Aggiornato: Ottobre 2020
Giugno 2015
Originariamente inviato: Giugno 2005
Aggiornato da:
Ashley A. Sullivan, MSN FNP
Studente, Samuel Merritt University, Oakland, Ca
RN, California Pacific Medical Center
Natalya M. Kushnir, MD
Direttore, Allergy and immunology Clinic of East Bay
Berkeley, CA
Autori originali:
Mark D. Scarupa, MD
Associato, Istituto per l’asma e l’allergia
Chevy Chase e Wheaton, Maryland
Istruttore clinico, Johns Hopkins Asthma and Allergy Center
Baltimora, MD
Michael A. Kaliner, MD FAAAAI
Direttore Medico, Istituto per l’Asma e l’Allergia
Chevy Chase e Wheaton, Maryland
Professore di Medicina, George Washington University School of Medicine
Washington, DC
La rinite è una delle condizioni croniche più comuni per cui si cercano cure mediche. La rinite allergica è un disturbo IgE-mediato del naso causato dall’interazione degli allergeni trasportati dall’aria con anticorpi specifici di tipo IgE sulla superficie dei mastociti. L’interazione IgE-allergene porta il mastocita a rilasciare e sintetizzare una serie di sostanze chimiche che causano l’infiammazione dei tessuti circostanti. I sintomi tipici che iniziano includono rinorrea, prurito nasale, starnuti e congestione nasale, anche se sono comunemente associati anche sintomi extranasali come congiuntivite allergica, prurito alle orecchie e al palato e asma. Più di 400 milioni di persone soffrono di rinite allergica in tutto il mondo, che in larga misura rimane sottodiagnosticata e sottotrattata. Negli Stati Uniti colpisce tra il 10-30% della popolazione generale adulta e fino al 40% dei bambini, rendendola la quinta malattia cronica più comune. Sfortunatamente, l’impatto sanitario ed economico della rinite allergica è stato storicamente sottovalutato e solo recentemente la rinite è stata riconosciuta come un serio problema di proporzioni epidemiche. I costi medici diretti negli Stati Uniti sono aumentati da 6,1 miliardi di dollari nel 2000 a 11,2 miliardi di dollari nel 2005, con una diminuzione della produttività stimata di 600 dollari per dipendente all’anno; questo costo è maggiore di quello del diabete, delle malattie coronariche e dell’asma. Le perdite indirette rappresentano un fardello ancora più pesante nelle società con economie emergenti. In otto paesi della regione Asia-Pacifico, i costi diretti annuali per paziente variavano dall’equivalente di US$ 108 a US$ 1.010.62 I costi totali per paziente, compresi i costi di produttività, variavano da US$ 184 a US$ 1.189. Quindi, il costo della rinite allergica è enorme e ampiamente sottovalutato.
Sfondo
Il naso e le cavità nasali hanno una serie di funzioni importanti. Il flusso d’aria nei passaggi nasali è necessario per entrambi i sensi dell’olfatto e del gusto. I passaggi nasali agiscono anche come un filtro che protegge i polmoni dal particolato. Inoltre, la superficie relativamente ampia dei turbinati ricoperti di mucosa agisce per riscaldare e umidificare l’aria prima di entrare nei polmoni. Quando il flusso d’aria è significativamente inibito, tutte queste funzioni possono essere influenzate negativamente. Nella rinite, una combinazione di infiammazione della mucosa nasale, edema e aumento della produzione di muco può portare a tale ostruzione del flusso d’aria.
Anche se la rinite è comunemente pensata come una risposta al deposito di allergeni sulla mucosa nasale, una percentuale significativa di pazienti affetti da rinite non sono allergici. Dal 44 al 87% delle persone con rinite hanno una rinite “mista” allergica e non allergica. La rinite non allergica non è una sindrome uniforme, ma piuttosto un insieme di disturbi che portano ai classici sintomi della rinite tra cui la rinorrea e/o la congestione nasale. La diagnosi differenziale della rinite è riassunta nella Tabella 1
La rinite non allergica ha 8 sottotipi principali che includono 1. rinopatia non allergica (precedentemente conosciuta come rinite vasomotoria), 2. rinite non allergica con eosinofilia, 3. rinite atrofica, 4. rinite senile, 5. rinite gustativa, 6. rinite gustativa, 7. rinite da sforzo. rinite gustativa, 6. rinite indotta da farmaci, 7. rinite indotta da ormoni, e 8. perdita di liquido spinale cerebrale (Tabella 2).
