(Illustrazione di KHN)
Le tazze di urina viaggiano per posta espressa al laboratorio Comprehensive Pain Specialists in una zona industriale a Brentwood, Tenn. non lontano da Nashville. La maggior parte dei giorni porta più di 700 delle piccole tazze sigillate dalle cliniche in 10 stati, avvolte in sacchetti di rifiuti con il marchio rosso. La rete tratta circa 48.000 persone ogni mese, e molte saranno testate per le droghe.
Gli amati tecnici di laboratorio si danno da fare all’interno della cavernosa struttura, versando piccoli campioni di urina in tubi. Prima ci sono i test per rilevare gli oppiacei che i pazienti sono stati prescritti dai medici del CPS. Un secondo set identifica una vasta gamma di droghe, sia legali che illegali, nelle urine. Gli ordini dei medici sono visualizzati sugli schermi dei computer e tracciati dalle cartelle cliniche elettroniche. I risultati dei test tornano alle cliniche in quattro o cinque giorni. L’urina viene conservata per un mese in un enorme frigorifero.
La materia prima del laboratorio di analisi high-tech è diventata oro liquido per i medici proprietari del Comprehensive Pain Specialists. Questo processo di test, guidato dall’epidemia nazionale di dipendenza da antidolorifici, genera profitti nella rete di 54 cliniche di proprietà dei medici, la più grande pratica di trattamento del dolore nel sud-est. Medicare ha pagato l’azienda almeno 11 milioni di dollari per le urine e i test correlati nel 2014, quando cinque dei suoi professionisti erano tra i migliori fatturatori della nazione. Un infermiere professionista presso la clinica della società a Cleveland, Tenn. ha generato da solo 1,1 milioni di dollari in fatture Medicare per i test delle urine quell’anno, secondo i registri Medicare.
Il dottor Peter Kroll, uno dei fondatori di CPS e il suo direttore medico, ha fatturato a Medicare 1,8 milioni di dollari per questi test di droga nel 2015. Ha detto che i test costosi sono giustificati dal punto di vista medico per monitorare i pazienti che assumono pillole di dolore contro i rischi di dipendenza o anche di vendita delle pillole sul mercato nero. “Devo sapere che la medicina è sicura e che la stai prendendo”, ha detto Kroll, 46 anni, in un’intervista. Kroll ha detto che diversi stati in cui CPS è attivo hanno alti tassi di uso di oppioidi, che richiede più test delle urine.
Kaiser Health News, con l’assistenza di ricercatori della Mayo Clinic, ha analizzato i dati di fatturazione disponibili da Medicare e assicurazioni private a livello nazionale, e ha scoperto che la spesa per gli schermi delle urine e relativi test genetici è quadruplicata dal 2011 al 2014 a una stima di 8,5 miliardi di dollari l’anno – più dell’intero bilancio dell’Agenzia per la protezione dell’ambiente. Il governo federale ha pagato i fornitori più per condurre test delle urine nel 2014 che per i quattro screening del cancro più raccomandati messi insieme.
Ancora non ci sono praticamente standard nazionali per quanto riguarda chi viene testato, per quali farmaci e quanto spesso. Medicare ha speso decine di milioni di dollari in test per rilevare droghe che presentavano un pericolo minimo di abuso per la maggior parte dei pazienti, secondo gli argomenti presentati dagli avvocati del governo nelle cause giudiziarie che sfidano gli ordini permanenti di testare i pazienti per le droghe. I pagamenti sono aumentati per i test delle urine per droghe di strada come cocaina, PCP ed ecstasy, che raramente sono state rilevate nei test fatti su pazienti con dolore. Infatti, i registri del tribunale mostrano che alcuni di quei test sono risultati positivi solo l’1% delle volte.
I test delle urine sono diventati particolarmente redditizi per i medici che gestiscono i propri laboratori. Nel 2014 e 2015, Medicare ha pagato 1 milione di dollari o più per i test relativi ai farmaci fatturati dai professionisti della salute in più di 50 pratiche di gestione del dolore negli Stati Uniti.
