La psichiatria forense è una sottospecialità emersa negli anni ’50, che si è evoluta progressivamente e in modo diverso a seconda dei paesi interessati. È interessante notare che le questioni etiche relative a questa sottospecialità sono relativamente recenti. Infatti, fino agli anni ’60, le pubblicazioni riguardanti le questioni etiche in psichiatria forense erano piuttosto scarse. È solo negli ultimi 50 anni che le linee guida etiche sono diventate più strutturate. Al fine di prendere in considerazione questa evoluzione e di comprendere meglio le opinioni attuali, i risultati della revisione della letteratura sono presentati cronologicamente.
I primi testi che affrontano la questione dell’etica in psichiatria forense sono quelli di Scott, Diamond e Bartholomew . Questi autori menzionano specificamente la questione della confidenzialità dello psichiatra che interviene come terapeuta in un ambiente carcerario, e il cui dovere è quello di dare perizie imparziali al tribunale. Bartholomew riconosce la nozione di “gradi” nell’applicazione del segreto professionale, a seconda della natura di questo segreto e della natura della situazione medico-legale trattata.
Nel 1969, un comitato di etica è stato creato all’interno dell’Accademia americana di psichiatria e legge (AAPL). I successivi presidenti di questo comitato hanno riflettuto sulla creazione di linee guida specifiche nella psichiatria forense. Un serio interrogatorio sull’etica in psichiatria forense è iniziato solo dopo i contributi di Alan Stone nel 1980. Stone, che all’epoca era il presidente dell’American Psychiatric Association, menzionò nel suo discorso presidenziale “la parabola del sergente nero”. Usando questa parabola, ha espresso la sua forte riluttanza ad includere la psichiatria nel processo giudiziario, preoccupato che lo psichiatra fosse coinvolto in un’attività inappropriata dal punto di vista etico. In seguito alla conferenza tenuta all’incontro annuale dell’AAPL del 1982, le critiche di Stone alimentarono una cascata di reazioni e generarono una riflessione approfondita sull’etica nella psichiatria forense. Stone affermò che la psichiatria forense si trova al di fuori dei limiti etici definiti dall’American Medical Association. Nelle parole dello stesso Stone, la psichiatria “si prostituisce” perché può anche danneggiare la giustizia e trarre profitto dal paziente, o al contrario, ingannare il paziente e trarre profitto dalla giustizia, nel contesto di un sistema contraddittorio.
Questa dichiarazione ha generato la cosiddetta “controversia Stone-Appelbaum”, e ha portato ad un numero speciale del Bollettino dell’Accademia Americana di Psichiatria e Diritto (BAAPL) pubblicato nel 1984, dedicato alla questione dell’etica. In questo bollettino, il testo del discorso di Stone è stato pubblicato con il titolo “I confini etici della psichiatria forense: una vista dalla torre d’avorio”, e vari autori hanno risposto a Stone. Appelbaum ha respinto l’idea di un’incompatibilità tra la psichiatria e il sistema giudiziario, insistendo sul fatto che la ricerca della verità e persino la verità oggettiva dovrebbero costituire la pietra angolare dei principi etici dello psichiatra in tribunale. Weiner commentò che Stone desiderava applicare gli stessi principi etici esistenti tra il classico rapporto medico paziente, senza considerare il miglior interesse della giustizia e della società. Halleck segnalò il problema etico dello psichiatra che gioca il “ruolo di doppio agente”, assumendo contemporaneamente la funzione di terapeuta e quella di valutatore. Ciccone e Clements hanno considerato che “la nozione etica di diritti e di autonomia non sono le questioni etiche rilevanti” nel campo forense, proponendo quindi il concetto di “rispetto degli individui”. Essi sostengono che gli obiettivi seguiti dagli psichiatri che lavorano nell’ambito del sistema legale non dovrebbero in alcun modo differire da quelli applicati dai medici che praticano nel campo terapeutico.