Rispetto alla rinite non allergica, la rinite allergica si presenta tipicamente in un’età più giovane e i sintomi sono solitamente evidenti entro la giovane età adulta. I sintomi possono essere puramente stagionali, episodici o tutto l’anno (perenni) a seconda dell’allergene o degli allergeni sensibilizzanti e dell’esposizione ad essi. I sintomi della rinite possono disturbare le attività quotidiane e i modelli di sonno, portando a disattenzione diurna, irritabilità e iperattività. Inoltre i bambini con sensibilizzazione allergica hanno anche più probabilità di avere asma, otite ed eczema atopico, le altre principali malattie della diatesi atopica. Il fumo materno e l’assenza di allattamento al seno sono predittori più forti della rinite non allergica, mentre il respiro sibilante e l’eczema attuale sono predittori più forti della rinite allergica. La rinite allergica è più diffusa durante gli anni della scuola elementare e colpisce la qualità della vita dei bambini e dei loro genitori. I bambini che soffrono di rinite allergica sono anche frequentemente diagnosticati con ADHD, hanno punteggi più bassi agli esami durante le stagioni di picco del polline, esprimono una bassa autostima e possono avere prestazioni atletiche compromesse. È stato dimostrato che le malattie allergiche sono strettamente associate allo stress genitoriale e alle relazioni negative tra le madri e i loro figli.
Il peso della rinite nella popolazione adulta statunitense è stimato tra il 10-30%. Misure standardizzate della qualità della vita hanno rilevato che nel 62% dei pazienti con rinite allergica, la malattia ha un impatto significativo sulla loro vita quotidiana. Gli studi hanno anche dimostrato che quasi l’80% dei pazienti con rinite allergica riferisce di avere difficoltà a dormire e quindi un maggiore affaticamento durante il giorno. Negli Stati Uniti, la rinite allergica contribuisce a circa 2 milioni di giorni di scuola persi, 6 milioni di giorni di lavoro persi e 28 milioni di giorni di lavoro limitati ogni anno. Quasi la metà dei costi medici diretti spesi per la prescrizione di farmaci sono attribuiti alla rinite. Inoltre, sia gli adulti che i bambini in età scolare con rinite sono stati trovati ad avere livelli ridotti di funzionamento cognitivo.
La rinite allergica e non allergica può essere associata a complicazioni secondarie e co-morbidità. L’infiammazione nasale causata dalla rinite può contribuire allo sviluppo della sinusite acuta e cronica. La sinusite è la terza malattia principale per la quale vengono prescritti antibiotici in ambito ambulatoriale. È stato anche dimostrato che la rinosinusite contribuisce alle esacerbazioni dell’asma e rende l’asma più difficile da controllare. L’infiammazione della mucosa nasale può anche portare alla disfunzione della tuba di eustachio e all’otite media cronica e/o all’otite sierosa. Questi disturbi, a loro volta, possono portare a ritardi nel linguaggio nelle popolazioni pediatriche e, in rari casi, a danni permanenti all’udito. Anche nei bambini, la rinite può contribuire alle anomalie craniofacciali dovute alla respirazione cronica con la bocca.
Gli adulti e i bambini con asma e AR concomitante documentata sperimentano più ospedalizzazioni e visite mediche legate all’asma e sostengono costi più elevati per i farmaci per l’asma rispetto ai pazienti con la sola asma.