Trentuno professionisti del dolore hanno ricevuto l’80% o più del loro reddito Medicare solo dai test delle urine, che un funzionario federale ha chiamato una “bandiera rossa” che può segnalare un uso eccessivo e potrebbe portare ad un’indagine federale.
“Siamo concentrati sul fatto che molti medici stanno facendo più soldi sui test che sul trattamento dei pazienti”, ha detto Jason Mehta, un assistente procuratore degli Stati Uniti a Jacksonville, Florida. “È preoccupante vedere i fornitori testare tutti per ogni classe di farmaci ogni volta che entrano.”
‘Era quasi una licenza per rubare’
Quando l’allarme si è diffuso sulle morti per oppioidi e overdose negli ultimi dieci anni, i medici che hanno prescritto le pillole stavano cercando modi per prevenire l’abuso e scongiurare la responsabilità. Gli imprenditori hanno visto un modello di business lucrativo: persuadere i medici che i test li avrebbero tenuti fuori dai guai con le commissioni di licenza o le forze dell’ordine e protetto i loro pazienti dai danni. Alcune aziende hanno offerto ai medici un aiuto tecnico per aprire i loro laboratori.
Una causa del 2011 contro uno dei migliori fatturatori di test delle urine della nazione, un laboratorio di San Diego di proprietà della Millennium Health LLC, sottolinea il potenziale di profitto. “Dottore”, ha detto un rappresentante del laboratorio durante le chiamate di vendita, secondo un affidavit, “i test di droga non riguardano la medicina ma il fare soldi, e io vi mostrerò come fare un sacco di soldi.”
Millennium Health, i registri di fatturazione mostrano, ha preso più di $166 milioni da Medicare nel 2014, nonostante sia il bersaglio di almeno otto casi di frode negli ultimi dieci anni. Un responsabile delle vendite di Millennium coinvolto in un caso del 2012 in Massachusetts ha riferito di aver guadagnato 700.000 dollari di stipendio e commissioni di vendita nell’anno precedente.
Millennium ha incoraggiato i medici a ordinare più test sia come un modo per abbassare i rischi dei pazienti che per proteggere i medici da possibili indagini da parte delle forze dell’ordine o delle commissioni di licenza medica, secondo i documenti del tribunale. Millennium ha negato le accuse nelle cause di whistleblower e le ha risolte tutte con il Dipartimento di Giustizia nel 2015, accettando di pagare 256 milioni di dollari; la sua società madre, Millennium Lab Holdings II, ha dichiarato bancarotta.
I test per rilevare la droga nelle urine possono essere semplici ed economici. I medici hanno usato a lungo tazze di prova con strisce che cambiano colore quando la droga è presente. Le coppe costano meno di 10 dollari l’una, e una striscia può rilevare 10 tipi di droghe o più contemporaneamente e visualizzare i risultati in pochi minuti.
Dopo aver notato che alcuni laboratori stavano imponendo spese enormi per questi semplici schermi delle urine, i Centers for Medicare & Medicaid Services si sono mossi nell’aprile 2010 per limitare queste fatturazioni. Per aggirare le nuove regole, alcuni medici hanno eliminato i test a coppa a favore di test specializzati – e molto più costosi – eseguiti su macchine che hanno installato nelle loro strutture. Queste macchine avevano un grande vantaggio rispetto alle coppette: Ogni test per ogni farmaco poteva essere fatturato individualmente secondo le regole di Medicare.
“Era quasi una licenza di rubare. Avevi una possibilità così lucrativa, era molto allettante vendere il più possibile”, ha detto Charles Root, un consulente di laboratorio di lunga data la cui azienda, CodeMap, ha seguito l’aumento dei laboratori di analisi negli uffici dei medici.
Test antidroga voluminosi
Il laboratorio di analisi CPS in Tennessee ha aperto nel 2013, non molto tempo prima che uno specialista del dolore di nome William Wagner si trasferisse dal New Mexico per aprire una clinica CPS ad Anderson, S.C. È stato attirato dalla promessa di 30.000 dollari al mese di stipendio, che sarebbe cresciuto come la clinica ha aggiunto pazienti e ricavi, insieme ad altri benefici. Il suo contratto diceva che poteva essere sul posto solo per il 20% delle ore di funzionamento della clinica.