Nello stesso anno, Appelbaum ha stabilito che la questione della riservatezza sia trattata allo stesso modo sia nell’ambito forense che nella psichiatria in generale, ma con alcune sfumature da aggiungere quando sono in gioco altri interessi, come per esempio garantire la protezione del pubblico. A suo parere, è fondamentale soppesare l’interesse reale di preservare la segretezza della persona coinvolta contro l’interesse della società, e di conseguenza la conservazione degli interessi di segretezza dell’individuo prevale sull’interesse della società.
Un intenso periodo di riflessione si è svolto negli Stati Uniti a metà degli anni ’80, sul posizionamento degli psichiatri forensi nei confronti della pena di morte. Questa riflessione è culminata con il caso di John Hinckley Jr, dichiarato non colpevole per infermità mentale, dopo aver sparato e ferito il presidente Ronald Reagan. Questo verdetto ebbe numerose implicazioni per la psichiatria forense, e di conseguenza la difesa per infermità mentale fu abolita in quattro Stati americani. Nel 1986, la Corte Suprema degli Stati Uniti dichiarò che l’ottavo emendamento della Costituzione vietava l’esecuzione di malati mentali. Commentando questa decisione, Appelbaum ha insistito sull’importanza dell’imparzialità dello psichiatra che interviene come esperto nelle cause penali {Appelbaum, 1987 #538]. Nel 1987, l’AAPL ha pubblicato la sua prima versione delle “Linee guida etiche per la pratica della psichiatria forense”, insistendo sull’applicazione dei principi di (a) rispetto della riservatezza, (b) consenso informato, (c) onestà e ricerca dell’obiettività, così come (d) possesso delle qualifiche richieste. Radelet ha descritto il confronto tra queste linee guida e la situazione dei pazienti mentali condannati a morte come un “caos etico”. Tuttavia, la questione del trattamento e la valutazione dei criminali condannati a morte sono stati tenuti in sospeso.
Una delle principali opere di Appelbaum nel campo dell’etica pubblicata nel 1990 è una chiara risposta alle dichiarazioni di Stone citate 6 anni prima . Appelbaum dichiara di essere favorevole ad un approccio etico distinto applicato dallo psichiatra forense che interviene in tribunale, rispetto agli psichiatri che agiscono come terapeuti. Sostiene che i principi di beneficenza e non-maleficenza non sono essenziali per il perito psichiatrico, dato che non è coinvolto nella relazione terapeutica con il paziente. Nel definire i principi specifici da applicare in psichiatria forense, Appelbaum fa riferimento alle linee guida dell’AAPL, insistendo tuttavia sull’importanza che ogni medico determini quali principi siano più rilevanti, a seconda della situazione in questione.
Nel 1992, Appelbaum ha pubblicato un articolo sulle implicazioni etiche riguardanti la valutazione della pericolosità . Egli ricorda che la previsione della pericolosità non può essere oggettiva, in quanto non si basa su una base scientifica, e descrive questo processo come non etico. Appelbaum insiste sull’importanza di integrare il contesto nella dimensione etica. Alcune circostanze giustificano che lo psichiatra valuti la pericolosità senza ferire i principi etici di non-maleficienza.
Nel 1996, la World Psychiatric Association ha approvato la Dichiarazione di Madrid sugli standard etici per la pratica psichiatrica. Nelle linee guida riguardanti situazioni specifiche, la dichiarazione afferma che “gli psichiatri non prenderanno parte a nessun processo di tortura mentale o fisica”, “né parteciperanno a valutazioni della competenza per l’esecuzione”. Inoltre, le linee guida affermano che “è dovere di uno psichiatra con doppi obblighi e responsabilità (…) rivelare alla persona valutata la natura della relazione triangolare e l’assenza di una relazione terapeutica medico-paziente” .
Nel 1997, Appelbaum ha pubblicato un documento essenziale sull’etica in psichiatria forense . Ponendosi esclusivamente dal punto di vista del perito psichiatrico in tribunale, ha mostrato l’importanza dei principi di verità e di rispetto delle persone. Secondo Appelbaum, il distinto posizionamento etico dello psichiatra forense è la base per distinguere il suo ruolo di terapeuta o di esperto, ed è quindi essenziale lasciarsi alle spalle la teoria di un “modello misto”, che pone il significativo “problema del doppio agente” inizialmente identificato da Stone.