Patofisiologia
Rinite allergica
La rinite può essere indotta da stimoli allergici, da trigger non allergici o da entrambi (rinite mista) (Figura 1). Il meccanismo sottostante che porta ai sintomi nasali varia quindi a seconda del tipo di rinite. La rinite allergica si verifica solo in pazienti con una predisposizione genetica a sviluppare allergie. Anche se tutte le persone sono costantemente esposte agli allergeni ambientali, sono solo i pazienti con la capacità innata di diventare sensibilizzati a sviluppare i sintomi. In questi individui sensibili, l’esposizione ripetuta agli aeroallergeni causa l’attivazione delle cellule B e la maturazione in plasmacellule, che producono anticorpi IgE specifici. Le IgE si legano a recettori specifici sulla superficie dei basofili e dei mastociti. Quando le IgE specifiche legate alle cellule vengono reticolate dall’allergene sensibilizzante, le cellule rilasciano o generano mediatori chimici che producono i sintomi allergici. I mastociti attivati rilasciano istamina preformata e generano leucotrieni appena sintetizzati, prostaglandine, chinine e altri composti. Il risultato finale di questo rilascio di mediatori è una reazione di ipersensibilità immediata con prurito, starnuti e congestione dovuta all’aumento della permeabilità vascolare, alla vasodilatazione e all’aumento della produzione di muco. La perdita vascolare di proteine plasmatiche contribuisce sia alla rinorrea che alla congestione nasale.
Un ulteriore rilascio di mediatori infiammatori causa una reazione in fase avanzata che prolunga i sintomi nasali dopo un’esposizione all’allergene. Le citochine e le chemochine rilasciate e generate durante questa reazione di ultima fase reclutano ulteriori cellule infiammatorie. Queste cellule a loro volta rilasciano ulteriori mediatori infiammatori che possono peggiorare i sintomi nasali e innescare la mucosa nasale in modo che le future esposizioni agli allergeni portino a un’insorgenza più rapida e spesso a sintomi più gravi. Fino al 50% dei pazienti con asma hanno la rinite allergica.
Genetica
Mentre la prevalenza della rinite allergica è in aumento in tutto il mondo e l’impatto ambientale sulla malattia è evidente, alcune popolazioni tendono ad essere più colpite e ad avere una presentazione clinica più grave della malattia allergica. Pertanto, gli studi genetici sono importanti per comprendere la patologia della malattia. I gemelli monozigoti dimostrano una concordanza del 45-60% nello sviluppo della rinite allergica, mentre i gemelli dizigoti hanno un tasso di concordanza del 25%. Il cromosoma 3 ha tre regioni collegate alla rinite allergica, 3q13, 3q13.31, e 3p24. Una possibile regione coinvolta sul cromosoma 4 è 4q24-q27. Il polimorfismo a singolo nucleotide è stato implicato. Gli aplotipi HLA specifici GATA3 e IL-13.9 sono stati associati a risposte allergiche a particolari allergeni. Questo può essere dovuto a più di una semplice associazione, poiché gli HLA presentano antigeni alle cellule T. Ci sono anche prove che indicano associazioni genetiche del recettore delle cellule T (TCR) a catena α e del recettore IgE ad alta affinità FcεRI con un aumento dell’allergia.
Rinite non allergica
I meccanismi sottostanti che portano alla rinite non allergica sono abbastanza variabili e meno ben compresi. La forma più comune di NAR è stata conosciuta come rinite vasomotoria (VMR) ed è una sindrome comune in cui le donne di mezza età sviluppano rinorrea e congestione nasale in risposta a condizioni ambientali variabili… I sintomi nasali possono essere innescati da irritanti ambientali come odori e materiali particellari, così come i cambiamenti del tempo e della pressione barometrica. Alcuni pazienti rispondono allo stress emotivo, ai cambiamenti ormonali e ad altri stimoli non identificati. La VMR è anche conosciuta come rinopatia non allergica e rinite idiopatica.