Un cartello per il trattamento responsabile degli oppioidi è esposto in una sala d’esame della clinica Comprehensive Pain Specialists a Hendersonville, Tenn. (Heidi de Marco/KHN)
Quando l’azienda lo ha reclutato, Wagner ha detto che gli è stato detto che il lavoro offriva “il potenziale per guadagnare una grande quantità di denaro” dai bonus che avrebbe ricevuto dai servizi che ha generato, compresa una quota delle raccolte dai servizi di laboratorio per i test delle urine fatti nella nuova struttura del Tennessee.
Questo non è successo, secondo Wagner. Ha fatto causa alla CPS, dicendo che non è riuscita a raccogliere le fatture per i servizi che ha reso e poi ha chiuso la clinica. La CPS confuta le affermazioni di Wagner e dice di aver adempiuto ai suoi obblighi contrattuali. In una domanda riconvenzionale, la CPS sostiene che Wagner le deve 190.000 dollari.
“Tutti i loro soldi sono stati fatti con gli screening delle urine. Non stavano facendo nient’altro correttamente”, ha detto Wagner. La causa è in corso nel tribunale federale di Nashville.
L’ex amministratore delegato di CPS John Davis, in un’intervista, ha descritto il laboratorio di analisi delle urine come parte di una “iniziativa di espansione strategica” in cui la società ha investito da 6 a 10 milioni di dollari in attrezzature computerizzate e ha rapidamente acquisito nuove cliniche. Kroll, uno dei proprietari di CPS, ha detto che l’idea era quella di “portare l’azienda al livello successivo”
Davis, che ha guidato l’iniziativa prima di lasciare l’azienda in giugno, non ha voluto discutere le finanze della società privata se non per dire che CPS è redditizia e che i profitti del laboratorio “in larga misura” hanno guidato l’espansione. “Lo screening delle urine non è il motivo per cui abbiamo deciso di far crescere la nostra azienda. Volevamo aiutare le persone bisognose”, ha detto Davis.
Kroll ha riconosciuto che i test delle urine sono fonte di profitto, ma ha sottolineato che verificare che i pazienti non stanno abusando di droghe gli dà un “livello completamente diverso di fiducia che sto facendo qualcosa di giusto per le condizioni dei pazienti.”
Ha detto che i suoi medici cercano di essere “giudiziosi” nell’ordinare i test delle urine. Kroll ha detto che alcuni dei suoi medici e infermieri trattano pazienti “ad alto rischio” che richiedono test più frequenti. L’azienda ha detto che le sue pratiche di fatturazione Medicare, compresi gli schermi delle urine, hanno resistito a un controllo governativo “molto approfondito”. L’audit inizialmente chiamato per il rimborso di $ 25 milioni, ma è stato risolto nel 2016 per meno di $ 7.000, secondo la società. I funzionari di Medicare non hanno commentato.
La carriera ortopedica di Kroll ha preso una brusca svolta più di un decennio fa dopo aver visto suo fratello soffrire attraverso interventi multipli per la distrofia muscolare, insieme a fratture ossee, rigidità e dolore. Suo fratello è morto all’età di 25 anni, e Kroll ha deciso di passare all’anestesiologia e diventare uno specialista del dolore.
“Mi ha sensibilizzato alla situazione delle persone con condizioni croniche a cui non abbiamo una risposta medica”, ha detto Kroll. Suo fratello “ha lottato per tutta la vita”.
Il cambio di carriera di Kroll ha coinciso con un movimento nazionale per stabilire la gestione del dolore come una specialità medica vitale, con le proprie società di accreditamento e un braccio politico e di lobbying per promuovere i suoi interessi e quelli dei pazienti.