Nel 1998, Griffith ha dato un contributo originale proponendo di esaminare nuovamente la questione dell’etica in campo forense, tenendo conto delle caratteristiche specifiche dei gruppi sociali minoritari. Alla fine, ha finito per non proporre alcuna linea guida specifica per questo particolare gruppo.
Nella terza edizione di Psychiatric Ethics pubblicata nel 1999, Gutheil ha esaminato la situazione dello psichiatra che interviene come esaminatore e non come terapeuta. Ha sottolineato le particolarità legate alla gestione della confidenzialità e del consenso dell’individuo, così come il ruolo centrale dell’obiettività e dell’onestà.
In Europa, Gunn ha respinto l’idea che un’etica diversa possa essere considerata a seconda del ruolo che il medico svolge. Scrive: “Da parte mia, trovo molto difficile capire come un medico possa smettere di essere un medico”. Gunn respinge la nozione di “dire la verità” come etica di riferimento per lo psichiatra forense. Sulla stessa linea, Nedopil considera che lo psichiatra forense non viola i principi etici della medicina finché rimane nei limiti del suo ruolo e delle sue conoscenze di psichiatra. Egli ritiene che le critiche di Stone dovrebbero essere riconsiderate alla luce delle attuali conoscenze nel campo della valutazione della pericolosità e del rapporto tra crimine e salute mentale.
Nel 2003, il Royal Australian and New Zealand College of Psychiatrists ha adottato le linee guida etiche n. 9 riguardanti “Linee guida etiche per l’esame medico indipendente e la preparazione del rapporto da parte degli psichiatri”. I principi fondamentali nel campo della psichiatria forense enunciati in queste linee guida sono gli stessi descritti dall’AAPL: onestà e ricerca dell’obiettività.
Negli Stati Uniti d’America, si è gradualmente consolidata l’opinione che un insieme specifico di etica si applicasse agli esperti in psichiatria forense, in opposizione alla terapeutica forense convenzionale. Nel 2004, Bailey et al. hanno definito le seguenti quattro priorità etiche nella psichiatria forense: ” (a) il rispetto del diritto alla privacy dell’individuo e il mantenimento della riservatezza; (b) la necessità di ottenere il consenso informato dell’individuo prima di sottoporsi alla valutazione forense; (c) l’adesione ai principi di onestà e la ricerca dell’obiettività; d) avere una sufficiente esperienza e qualifiche (…) ” .
Secondo Adshead e Sarkar, i due principali principi etici volti a guidare lo psichiatra forense dovrebbero rimanere ” la beneficenza ” e ” il rispetto della giustizia ” . Esiste indiscutibilmente una tensione tra questi due principi nel campo della pratica forense. A seconda dell’orientamento preso, se verso la psichiatria penitenziaria o la detenzione del ruolo di esperto per il tribunale, uno dei principi domina chiaramente sull’altro.
Nel 2005, l’Accademia Americana di Psichiatria e Legge (AAPL) ha adottato una nuova versione delle linee guida etiche per la pratica della psichiatria forense. Queste linee guida riguardano l’applicazione dei principi generali della medicina nel contesto della psichiatria forense, nei suoi aspetti terapeutici e di valutazione. Le linee guida etiche dichiarate dall’AAPL sono, ancora una volta, il rispetto della riservatezza, il consenso informato, l’onestà e la ricerca dell’obiettività, e le qualifiche.
Il grande sviluppo della psichiatria forense alla fine del ventesimo secolo ha portato la World Psychiatric Association a dedicare un intero numero della sua rivista a questo argomento nel 2006. Arbolada-Florez vede nella doppia specificità della psichiatria forense, medicolegale e psichiatrica, il fondamento delle sue priorità etiche. Secondo lui, è molto importante che lo psichiatra forense chiarisca il suo ruolo all’individuo trattato o valutato. Come valutatore, è tenuto ad agire in modo neutrale e non può quindi garantire che tutte le sue azioni siano a favore dell’individuo. D’altra parte, come menzionato nel libro di Candilis et al., il ruolo del valutatore implica che lo psichiatra ha un obbligo etico verso l’individuo sotto valutazione nello spiegare come sono motivate le sue conclusioni e le sue conseguenze. In ogni caso lo psichiatra forense non deve mai partecipare a nessun atto di tortura o simili manipolazioni che sono contrarie ai diritti umani. Questo punto di vista è sostenuto da diversi autori che hanno trattato gli aspetti etici nel numero speciale di World Psychiatry.