La sinusite cronica causa anche una varietà di sintomi nasali, che devono essere distinti dalla rinite per trattare la sinusite in modo appropriato. La maggior parte dei sintomi della rinite coinvolgono gli aspetti anteriori del naso, mentre la sinusite tende a causare sintomi posteriori. La moltitudine di altri fattori scatenanti della rinite non allergica tendono a causare un ingorgo vascolare della mucosa, a provocare danni alla mucosa nasale o ad agire per avviare cascate infiammatorie. (Tabella 1)
Medicinali sistemici
Alcuni farmaci possono causare sintomi nasali, anche se i sintomi della rinite generalmente si attenuano entro poche settimane dalla sospensione. Tali farmaci includono la pillola anticoncezionale, i farmaci antipertensivi, i farmaci per la disfunzione erettile, i FANS e alcuni farmaci psichiatrici (ad esempio amitriptilina, alprazolam). Alcuni farmaci immunosoppressori possono anche causare sintomi nasali, come la ciclosporina e l’acido micofenolico.
Diagnosi
Anche se alcuni farmaci per la rinite sono efficaci nel trattamento sia della rinite allergica che di quella non allergica, è utile per il paziente avere una diagnosi specifica. Per distinguere adeguatamente tra rinite allergica, non allergica e mista, sono necessari un’anamnesi e un esame fisico approfonditi seguiti da test diagnostici. Anche se i risultati finali della congestione nasale e della rinorrea possono non aiutare a distinguere tra i disturbi, numerosi indizi storici e sottili differenze all’esame fisico accoppiati con test cutanei allergenici o test IgE specifici in vitro (sIgE) possono portare a una diagnosi accurata.
La rinite allergica si presenta di solito nell’infanzia e c’è tipicamente una forte storia familiare di malattie atopiche tra cui rinite, asma e dermatite atopica. Al contrario, il 70% dei pazienti con rinite non allergica si presenta dopo i 20 anni e spesso non c’è evidenza di un modello familiare. C’è anche una forte predominanza femminile nella rinite non allergica che non si vede nella rinite allergica. Inoltre, i pazienti con rinite non allergica si lamentano spesso di sintomi perenni. Anche se è possibile che i pazienti allergici siano sensibilizzati solo agli allergeni perenni come il gatto o l’acaro della polvere, la maggior parte sono sensibilizzati ai pollini stagionali e quindi hanno esacerbazioni stagionali dei sintomi. Mentre i fattori scatenanti della rinite allergica sono gli aeroallergeni, la lista dei fattori scatenanti della rinite non allergica è ampia. Include odori forti e irritanti, cambiamenti del tempo e della pressione barometrica, fluttuazioni ormonali e ingestione di alcol o cibo (gustativa). Una riserva sulla natura persistente della rinite non allergica: molti pazienti sono peggiorati dai cambiamenti climatici visti in primavera e in autunno e possono sembrare avere una rinite “stagionale”.
La natura dei sintomi differisce anche tra i due disturbi. I pazienti con rinite non allergica si lamentano tipicamente di congestione nasale e rinorrea e raramente hanno prurito o starnuti significativi. I pazienti possono anche sperimentare mal di testa e anosmia. I pazienti con rinite allergica hanno starnuti molto significativi e prurito nasale. Inoltre, la maggior parte dei pazienti allergici ha anche sintomi oculari fastidiosi con iniezione congiuntivale e lacrimazione, così come gocciolamento postnasale, tosse, irritabilità e affaticamento. Al contrario, la rinite non allergica di solito coinvolge solo il naso.
Ci sono anche sottili differenze all’esame fisico. Classicamente, la mucosa nasale nella rinite allergica è edematosa, paludosa e spesso con una tonalità blu-bianca. L’esame nasale nella rinite non allergica è più variabile a seconda della causa sottostante il disturbo. La mucosa nasale può apparire essenzialmente normale con un aumento delle secrezioni acquose chiare o può essere eritematosa o addirittura atrofica.
