Perché pensi che sia così difficile trovare una definizione e dei criteri per la sepsi?
La sepsi è una sindrome comune e mortale, ma non c’è una casella di controllo o un sintomo del paziente che lo identifichi come affetto da sepsi o meno. La sepsi è una combinazione di infezione sospetta, che è causalmente correlata alla disfunzione d’organo pericolosa per la vita. E i pazienti possono manifestare quella disfunzione d’organo in una varietà di modi, se è stato mentale alterato, o difficoltà di respirazione, o bassa pressione sanguigna, o tutti questi insieme, e di conseguenza, i medici possono incontrare un paziente con sepsi, ma variano sia in quanto velocemente riconoscono questo, e in se anche li chiamano settico o no. E questo è stato ciò che ha spinto la task force a riunirsi e proporre criteri più semplici per aiutare i medici in questo compito.
Uno dei parametri qSOFA è la frequenza respiratoria, che, come segno vitale, è un po’ nota per essere misurata e documentata in modo impreciso. Che effetto pensa che questo abbia sui dati qSOFA, se c’è?
Con qualsiasi segno vitale che viene registrato da infermieri o medici al letto, ci possono essere alcuni che sono più accurati di altri. Il nostro approccio per analizzare i dati dalle cartelle cliniche elettroniche e poi formare i modelli di regressione per sviluppare qSOFA, abbiamo sviluppato utilizzando i dati dal record. Comprendiamo che ci sono alcuni problemi con la validità interna, cioè l’accuratezza o l’affidabilità di quelle misurazioni, ma abbiamo cercato di bilanciare questi contro ciò che chiamiamo generalizzabilità, cioè abbiamo usato i dati di tutti i pazienti di 14 centri per derivare il punteggio, e poi lo abbiamo convalidato in milioni di pazienti in più di cento ospedali.
Così questi incorporano gli ospedali che hanno una grande accuratezza dei dati, e alcuni che non lo fanno, e che si spera si bilancino alla fine.
Qualsiasi commento sui due studi sulla sepsi da JAMA gennaio 2017, vale a dire, lo studio australiano che mostra che il SOFA era migliore del qSOFA per la mortalità in ospedale nei pazienti ICU, e lo studio europeo che mostra che il qSOFA era migliore del SIRS e della sepsi grave nel predire la mortalità in ospedale? Quindi il documento australiano sui pazienti in terapia intensiva ha trovato risultati molto simili a quelli che abbiamo trovato nei nostri dati statunitensi ed europei, ovvero che il SOFA sembrava avere una maggiore validità predittiva quando combinato con il sospetto di infezione rispetto ad altri punteggi. Questo era del tutto coerente con i nostri risultati.
L’altro documento è stato condotto da un gruppo indipendente nei dipartimenti di emergenza in molti centri in Europa e ha infatti convalidato esternamente il segnale tra qSOFA e cattivo esito che sono più comuni in sepsi che non. E così pensiamo che continui a sostenere la scoperta originale, ancora una volta studi osservazionali molto grandi, da parte della comunità EM, che i loro erano coerenti con i nostri.
È abbastanza chiaro nel documento che il qSOFA è stato originariamente derivato in pazienti che sono già sospettati di avere un’infezione, ma sembra che clinicamente sia stato applicato in modo errato come strumento di screening della sepsi. Ha qualche idea al riguardo, o altri esempi che lei conosce in cui il qSOFA è applicato in modo errato?
Tu sollevi una questione molto importante, che è: come si presentano i pazienti con sepsi? Alcuni possono presentare una disfunzione d’organo e un’infezione allo stesso tempo, o un po’ di disfunzione d’organo può essere presente prima che il medico sospetti un’infezione. Non è sempre l’uno o l’altro. Quando ci siamo avvicinati all’analisi dei dati, abbiamo usato persone che avevano già avuto antibiotici e una coltura del fluido corporeo e avevano sospettato un’infezione, e poi abbiamo chiesto, quali altri dati aggiuntivi disponibili avrebbero identificato questo paziente come probabile settico o no? L’applicazione di questo nella pratica reale può essere diverso perché diverse persone presentano in modi diversi.
Penso che, come uno strumento di screening, questo implicherebbe che si sta guardando una finestra quando nessuna infezione è ancora stata sospettata dal team clinico, che penso che qualsiasi punteggio, se è qSOFA o altri, è improbabile per catturare completamente e discriminare tra quei pazienti. La diagnosi iniziale di infezione è una determinazione soggettiva da parte del medico, ed è stata informata dall’IDSA , con una varietà di sintomi, molti dei quali non possono essere misurati oggettivamente ma sono piuttosto soggettivi per il paziente. Quindi non saremmo sorpresi se qualcosa di semplice come il qSOFA fa poco per identificare l’infezione o meno.
Puoi parlarmi delle tue altre ricerche?
In generale, il nostro programma di ricerca è capire come trattare prima i pazienti con sepsi. Questo implica sia l’identificazione che l’esplorazione di diversi trattamenti quando sono in ambulanza prima che arrivino in ospedale.
Abbiamo pensato di utilizzare strumenti clinici come il punteggio qSOFA in ambulanza, così come altre misure o biomarcatori dal sangue, quindi stiamo analizzando una grande coorte finanziata da NIH in uno studio chiamato PIPELINE in cui biomarcatori come procalcitonina, lattato e citochine infiammatorie sono stati misurati nel sangue pre-ospedaliero, forse come un modo per migliorare il sospetto paramedico per la sepsi.
Quindi, se si sospetta che un paziente abbia una sepsi, la domanda per il fornitore pre-ospedaliero è: e adesso? E ci sono alcune cose da testare. Una potrebbe essere la somministrazione diretta di qualcosa come fluidi endovenosi, ma anche la notifica all’ospedale del loro paziente che sta per arrivare. Quindi, con il finanziamento dell’Università di Pittsburgh, stiamo lavorando per sviluppare un Think Sepsis App, che prende questi elementi di qSOFA e altri punteggi, ed è in grado di notificare in modo sicuro l’ospedale che stanno arrivando. E speriamo che in studi futuri, un app come questo può ridurre il tempo di antibiotici e terapia all’interno di un ospedale.
Così una sorta di come i sistemi di attivazione già bene in atto per attacco di cuore e ictus?
Esattamente. La notifica avanzata nelle malattie cardiovascolari acute è un decennio avanti rispetto al punto in cui siamo ora per le sindromi da sepsi.
Sì.