Chi sono le parti interessate nel sistema sanitario? Ai fini della nostra discussione definiamo stakeholder quelle entità che sono integralmente coinvolte nel sistema sanitario e che sarebbero sostanzialmente influenzate dalle riforme del sistema. I principali stakeholder del sistema sanitario sono i pazienti, i medici, i datori di lavoro, le compagnie di assicurazione, le aziende farmaceutiche e il governo. Le compagnie di assicurazione vendono piani di copertura sanitaria direttamente ai pazienti o indirettamente attraverso gli intermediari del datore di lavoro o del governo. Le ditte farmaceutiche sviluppano e commercializzano i farmaci che vengono prescritti dai medici per curare i pazienti. Di solito ricevono una remunerazione attraverso l’assicurazione o i piani governativi di benefici per i farmaci. Molti datori di lavoro offrono una copertura assicurativa sanitaria con varie franchigie e co-paga per i loro dipendenti. I medici sono i fornitori di cure mediche; i pazienti sono i destinatari. E il governo sovvenziona l’assistenza sanitaria per gli anziani, i disabili e i poveri. Tutte le parti interessate hanno doveri e responsabilità.
E’ chiaro che l’interrelazione tra le parti interessate nel sistema sanitario è piuttosto complessa. Due degli stakeholder, le aziende farmaceutiche e le compagnie di assicurazione, sono società di proprietà pubblica quotate in borsa. La loro responsabilità primaria è quella di massimizzare la ricchezza degli azionisti. Allo stesso modo, l’obiettivo primario dei datori di lavoro è quello di fare soldi; tuttavia, la loro fornitura di assicurazione sanitaria per i dipendenti è un beneficio, non una fonte di profitto. A differenza degli altri stakeholder, i medici hanno doveri e responsabilità fiduciarie dirette verso i loro pazienti. Anche se ricevono un compenso per i loro servizi, il rapporto medico-paziente è una fiducia sacra che trascende la ricompensa monetaria. I pazienti hanno diritti, doveri e responsabilità. Infine, il governo democratico ha doveri e responsabilità verso i suoi cittadini, ma il modo in cui sono definiti per quanto riguarda la fornitura di assistenza sanitaria è una storia americana in evoluzione.
Industria delle assicurazioni
I premi attualmente in aumento e i requisiti rigorosi stanno impedendo a molte persone di ottenere l’assicurazione sanitaria. Le compagnie di assicurazione rimangono guidate dal profitto, ma la natura del loro servizio non dovrebbe essere incentrata sul profitto. Un’assistenza sanitaria adeguata sta diventando più difficile da ottenere a causa delle difficoltà finanziarie. Le compagnie di assicurazione devono trovare un equilibrio appropriato tra le loro responsabilità verso gli azionisti e i pazienti. Le relazioni trimestrali per gli azionisti incoraggiano le compagnie a concentrarsi più sui profitti che sull’accessibilità. Questo fa sì che le compagnie di assicurazione abbiano regole severe contro le condizioni preesistenti, in modo che la maggior parte degli individui sani siano selezionati per i loro piani. Tali pazienti non utilizzeranno procedure costose così spesso come gli individui con malattie croniche. Tuttavia, questo non è etico da parte delle compagnie di assicurazione perché riduce l’assistenza sanitaria a un’industria incentrata sul profitto, e impedisce a chi ne ha bisogno di ricevere cure.
Le compagnie farmaceutiche
Le compagnie farmaceutiche giocano anche un ruolo chiave nel sistema sanitario perché molti pazienti fanno affidamento sui loro prodotti. I prezzi dei farmaci stanno aumentando, e non ci sono tetti per evitare che raggiungano prezzi stravaganti. L’argomento che le compagnie farmaceutiche hanno bisogno di applicare prezzi sempre più alti per coprire i costi di ricerca non è semplicemente vero. Sebbene la PHARMA abbia speso 43 miliardi di dollari in R&D nel 2006, ne ha spesi quasi il doppio in promozione, e ha costantemente margini di profitto molto superiori a quelli della maggior parte delle aziende Fortune 500.
Per quanto si sostenga o meno che le aziende farmaceutiche hanno la responsabilità morale di assicurare che la gente possa permettersi i loro prodotti, come minimo hanno il dovere di essere oneste e praticare un marketing corretto. Marcia Angell, in precedenza redattrice del New England Journal of Medicine, ha scritto ampiamente sui comportamenti non etici delle aziende farmaceutiche. Lasciatemi citare un esempio. Per esperienza personale, l’autrice, che aveva un ufficio di pratica dai primi anni ’80, è stata testimone di un sinistro cambiamento nel modo in cui le aziende farmaceutiche commercializzano i loro prodotti ai medici. In precedenza inviavano farmacisti con una profonda conoscenza dei loro prodotti per educare obiettivamente il medico sui benefici e i rischi di un particolare farmaco di marca. Tuttavia, dalla fine degli anni ’80 le aziende farmaceutiche inviano giovani rappresentanti attraenti senza formazione formale per commercializzare i loro farmaci, stabilendo una relazione sociale con il medico e offrendo incentivi per prescrivere il loro prodotto. Molti medici le cui pratiche di prescrizione sono indebitamente influenzate dai rappresentanti farmaceutici condividono la colpa. Essi tendono a rispondere alla conversazione su certi farmaci piuttosto che leggere la letteratura biomedica.