Evitare gli allergeni
Gli allergeni specifici sono il principale punto di partenza della fisiopatologia della rinite allergica, quindi evitare questi fattori scatenanti è un trattamento efficace. Sfortunatamente, non è sempre possibile evitare in modo adeguato, come nel caso delle allergie ai pollini e per coloro che hanno una rinite mista allergica e non allergica. Alcuni allergeni possono e devono essere evitati perché la riduzione dell’allergene è chiaramente correlata al miglioramento clinico e riduce la necessità di un intervento farmacologico. Si possono prendere precauzioni contro gli acari della polvere, soprattutto nelle aree endemiche. La rimozione della moquette, l’uso di copriletto impermeabili agli allergeni per il materasso e il cuscino, l’uso dell’aspirapolvere con un filtro HEPA (High Efficiency Particulate Air) e il lavaggio e l’asciugatura di lenzuola e coperte in acqua calda (60 ℃) con un lungo ciclo di asciugatura ad alto calore possono essere utili e dovrebbero essere un approccio di prima linea quando la sensibilizzazione specifica è confermata.
Trattamento
Esiste una sovrapposizione significativa nel trattamento farmacologico della rinite allergica e non allergica. Mentre il trattamento della rinite non allergica è quasi esclusivamente con i farmaci, il trattamento di successo della rinite allergica può anche coinvolgere l’evitamento degli allergeni e l’immunoterapia. Ci sono numerose misure non farmacologiche che meritano considerazione nel trattamento della rinite. L’immunoterapia ha dimostrato di essere estremamente benefica in pazienti selezionati con rinite allergica. Trattare la rinite allergica con l’immunoterapia può alla fine ridurre la dipendenza dai farmaci cronici. Tuttavia, l’immunoterapia non ha alcun beneficio per i pazienti con rinite non allergica e quindi è importante distinguere queste malattie prima di considerare di iniziare l’immunoterapia.
L’immunoterapia specifica degli allergeni comporta la somministrazione progressiva di preparati di estratti di allergeni per via sottocutanea al fine di indurre la tolleranza immunologica e clinica e la risoluzione a lungo termine dei sintomi. L’immunoterapia è attualmente l’unico trattamento specifico dell’allergene che ha il potenziale di modificare la malattia, come si evince dalla prevenzione della progressione della malattia e della nuova sensibilizzazione allergica. Mentre l’immunoterapia sottocutanea ha un’efficacia documentata nella rinite allergica e nell’asma, ha un piccolo rischio di effetti collaterali sistemici, compresa una rara anafilassi. Recentemente la via sublinguale è emersa come un’alternativa efficace e più sicura. L’efficacia della SLIT nell’allergia stagionale, specialmente nei pazienti monosensibilizzati, è ora ben documentata negli adulti e nei bambini, mentre sono necessari più studi per le allergie perenni e l’asma, specialmente nei bambini.
Gli antistaminici orali sono spesso usati come terapia di prima linea nei pazienti con sintomi di rinite. L’uso di questi antagonisti del recettore H1 è stato a lungo limitato a causa degli effetti collaterali sedativi; tuttavia, i nuovi farmaci di seconda generazione sono estremamente sicuri ed efficaci con molta meno sedazione. Questi farmaci bloccano gli effetti dell’istamina rilasciata che è presente in alte concentrazioni durante le reazioni allergiche. Gli antistaminici orali non sedativi sono più utili per la soppressione del prurito nasale, degli starnuti, della rinorrea e dei sintomi oculari che li accompagnano. Questi farmaci hanno alcuni effetti, ma limitati, sulla congestione. A causa della loro mancanza di proprietà decongestionanti e del fatto che l’istamina è raramente coinvolta nella rinite non allergica, gli antistaminici orali sono di scarso beneficio nel trattamento di questo disturbo. Alcuni antistaminici più vecchi e sedativi hanno proprietà più essiccanti che possono fornire un beneficio aggiuntivo nel trattamento della rinorrea e del gocciolamento postnasale.