Anche nel 2006, Jager giustifica che i principi etici in psichiatria forense hanno la peculiarità di chiedere ai medici di questa specialità di assumere una doppia responsabilità, cioè verso gli individui ma anche verso la società in generale. Lo stesso anno, Taborda et Arbolada-Florez pubblicano un lungo documento che copre le differenze di priorità etiche nel caso dello psichiatra esperto e quello dello psichiatra penitenziario. Questi autori insistono sul posizionamento dello psichiatra valutatore nei confronti dell’individuo esperto e sull’obbligo di intervenire solo nell’area delle proprie competenze. Sottolineano che l’esperto deve essere chiaramente informato sul ruolo dell’esperto e dare il suo consenso informato a partecipare alla valutazione. L’aspetto etico più importante resta l’imparzialità dell’esperto. Per questo motivo, c’è una “profonda incompatibilità etica tra il trattamento medico di un paziente e la perizia di quello stesso individuo”. Al contrario, lo psichiatra che interviene nel trattamento degli individui in un contesto correzionale si impegna a rispettare i principi etici di riservatezza e di rispetto dell’autonomia sopra menzionati. Tuttavia, questi principi devono essere adattati al contesto dell’ambiente carcerario, in particolare a causa della questione del “doppio mandato” per quanto riguarda la pratica della psichiatria in un ambiente correzionale.
L’idea espressa da Birmingham, Wilson e Adshead riguardo alla psichiatria carceraria è abbastanza simile, ma essi insistono sulla necessità etica che i pazienti in carcere siano forniti della stessa qualità di cure rispetto alla popolazione generale. Questo punto di vista scarta il concetto che lo psichiatra penitenziario detiene un ruolo specifico che modifica l’attuazione dei principi etici fondamentali.
Secondo Sen, Gordon, Adshead et al. la difficoltà di attuare i “quattro principi più ambito” in un contesto forense, deriva dall’obbligo di considerare una terza parte, rappresentata dalla società in generale. Nell’insorgere dei conflitti etici in psichiatria forense, è il principio di giustizia che prevale, contrariamente al principio di autonomia che è meno rilevante in questo particolare campo della psichiatria.
In un documento di consenso pubblicato nel 2007, Konrad et al. pongono il principio di equivalenza delle cure al centro delle questioni etiche nella psichiatria carceraria . Nello stesso anno, Gordon et Lindqvist hanno valutato i progressi fatti nella psichiatria forense in Europa. Essi ritengono che il perito psichiatrico in tribunale debba essere imparziale, pur rimanendo “preoccupato per il benessere del reo”. Hanno stabilito che i diritti umani garantiti dalla Corte europea dei diritti dell’uomo, dovrebbero fornire un punto di riferimento per quanto riguarda l’etica delle cure nella psichiatria penitenziaria.
L’anno 2008 è stato segnato dalla pubblicazione di un numero speciale del Journal of AAPL dedicato ad una retrospettiva sull’evoluzione dei concetti etici in psichiatria forense dal discorso tenuto da Stone alla riunione annuale dell’American Academy of psychiatry and the Law de 1982. Tre dimensioni sono state profilate: Appelbaum ha confermato la sua visione su un’etica centrata sulla verità e il rispetto delle persone, e Griffith la sua visione sull’importanza che la psichiatria forense consideri la posizione socioculturale dell’individuo da valutare. Morse approvava le posizioni etiche di Appelbaum pur insistendo sui limiti del ruolo assunto dal perito psichiatrico o dallo psicologo nel processo legale. L’approccio di Candilis non era molto diverso da quello di Appelbaum, ma ha sottolineato la necessità che lo psichiatra forense riconosca la vulnerabilità dei soggetti da valutare, sia pienamente consapevole del suo ruolo e della sua posizione, e si assicuri di essere onesto e professionale nel suo lavoro di esperto in tribunale.
