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Ogni settimana gli studenti del Massive Open Online Course (MOOC) del professor Ian Shrier (@McGillU) fanno domande. Chiamiamo il nostro ‘panel di esperti mondiali’ per le risposte, e profiliamo le risposte selezionate sul blog di BJSM.

La domanda di questa settimana: Quali sono le possibili cause dell’ematuria grossolana per la prima volta in una donna che corre e che avverte dei dolori addominali durante la corsa?

Lo scenario presentato si verifica raramente, e la maggior parte dei medici sportivi vedrebbe solo pochi casi nella loro carriera. L’ematuria è spaventosa per l’atleta, quindi la maggior parte si presenta prontamente per un consiglio.

La storia, la durata, la frequenza e il tipo di esercizio sono importanti. Un sacco di corsa in discesa provoca la rottura delle cellule nel quadricipite a causa del carico eccentrico, e questo può provocare mioglobinuria. Le vecchie scarpe con scarsa ammortizzazione hanno meno assorbimento degli urti e possono portare all’emolisi da impatto sul piede.
I farmaci antinfiammatori possono ridurre il flusso sanguigno renale, e gli studi sull’iponatriemia hanno trovato un aumento della creatinina nel siero. Tuttavia, sappiamo che questi farmaci sono comunemente usati dai corridori di distanza con relativamente poche complicazioni gravi.

All’esame fisico, le condizioni generali dell’atleta sono generalmente buone a meno che non ci sia un raro caso di rabdomiolisi. Negli sport di collisione, la tenerezza del fianco può essere presente. Nella stragrande maggioranza dei casi, la diagnosi è ematuria del corridore, che è stata inizialmente definita “ematuria dei 10.000 metri” dall’urologo Blacklock negli anni ’70. È causata da abrasioni della parete vescicale contro il trigono, analogamente allo schiaffo cecale nell’intestino. L’unica indagine di routine necessaria è una semplice analisi delle urine per cercare RBC e calchi, più le proteine.

Anche se la stragrande maggioranza dei casi è l’ematuria di Runner, i medici devono comunque assicurarsi che le possibilità meno comuni della diagnosi differenziale siano escluse in base alla storia, al fisico e alle indagini:

1. I calcoli renali o ureterici causano dolore. La condizione è rara nei giovani atleti, ma il primo episodio può verificarsi in gioventù. Un lavoro metabolico dettagliato è richiesto se questa condizione è diagnosticata.
2. Emolisi del piede con pigmento di emaglobina che causa urina rossa. Questo è comune quando si usano scarpe vecchie o usurate, e la corsa avviene su una superficie di cemento.
3. Le infezioni del tratto urinario si presentano classicamente con disuria e frequenza piuttosto che con grave dolore addominale. L’ematuria è rara nelle UTI.
4. In un’atleta donna, l’emorragia può effettivamente provenire dal tratto riproduttivo, cioè dall’utero o dalla cervice, ma mescolata all’urina. La maggior parte delle donne sarà in grado di distinguere le due fonti, ma un esame pelvico può essere richiesto per chiarire le cose in alcune circostanze.
5. La mioglobinuria da muscoli danneggiati può anche cambiare il colore delle urine e apparire simile all’ematuria. Questo di solito si verifica dopo un esercizio eccentrico non abituale ed è stato originariamente chiamato “sindrome del salto dello squat” in ambito militare. Questa condizione può causare rabdomiolisi e questo richiederebbe un work-up di emergenza se sospettato.
6. La malignità nel tratto renale si presenta classicamente con ematuria indolore. È raro nei giovani, ma non dovrebbe essere dimenticato.
7. In casi ripetuti di ematuria, una cistoscopia può aiutare a identificare i siti di sanguinamento, ma questi sono di solito solo abrasioni nella parete della vescica di fronte al trigono.

Se la storia e le condizioni fisiche suggeriscono una delle diagnosi differenziali più gravi, ulteriori indagini sono giustificate. L’unica condizione che necessita di un lavoro urgente è la rabdomiolisi, che si presenta in modo molto diverso dall’ematuria dei corridori e necessita di un ricovero in ospedale perché l’iperkaliemia associata può essere pericolosa per la vita e una sindrome compartimentale acuta associata può essere pericolosa per gli arti. Se si sospetta una rabdomiolisi, le indagini dovrebbero includere un emocromo, CRP, creatinina, elettroliti, più ECG (per cercare onde T a picco come segno di iperkaliemia). Thomas e Ibels hanno riassunto le raccomandazioni per la gestione della rabdomiolisi negli anni ’80 e non sono state migliorate. Essi raccomandano:

• A- sostituzione aggressiva dei fluidi 4-11 litri nelle prime 24 ore
• B-resine a scambio ionico per correggere una significativa iperkaliemia. In alcune circostanze può essere necessaria la dialisi
• C-test della pressione dei compartimenti se si sospetta una sindrome compartimentale acuta, e la chirurgia decompressiva se necessaria.

Gestione dell’ematuria in un corridore

Per un primo episodio in cui la storia e l’esame fisico non suggeriscono nessuna delle diagnosi differenziali, il medico deve gestire il paziente come un caso di ematuria del corridore, cioè abrasioni della parete vescicale. A parte le indagini di base menzionate sopra, l’atleta dovrebbe riposare dall’esercizio fino a quando l’ematuria non sparisce, e poi riprendere l’esercizio. Alcune autorità consigliano all’atleta di allenarsi con la vescica parzialmente piena, con l’idea che questo ridurrà il contatto tra il trigono e la parete vescicale opposta. In pratica, questo può essere difficile da realizzare! Si dovrebbe anche consigliare agli atleti di ridurre al minimo l’uso di FANS prima delle gare e dei lunghi allenamenti, soprattutto quando fa caldo. Quando ci sono episodi ricorrenti di ematuria legata all’esercizio fisico, il paziente dovrebbe essere indirizzato a un medico renale o a un urologo. Il percorso di riferimento sarà determinato dal quadro clinico e dalla disponibilità locale o regionale dei servizi. Può essere necessaria una cistoscopia per identificare la fonte del sanguinamento

In sintesi, l’ematuria dei corridori non è comune, ma i medici sportivi devono sapere come affrontarla. Nella maggior parte dei casi, la causa è relativamente benigna, ma siate consapevoli della causa grave occasionale, e fate riferimento a queste persone per un’ulteriore gestione rapida.

Altre letture:
Thomas MA, Ibels LS. Rabdomiolisi e insufficienza renale acuta. Aust N Z J Med 1985;15(5):623-628.

Mercieri A. Ematuria indotta da esercizio fisico. Up to date Oct 14 2015, http://www.uptodate.com/contents/exercise-induced-hematuria?source=machineLearning&search=runners+haematuria&selectedTitle=1~150&sectionRank=1&anchor=H138038#H138038
Siegel AJ, Hennekens CH, Solomon HS, Van Boeckel B.. Ematuria legata all’esercizio fisico. Risultati in un gruppo di maratoneti. JAMA 1979;241:391-392.

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Il dottor Chris Milne è un medico dello sport e dell’esercizio fisico di Hamilton, Nuova Zelanda. Ha un interesse particolare per i problemi renali e gastrointestinali legati all’esercizio fisico. È stato medico di diverse squadre olimpiche neozelandesi ed è presidente della commissione medica per i comitati olimpici nazionali dell’Oceania.