L’antistamina intranasale azelastina è indicata sia per la rinite allergica che per quella non allergica. Un altro antistaminico intranasale, l’olopatadina, è approvato per il trattamento dell’AR. Nella rinite allergica, gli antistaminici intranasali funzionano in modo simile agli antistaminici orali, bloccando il recettore dell’istamina e diminuendo così la rinorrea, il prurito e gli starnuti. Gli antistaminici intranasali sono anche efficaci nel ridurre la congestione, probabilmente perché l’applicazione topica pone una concentrazione molto più alta di antistaminico sulla mucosa nasale di quanto sia possibile con gli antistaminici orali. Nella rinite non allergica, l’azelastina agisce probabilmente sia attraverso l’attività antinfiammatoria che la deplezione dei neuropeptidi. A causa dell’efficacia del trattamento topico nella rinite, c’è uno spostamento verso l’uso di più farmaci topici come l’azelastina e i corticosteroidi nasali quando possibile, piuttosto che i farmaci sistemici orali.
I corticosteroidi nasali sono il pilastro della terapia per la rinite allergica e non allergica. Con effetti antinfiammatori potenti ma locali, sono efficaci nel trattamento della maggior parte delle sindromi di rinite indipendentemente dall’eziologia. Diminuendo l’infiammazione, i corticosteroidi nasali diminuiscono l’edema della mucosa e la perdita vascolare migliorando i sintomi della rinorrea e della congestione nasale. Diminuiscono anche il numero di mastociti contenenti istamina nella mucosa nasale, diminuendo così il prurito nasale e gli starnuti. I corticosteroidi nasali sono estremamente sicuri, ben tollerati e gli effetti sistemici degli steroidi sono rari. Gli effetti collaterali più frequenti sono l’irritazione locale e l’epistassi, entrambi i quali possono essere tipicamente ridotti utilizzando una tecnica di spruzzatura corretta ed evitando così il setto nasale. Forse la più grande difficoltà con questa classe di farmaci è la conformità del paziente. Poiché in genere ci vogliono da 1 a 2 settimane di uso costante per ottenere il massimo sollievo, è necessario educare il paziente sui loro benefici profilattici. L’uso combinato di corticosteroidi nasali e antistaminici nasali topici è molto probabile che tratti efficacemente i sintomi della rinite allergica o non allergica.
I corticosteroidi sistemici (per bocca o per iniezione) dovrebbero essere considerati l’ultima opzione di trattamento per sintomi gravi o intrattabili. Se vengono usati, è preferibile la via orale. Le “iniezioni mensili” di preparati depo steroidei dovrebbero essere scoraggiate a causa dei gravi effetti collaterali sistemici a lungo termine e della disponibilità di opzioni di trattamento più sicure. L’iniezione di steroidi nei turbinati corre il rischio di indurre cecità ed è raramente indicata. Le raccomandazioni sui corsi brevi di steroidi orali differiscono da 5-7 giorni a non più di 3 settimane.
Il lavaggio salino nasale (SNL) è una grande modalità non farmaceutica che ha benefici decongestionanti minori e migliora i risultati clinici. Studi recenti hanno esaminato il lavaggio salino nasale eseguito regolarmente per un periodo limitato fino a 7 settimane: è stato osservato un effetto positivo su tutti i parametri di risultato indagati in adulti e bambini con AR. La SNL ha prodotto un miglioramento del 27,66% dei sintomi nasali, una riduzione del 62,1% del consumo di medicine, un’accelerazione del 31,19% del tempo di clearance mucociliare e un miglioramento del 27,88% della qualità della vita. È ben tollerato, poco costoso, facile da usare, e non ci sono prove che dimostrino che una SNL regolare e quotidiana influenzi negativamente la salute del paziente o causi effetti collaterali inaspettati. Se usato insieme a steroidi intranasali e antistaminici nasali può alleviare significativamente i sintomi e migliorare la respirazione nasale.
Il sodio cromolyn intranasale è uno stabilizzatore dei mastociti indicato per la rinite allergica. Come i corticosteroidi nasali, questo farmaco deve essere usato in modo profilattico e non ha alcun effetto benefico per alleviare i sintomi che sono già presenti. Questo farmaco impedisce il rilascio di istamina dai mastociti e quindi previene principalmente starnuti, prurito e rinorrea. Anche se ha un profilo di sicurezza insuperabile, il cromolyn è caduto in disgrazia perché per ottenere un beneficio significativo deve essere usato da 3 a 5 volte al giorno.