Nel 2010, la sezione di psichiatria forense della World Psychiatric Association ha adottato un documento di consenso sulle linee guida per gli esami medici indipendenti. I principi etici elencati nel documento di posizione sono l’acquisizione di un consenso informato da parte della persona da valutare, l’assenza di pregiudizi nella relazione scritta, l’onestà e l’imparzialità del lavoro, la diligenza dell’esperto e il rispetto della riservatezza nel quadro giuridico.
Lo stesso anno, Tataru et al. descrivono la psichiatria forense nei paesi dei Balcani occidentali come una giovane specialità, riconosciuta dal 2005 o 2007, relativa alla valutazione e al trattamento “delle persone con disturbo mentale che mostrano un comportamento antisociale o violento”. Essi sostengono che le questioni etiche sono rimaste in discussione, e si riferiscono nella loro pratica ai principi dei diritti dell’uomo. Konrad, al contrario, insiste sulla necessità di mirare alla beneficenza per il paziente e al rispetto dell’equivalenza delle cure in carcere, compreso il consenso nel trattamento e la riservatezza. Riguardo a quest’ultima questione, Pinta discute i limiti del principio di riservatezza in carcere, in casi simili ai doveri di Tarasoff, dove la potenziale vittima è imprigionata o in libertà. Calcedo-Barba incorpora il concetto di obiettività proposto da Appelbaum, la base etica della psichiatria forense. Lo confronta con le questioni sollevate dagli orientamenti teorici del DSM-5. Conclude quindi che la posizione etica standard dell’obiettività è probabilmente troppo ottimista, e gli sembra piuttosto illusoria.
Nel 2013, Cervantes e Hanson hanno valutato che non è raro che gli psichiatri intervengano sia come psicoterapeuti che come valutatori, dando luogo a conflitti di agenzia doppi. Essi sottolineano i principi etici che dovrebbero guidare le azioni degli psichiatri nel contesto carcerario, vale a dire beneficenza, non-maleficenza, neutralità, obiettività e giustizia. Allo stesso modo, Sakelliadis et al. e Trestman si basano sui valori della protezione dei diritti umani e identificano l’equivalenza delle cure, il rispetto della riservatezza, il consenso informato e la capacità di rifiutare il trattamento, come i principi etici fondamentali della pratica della psichiatria forense.
Nel 2014, l’AAPL ha rivisto le linee guida sulla valutazione psichiatrica forense degli imputati che sollevano la difesa per insanità mentale. Nella nuova versione delle linee guida sono stati richiamati i principi etici specifici per la pratica della psichiatria forense. Includeva la competenza specifica nell’area forense, l’onestà e l’obiettività, il rispetto e la riservatezza, l’informazione e il consenso informato dell’individuo sotto valutazione. Si afferma anche che gli psichiatri forensi devono essere liberi dal conflitto di interessi, e non dovrebbero avere un doppio ruolo nei confronti dell’individuo valutato, in particolare non essere un terapeuta.
Contemporaneamente, Combalbert et al. sottolineano la mancanza di direttive chiare in Francia per le valutazioni mentali forensi ordinate dal tribunale. Questi autori sottolineano la necessità di migliorare l’obiettività e l’imparzialità degli psichiatri forensi, quando intervengono come esperti in tribunale.
Gli psichiatri forensi che si occupano di bambini e adolescenti incontrano una difficoltà ancora maggiore, secondo una dichiarazione di Kaltiala-Heino e Eronen nel 2015. Questi autori notano che il doppio ruolo dello psichiatra forense è aggravato dall’immaturità e dalla posizione di dipendenza del minore. Di conseguenza, i principi etici di beneficenza, di non-maleficenza, di rispetto dell’autonomia e di giustizia sono notevolmente messi in discussione, nell’interesse dell’individuo e della società.
Di recente, Buchanan ha rielaborato la questione del rispetto dell’individuo nella psichiatria forense, e ha proposto di allargarla al principio del rispetto della dignità, nella sua dimensione di protezione degli individui vulnerabili.