Insieme ad altri tre medici, ha formato Comprehensive Pain Specialists in un negozio nella periferia di Hendersonville, Tenn. Ha rapidamente guadagnato un punto d’appoggio sui rinvii dei medici locali incerti, o a disagio, sul trattamento del dolore inflessibile con narcotici pesanti come l’ossicodone, la morfina e il metadone.
Nel 2014, quando CPS era tra i principali fatturatori di test delle urine di Medicare, il Tennessee ha guidato la nazione nella spesa Medicare per i test delle urine eseguiti da medici con laboratori interni, secondo i registri di fatturazione federale.
Quanto è troppo?
C’è un ampio disaccordo tra i legislatori, le associazioni commerciali mediche e le commissioni statali che autorizzano i medici sull’approccio migliore ai test delle urine. Un’associazione di specialisti del dolore ha sostenuto nel 2008 che il test delle urine potrebbe essere fatto ogni settimana, mentre altri si sono opposti a questa frequenza.
Il consiglio medico dell’Indiana ha ordinato test delle urine obbligatori per tutti i pazienti con dolore alla fine del 2013, solo per affrontare una causa dall’American Civil Liberties Union, che ha sostenuto che la politica era incostituzionale e una ricerca illegale. I funzionari hanno fatto marcia indietro l’anno successivo, e la politica attuale afferma che il test può essere fatto “in qualsiasi momento il medico determina che è medicalmente necessario.”
I centri federali per il controllo e la prevenzione delle malattie, diffidenti sia dei costi che delle preoccupazioni di privacy, ha rifiutato di impostare uno standard nazionale definitivo nonostante anni di dibattito. Nelle linee guida a lungo attese emesse nel marzo 2016, il CDC ha chiesto il test all’inizio della terapia con oppioidi e una volta all’anno per gli utenti a lungo termine. Oltre a questo, ha detto, i test dovrebbero essere “lasciati alla discrezione” del professionista medico.
C’è anche poca giustificazione scientifica per molti di questi nuovi tipi di test di droga che si sono fatti strada nei fogli d’ordine dei medici e nei menu di laboratorio.
Molti pazienti che soffrono di dolore con oppioidi sono testati di routine per la fenciclidina, una droga illegale e allucinogena nota anche come PCP, o polvere d’angelo, come mostrano i registri Medicare. Eppure i test delle urine hanno raramente rilevato la droga. Millennium, la società con sede a San Diego che una volta era in cima alle fatture Medicare per i test delle urine, ha trovato PCP in meno dell’1% di tutti i campioni dei pazienti, secondo i documenti del tribunale federale.
In un tour del laboratorio CPS, l’ufficiale capo delle operazioni Jeff Hurst, che ha più di due decenni di esperienza di lavoro per i laboratori commerciali, ha snocciolato una lista di droghe che vanno dalla cocaina all’eroina e alla metanfetamina, che ha detto essere “davvero grande nel Tennessee orientale.”
Quanto spesso i test delle urine rivelano gravi abusi di droga – o suggeriscono che i pazienti potrebbero vendere alcuni dei loro farmaci invece di prenderli – è difficile da stabilire. Alla domanda se durante un tour del laboratorio in Tennessee il CPS potesse fornire tali dati, Hurst ha detto di non averli; Kroll ha detto di non averli neanche lui.
Hurst ha detto che il laboratorio spesso finisce per fare una “lunga lista di test” perché i medici del CPS prescrivono farmaci pericolosi che possono essere mortali se abusati e “hanno bisogno di sapere cosa stanno prendendo i pazienti”. I farmaci prescritti, come oppiacei e tranquillanti, sono anche misurati al laboratorio CPS.
I funzionari del governo hanno criticato la crescita esplosiva dei test per alcuni farmaci da prescrizione, in particolare una classe di tranquillanti noti come antidepressivi triciclici. Medicare ha pagato più di 45 milioni di dollari nel 2014 per più di 200.000 persone da testare per i farmaci triciclici, spesso più volte. Medicare è stato fatturato per 644.495 test per un farmaco triciclico, l’amitriptilina, da 6.173 test cinque anni prima.