Gli antiveleni (LTRA) sono una classe relativamente nuova di farmaci. Questi farmaci erano originariamente indicati per l’asma, ma ora sono anche approvati negli Stati Uniti per il trattamento della rinite allergica. Questi farmaci bloccano gli effetti dei leucotrieni, mediatori infiammatori prodotti attraverso la via dell’acido arachidonico. Gli LTRA hanno dimostrato di diminuire il numero di eosinofili e la produzione di ossido nitrico dalle aree di infiammazione allergica. Il risultato finale è un sollievo dei sintomi nasali simile a quello degli antistaminici non sedativi con una modesta diminuzione della rinorrea, degli starnuti e del prurito. Il Montelukast, l’LTRA più comunemente usato, è estremamente sicuro sia negli adulti che nei bambini. Mentre è ben tollerato, è molto meno efficace rispetto ai corticosteroidi nasali.
I decongestionanti orali possono essere utili nel trattamento a breve termine della congestione associata alla rinite allergica e non allergica; ma possono avere significativi effetti collaterali sistemici come ipertensione, nervosismo, insonnia, irritabilità, esitazione urinaria e perdita di appetito. La pseudoefedrina cloridrato orale usata da sola o in combinazione con antistaminici è il decongestionante più comune. La pseudoefedrina è un agente simpaticomimetico che causa la vasocostrizione dei vasi sanguigni superficiali della mucosa nasale, così come in altre aree del corpo. Questa azione diminuisce il gonfiore del tessuto mucoso e diminuisce la perdita vascolare migliorando sia la rinorrea che la congestione nasale. Poiché non è mediatore specifico, i decongestionanti possono essere usati sia nella rinite allergica che in quella non allergica. Purtroppo, la tolleranza alla pseudoefedrina è variabile. È disponibile senza prescrizione, ed è frequentemente abusata dai pazienti che si affidano all’autotrattamento. Problemi simili si riscontrano con i decongestionanti topici che possono fornire un rapido sollievo temporaneo della congestione nasale nella rinite allergica e non allergica, mentre l’uso eccessivo cronico per periodi di tempo anche relativamente brevi (>3-7 giorni) può portare a una congestione nasale di rimbalzo. Un uso più prolungato può portare a rinite medicamentosa, congestione di rimbalzo con cambiamenti grossolani nella mucosa nasale. Gli effetti collaterali sistemici sono gli stessi visti con i decongestionanti orali. Sono disponibili sia preparazioni a breve (fenilefrina cloridrato) che a lunga durata d’azione (ossimetazolina).
L’ipratropio bromuro nasale è uno spray anticolinergico topico che può essere utile in alcuni pazienti con rinite allergica e/o non allergica. Poiché la stimolazione colinergica può portare a rinorrea, questo farmaco può essere usato per ridurre la rinorrea sia nella rinite che nel raffreddore. L’ipratropio può essere utile nei pazienti con rinorrea difficile da trattare, ma di solito non aiuta il gocciolamento postnasale.
