10).
Nel nostro caso di studio, una risonanza magnetica era inconcludente, ma la MRS indicava una diagnosi più favorevole di tubercoloma.
Il paziente è stato quindi avviato all’ATT. Il paziente ha risposto bene al trattamento e si è ripreso completamente.
In conclusione, la distinzione tra NCC e tubercoloma è importante perché la cisticercosi parenchimale è una condizione benigna e autolimitante, mentre il tubercoloma è un’infezione anattiva che richiede una terapia prolungata che comporta farmaci potenzialmente tossici.