Il Dipartimento di Giustizia ha sostenuto in un caso di whistleblower del 2012 che questi test spesso non potevano essere giustificati a causa del “basso potenziale di abuso” dei farmaci e una “mancanza di storia di abuso per la stragrande maggioranza dei pazienti.
La ripartizione del reddito solleva una “bandiera rossa”
Quando è stato detto che gli schermi di droga rappresentavano la maggior parte del reddito Medicare per decine di medici del dolore, i funzionari federali hanno detto che era preoccupante.
“I medici che ricevono la parte del leone dei loro fondi Medicare da test di droga nelle urine solleverebbero certamente una bandiera rossa”, ha detto Donald White, un portavoce del Dipartimento della salute e dei servizi umani ‘Ufficio dell’ispettore generale. “La conferma della frode richiederebbe un’indagine federale e un procedimento giudiziario formale”.”
In un rapporto pubblicato lo scorso autunno, l’ufficio di sorveglianza ha detto che un certo aumento dei test potrebbe essere giustificato dall’epidemia di abuso di droga, ma ha notato che la situazione potrebbe anche “fornire una copertura per i laboratori che potrebbero cercare di fatturare fraudolentemente Medicare per test antidroga non necessari.”
Medicare paga solo per servizi che considera “medicalmente necessari”. Mentre questo a volte può essere una chiamata di giudizio, le cliniche del dolore che adottano un approccio “one-size-fits-all” ai test delle urine possono trovarsi sotto sospetto, ha detto Mehta, l’assistente procuratore degli Stati Uniti in Florida.
L’ufficio di Mehta ha indagato su una rete di cliniche della Florida chiamate Coastal Spine & Pain Center per presunti test eccessivi, compresa la fatturazione di routine per una seconda serie di test costosi semplicemente per confermare i risultati precedenti. In un comunicato stampa nell’agosto 2016, il governo ha sostenuto che questi test erano “medicalmente inutili”. La società ha pagato 7,4 milioni di dollari l’anno scorso per risolvere il caso False Claims Act. Coastal Spine & Pain, che non ha ammesso la colpa, non ha avuto commenti.
Quattro medici Coastal Spine & Pain erano tra i primi 50 fatturatori di Medicare durante il 2014, quando hanno addebitato quasi $ 6 milioni per i test di droga, secondo i dati di fatturazione Medicare analizzati da KHN.
A partire dal 2016, Medicare ha iniziato a dare un giro di vite sulle fatturazioni di urina come parte di una legge federale che dovrebbe resettare le tariffe di laboratorio per la prima volta in tre decenni. Ora il controllo più severo dei test delle urine e i tagli nei rimborsi possono minacciare CPS – o almeno i suoi profitti.
CPS ha chiuso nove cliniche l’anno scorso e ha detto ai suoi medici che le entrate dei test delle urine erano scese del 32% nel primo trimestre dell’anno, secondo una lettera che l’allora CEO Davis ha inviato ai suoi partner medici.
Davis ha detto che la società ha dovuto “fare alcuni cambiamenti” a causa dei tagli nei rimborsi Medicare per i test delle urine e altri servizi medici. Una portavoce dell’azienda ha detto a KHN che il calo delle entrate delle urine è peggiorato nel 2016, ma è rimbalzato un po’ quest’anno.
Nonostante i tagli, la società privata CPS prevede di aprire nuove cliniche quest’anno. Il test delle urine rimarrà un servizio chiave – per mantenere i pazienti al sicuro, ha detto. CPS sta solo giocando secondo le regole del gioco. “Dicci quanto spesso fare il test”, ha detto Hurst, l’ufficiale operativo, “e saremo felici di seguirlo”.
Kaiser Health News si è basato sui dati di pagamento del programma fee-for-service di Medicare, disponibili presso i Centers for Medicare & Medicaid Services per analizzare la prevalenza e il costo dei test antidroga delle urine e dei relativi test genetici. Medici e laboratori fatturano Medicare usando codici standard. KHN ha consultato diversi esperti di fatturazione nel campo e ha usato documenti governativi per identificare i codici di fatturazione rilevanti per questa analisi.
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