Con così tante opzioni terapeutiche, è necessario un approccio sistematico al paziente con rinite. Questo inizia con una valutazione approfondita e una diagnosi accurata. L’approccio generale alla gestione di un paziente con rinite allergica è quello di massimizzare l’evitamento degli allergeni, ridurre al minimo il numero di farmaci per garantire la conformità, e guardare per potenziali co-morbidità o complicazioni. I test cutanei o le sIgE non solo possono aiutare ad evitare gli allergeni, ma possono anche aiutare a personalizzare i piani di trattamento in modo che durante la stagione degli allergeni più elevati, la terapia possa essere portata al massimo. Quasi tutti i pazienti beneficiano dei corticosteroidi nasali. La frequenza di somministrazione (una o due volte al giorno) dipende in gran parte dalla gravità dei sintomi. Gli antistaminici possono essere aggiunti come un farmaco al bisogno per il prurito e gli starnuti improvvisi, o come parte del regime giornaliero. La combinazione di corticosteroidi nasali e antistaminici nasali topici si è dimostrata molto utile nel trattamento della rinite allergica e non allergica. I decongestionanti orali possono essere considerati principalmente come un farmaco “al bisogno” in pazienti normotesi con congestione nasale non adeguatamente controllata da antistaminici e corticosteroidi. Gli antileucotrieni possono anche avere un beneficio aggiuntivo e sono più fortemente considerati nei pazienti con asma concomitante. Infine, l’immunoterapia allergenica è da prendere in considerazione in tutti i pazienti con rinite allergica che hanno sintomi che durano più di 3-4 mesi all’anno e per i quali i farmaci sono usati perennemente. L’immunoterapia, se somministrata correttamente, è l’unico trattamento che può potenzialmente portare a una guarigione. Per leggere una sinossi approfondita sull’immunoterapia, clicca qui.
L’approccio generale alla gestione della rinite non allergica è quello di trattare qualsiasi condizione sottostante che può contribuire ai sintomi della rinite. Questo può significare trovare farmaci alternativi nei pazienti con rinite indotta da farmaci, trattare la malattia del seno sottostante o l’ipotiroidismo, o chiedere ai pazienti di sperimentare diversi preparati contraccettivi orali. Se non viene trovata alcuna causa sottostante, i corticosteroidi nasali dovrebbero essere considerati come terapia di prima linea. Anche l’azelastina intranasale è spesso benefica, soprattutto se combinata con i corticosteroidi nasali. Come nella rinite allergica, i decongestionanti orali sono da considerare tipicamente su una base di necessità per la congestione nasale di rottura.
Conclusioni
La rinite allergica e non allergica influenza negativamente la qualità della vita in una parte significativa della popolazione. Le co-morbidità associate alla rinite possono avere un ulteriore impatto negativo sul benessere dei pazienti. Il trattamento della rinite richiede che i fattori scatenanti sottostanti siano identificati e, se possibile, modificati. Un approccio graduale utilizzando terapie farmacologiche e non farmacologiche può quindi essere implementato, in genere con un risultato soddisfacente sia per i pazienti che per i medici.
Figura 1: Incidenza relativa di rinite allergica, rinite non allergica, e rinite mista.
Tabella 1: Fattori scatenanti della rinite non allergica
1. Aria fredda.
2. Cambiamenti del clima (come temperatura, umidità e pressione barometrica).
3. Odori forti (come profumi, odori di cucina, fiori e odori chimici).
4. Fumo di tabacco ambientale.
5. Cambiamenti nei livelli di ormoni sessuali.
6. Inquinanti e prodotti chimici (per esempio, sostanze organiche volatili).
7. Esercizio fisico.
8. Ingestione di alcool.
Tabella 2. Diagnosi differenziale della rinite
Infezioni
Sinusite
Allergica
Stagionale o perenne
Rinite non allergica
Eosinofila nonallergica (NARES)
Rinopatia non allergica (precedentemente nota come rinite vasomotoria)
Intolleranza all’aspirina (triade dell’aspirina)
Rinite medicamentosa
Decongestionanti
Beta bloccanti
Pillola anticoncezionale
Anti-ipertensivi
Rinite secondaria a:
Gravidanza
Ipotiroidismo
Sindrome di Horner
Granulomatosi di Wegener
Rinite non allergica
Rinite eosinofila nonallergica (NARES)
Rinite vasomotoria
Intolleranza all’inspirina
Anomalie anatomiche che causano rinite:
Decongestionanti
Beta bloccanti
Pillole anticoncezionali
Antipertensivi
Rinite secondaria a:
Gravidanza
Ipotiroidismo
Sindrome di Horner
Granulomatosi di Wegener
Anomalie anatomiche che causano rinite:
Corpo estraneo
Polipi nasali
Deviazione del setto nasale
Tonsille e adenoidi ingrossate
Tumori
Rinorrea del liquido spinale cerebrale
Rinite astrofica
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