I medici
I medici giocano un ruolo chiave nel garantire che i loro pazienti ricevano un’assistenza sanitaria adeguata, ma anche nel controllare i costi crescenti dell’assistenza sanitaria. Devono trovare un equilibrio tra il ruolo di gatekeeper per le compagnie di assicurazione e quello di difensore del paziente. Assegnare un ruolo di guardiano ai medici di base aveva l’intenzione di abbassare i costi sanitari perché sarebbero stati fatti meno test e rinvii. Tuttavia, questo non sta funzionando e potrebbe essere meglio rivalutare il ruolo che un medico di assistenza primaria ha per quanto riguarda il rinvio dei pazienti. Un ruolo di coordinatore potrebbe essere più vantaggioso dello status di gatekeeper. Inoltre, dato che i medici di base hanno aumentato il numero di pazienti visti in un giorno per compensare la diminuzione delle loro entrate, questo causa un aumento dei test diagnostici difensivi. I medici non hanno tempo sufficiente per rivedere la cartella o passare del tempo con il paziente, quindi ordinano più test per ridurre i loro rischi di responsabilità. Queste azioni causano anche un aumento della spesa sanitaria. Mettendo il medico tra questi due ruoli, si crea un conflitto di interessi. Dal punto di vista etico, il medico ha il dovere fiduciario di proteggere gli interessi del suo paziente, ma nell’attuale ambiente di assistenza gestita, le compagnie di assicurazione incentivano i medici a ordinare meno referti e a stipare più pazienti in ogni giornata di lavoro. Edmund Pellegrino ha dichiarato: “Ciò che le nostre politiche sanitarie fanno al singolo paziente serve come un controllo di realtà su quali valori abbiamo più cari e sul fondamento etico delle politiche che sviluppiamo e imponiamo”. Sembra che il denaro sia al centro dei nostri valori.
I medici hanno anche degli obblighi verso i pazienti indipendenti dalle compagnie di assicurazione. Un medico ha l’obbligo di beneficenza di fare tutto ciò che è necessario per beneficiare il suo paziente. Tuttavia, se agisce in modo indipendente (“il medico conosce meglio”) senza tenere conto dei desideri del suo paziente, sta praticando il paternalismo. Così, l’obbligo di beneficenza deve essere bilanciato dal principio di autonomia del paziente. Ogni paziente è unico e ha il diritto di partecipare completamente alle decisioni sulla sua salute.
I pazienti
I pazienti hanno anche una responsabilità etica verso la propria salute e verso il controllo dei costi. Mentre sarebbe impossibile implementare un programma che costringa le persone a vivere stili di vita sani, è ragionevole supporre che una vita più sana porterebbe a costi sanitari più bassi. Alcune aziende, come Wal-Mart e l’OMS, hanno smesso di assumere dipendenti che fumano per ridurre i costi sanitari. Spesso i medici sono accusati di prescrivere troppo test diagnostici, ma questa pratica può essere il risultato di pazienti che richiedono più test anche se alcuni non sono necessari. Con l’aumento della tecnologia, i pazienti con l’assicurazione vogliono i trattamenti più nuovi, avanzati e costosi che il loro piano assicurativo coprirà, e spesso i medici soccombono alle loro richieste. I trattamenti più costosi non sono necessariamente i migliori, e il paziente ha il dovere di partecipare con il medico nel fare scelte ragionevoli e convenienti.
Governo
“Noi riteniamo che queste verità siano evidenti, che tutti gli uomini sono creati uguali, che sono dotati dal loro Creatore di alcuni diritti inalienabili che tra questi sono la Vita, la Libertà e la ricerca della Felicità”. La Dichiarazione d’Indipendenza sembra giustapporre due diritti: il diritto all’uguaglianza e il diritto alla libertà. Gli equalitari enfatizzano il primo; i libertari il secondo. Gli equalitari ritengono che l’assistenza sanitaria sia un diritto umano; i libertari ritengono che l’assistenza sanitaria sia una merce. L’egualitarismo enfatizza il ruolo del governo ed è più attraente per i democratici; il libertarismo enfatizza il ruolo del libero mercato ed è più attraente per i repubblicani. Il chiasmo fondamentale tra queste due ideologie contrastanti che sono operative nella cultura americana rimane un impedimento alla riforma sanitaria negli Stati Uniti.
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