Proteinuria nei pazienti canini
Dalla Dott.ssa Tabitha A. Hutton DVM, MTR, DACVIM (SAIM) | Medicina Interna
Siamo sempre più consapevoli del fenomeno della proteinuria patologica nei nostri pazienti canini. Il risultato può essere accidentale, identificato su un lavoro di laboratorio di routine in un animale domestico altrimenti sano. Meno comunemente, riconosciamo la condizione in pazienti valutati per ipoalbuminemia inspiegabile, o in pazienti con malattia renale. La proteinuria è inizialmente trovata su un’analisi delle urine di routine nella maggior parte dei casi. In molti di questi casi, il risultato può essere legato a una condizione infiammatoria o infettiva (come un’infezione del tratto urinario), o può essere un fenomeno transitorio o addirittura spurio. A seconda delle condizioni di base del paziente, il prossimo passo diagnostico ragionevole può essere quello di ripetere semplicemente l’analisi delle urine tra un paio di settimane, o di valutare nuovamente la proteinuria dopo aver affrontato qualsiasi infezione. Se è presente o si sospetta un’infiammazione del tratto urinario inferiore (vulvovaginite, balanopostite), ottenere un campione tramite cistocentesi può aiutare ad escludere questi fattori contribuenti.
Una volta confermato che la proteinuria è un reperto persistente, la quantificazione dell’entità aiuterà a determinare quali passi successivi dovrebbero essere raccomandati. Il rapporto proteine urine/creatinina (UPC) è il test più comunemente utilizzato a questo scopo. Nei cani, il valore normale è <0,5. Se viene identificato un valore elevato, si raccomanda di ricontrollare il valore tra 2-4 settimane in almeno altre 2 occasioni per confermare la persistenza. Se l’entità dell’UPC è alta (>2.0), le determinazioni ripetute possono non essere così necessarie.
Tuttavia, in questi casi, poiché ci può essere una significativa variabilità giornaliera dell’UPC, raccogliere 2-3 campioni individuali e miscelare aliquote uguali di ciascuno da sottoporre alla valutazione dell’UPC può aiutare ad aumentare il livello di fiducia nel valore di base dell’UPC dell’animale, nonché a valutare la risposta alla terapia.
Diagnostica
La proteinuria patologica può essere associata o scatenata da una varietà di malattie. I test appropriati includono lo screening delle malattie infettive adattato al luogo e alla storia di viaggio del paziente, così come la valutazione del paziente per i disturbi endocrini come la sindrome di Cushing, la neoplasia e la malattia immunomediata. Tutti gli animali con proteinuria patologica dovrebbero essere esaminati per l’ipertensione arteriosa. La portata del work-up diagnostico è adattata alle esigenze del paziente in base alla sua storia, ai risultati dell’esame fisico e ai risultati dei test di laboratorio iniziali.
I pazienti con proteinuria di elevata entità (UPC >3.5), ipoalbuminemia e/o azotemia possono beneficiare di una batteria di test più completa. Questo può includere l’esecuzione di una biopsia renale in alcuni pazienti, in particolare se c’è una malattia progressiva e/o una mancanza di risposta al trattamento convenzionale.
Trattamento
Se la proteinuria persiste (UPC >0.5, e particolarmente >2.0), la terapia standard è tipicamente istituita. Questo include l’uso di un inibitore dell’enzima di conversione dell’angiotensina (ACE), una dieta a basso contenuto proteico e acidi grassi omega-3 supplementari. In alcuni casi, viene utilizzato anche un bloccante del recettore dell’angiotensina, al posto o in aggiunta all’uso di un ACE-inibitore. Se viene identificata un’ipertensione arteriosa, anche questa deve essere controllata. L’uso dell’aspirina (e/o di altri farmaci antipiastrinici) è anche istituito in molti casi per ridurre le possibilità di formazione di coaguli di sangue, anche se il dosaggio ottimale per questi farmaci è ancora in fase di studio. Nei cani con proteinuria di elevata entità (UPC >3.5) in cui la biopsia renale ha dimostrato l’evidenza di un processo infiammatorio attivo che si ritiene essere immunomediato, può essere necessario istituire una terapia immunosoppressiva. Anche se l’istituzione di una terapia immunosoppressiva senza la guida di una diagnosi bioptica può anche essere contemplata, ci sono ovvi rischi per questo approccio, compresi gli effetti collaterali dei farmaci, i costi della terapia, il monitoraggio aggiuntivo richiesto, e la possibilità molto reale che il processo di malattia sottostante non sia uno per cui la terapia immunosoppressiva sarebbe indicata.
Monitoraggio
I cani iniziati con un ACE inibitore dovrebbero essere controllati per problemi di sicurezza dopo 1-2 settimane di terapia (pressione sanguigna, valori renali e potassio). Dopo 2-4 settimane di trattamento, l’efficacia può essere valutata (UPC, idealmente mettendo insieme 2-3 campioni di urina). L’obiettivo ideale della terapia è quello di normalizzare l’UPC <0,5, ma un obiettivo più realistico è quello di ridurre l’UPC di almeno il 50% o più dal basale.
Se questo non viene raggiunto, vengono intrapresi aumenti incrementali della terapia con ACE inibitore (con successivo monitoraggio) fino al raggiungimento della riduzione target dell’UPC, o fino al raggiungimento della dose massima di ACE inibitore. I cani in terapia cronica con ACE inibitori devono essere monitorati ogni 6-12 settimane o secondo le loro condizioni cliniche. Anche i cani iniziati con un antipertensivo devono essere monitorati per la sicurezza e l’efficacia della terapia.
Prognosi
La prognosi per questi cani è variabile, poiché dipende dall’eziologia di base della malattia e dall’entità della proteinuria. I cani con proteinuria di bassa entità che risponde alla terapia hanno spesso una prognosi da discreta a buona, con la malattia che può essere controllata da uno a diversi anni. I cani con proteinuria grave, in particolare quelli con azotemia e/o sindrome nefrosica, hanno una prognosi più cauta, con una sopravvivenza mediana di <60 giorni in uno studio. Come sempre, il riconoscimento precoce della malattia e l’intervento appropriato possono aiutare a massimizzare la quantità e la qualità della vita di questi pazienti.