In un mondo perfetto una persona o un’entità acquista una polizza assicurativa da una compagnia di assicurazioni. Quella persona o entità diventa un assicurato. L’assicurato ha una perdita e la notifica alla compagnia di assicurazione. La compagnia di assicurazione paga il danno o difende l’assicurato. Tutti sono felici. Fine della storia.
Tuttavia, sappiamo tutti che questo non è un mondo perfetto. La vita non è così semplice. Molti sinistri sono chiaramente coperti, molti sono chiaramente esclusi, ma, troppo spesso, alcuni sinistri cadono in una zona grigia. Quando i sinistri cadono in quell’area grigia, gli assicuratori si trovano di fronte a un dilemma. Cosa devono fare? Accettano la richiesta di risarcimento e forniscono una difesa per l’assicurato? Rifiutano la copertura e abbandonano l’assicurato? O accettano il reclamo soggetto a certe condizioni?
Se l’assicuratore accetta il reclamo, fornisce la difesa, e poi più tardi determina che il reclamo non è coperto, l’assicuratore può essere impedito di abbandonare il reclamo. Un tribunale potrebbe chiedersi perché l’assicuratore ha abbandonato la richiesta dopo aver inizialmente pensato che fosse coperta. Il tribunale potrebbe dire che con i suoi stessi atti, l’assicuratore ha rinunciato ai suoi diritti di negare la copertura. Il sistema legale si riferisce spesso a questo come “malafede”
Se l’assicuratore nega la richiesta, si allontana dall’assicurato, e si determina in seguito che la perdita è coperta, un tribunale molto probabilmente dirà che l’assicuratore ha violato il suo contratto con l’assicurato, e di nuovo userà il termine “malafede”. Se il sinistro non è chiaramente escluso, questa opzione è certamente la più pericolosa per l’assicuratore.
La terza opzione è la più sicura – accettare il sinistro soggetto a certe condizioni. Questo permette all’assicuratore di dire all’assicurato: “Ci prenderemo cura di te ora, ma se si sviluppano certe condizioni, potremmo andarcene”. Al fine di proteggere i suoi diritti di ritirarsi da questa richiesta in futuro, l’assicuratore invierà all’assicurato una lettera di riserva di diritti. Il linguaggio conclusivo di una tipica lettera di riserva di diritti spesso assomiglia a questo:
Nulla del presente documento, né qualsiasi azione intrapresa da noi, compresa, ma non limitata a, indagine, difesa, liquidazione o regolazione, deve essere interpretata come una rinuncia al diritto di negare la copertura, ed è soggetta a una piena riserva di diritti.
Una lettera di riserva di diritti non significa che il sinistro non sia coperto. Notifica all’assicurato che l’assicuratore pensa che dopo ulteriori indagini ci potrebbero essere motivi per negare tutto o parte del reclamo. A volte possono passare mesi prima che l’assicuratore sappia abbastanza per determinare se esiste una copertura. Per quanto controverse siano le lettere di riserva di diritti, esse permettono all’assicuratore di orientarsi tra i due pericoli dell’accettazione totale o del rifiuto totale della copertura.
Quando un assicurato riceve una lettera di riserva di diritti, quali sono le opzioni? Ce ne sono diverse.
- Ignoratela. Questa potrebbe essere un’opzione pericolosa, specialmente se più tardi si determina che la perdita non è coperta.
- Contestare. Andate a verbale immediatamente e comunicate all’assicurato perché non siete d’accordo con l’interpretazione della polizza. Spingete l’assicuratore a dare ragioni specifiche per cui potrebbe potenzialmente negare la richiesta di risarcimento. Questo crea una traccia cartacea che potrebbe essere utile in seguito.
- Mettete l’assicuratore sotto pressione. Una lettera di riserva di diritti non è per sempre. Spingete l’assicuratore a prendere una decisione. Alla fine l’assicuratore deve uscire dal recinto.
- Informa il tuo avvocato. Tenete presente che l’assicuratore potrebbe decidere di ritirarsi, e allora sarete da soli. Se voi e il vostro avvocato siete sicuri che la copertura esiste, potreste voler chiedere una sentenza dichiarativa.
Cosa succede se la lettera di riserva di diritti ha la seguente dichiarazione?
Soggetto a quanto sopra, e senza rinunciare a nessuno dei suoi diritti e difese, compreso il diritto di recuperare qualsiasi costo di difesa pagato se viene determinato che la Società non deve all’Assicurato una difesa in questa materia, la Società accetta di fornire all’Assicurato una difesa nella causa in oggetto.
Questo significa che l’assicuratore deve essere rimborsato per qualsiasi importo speso per difendere l’assicurato per un sinistro non coperto? Una volta stabilito che il sinistro non è coperto, se un assicuratore deve essere rimborsato per i costi e le spese sostenute per la difesa del sinistro dipende dai fatti specifici del caso e dalla giurisdizione.
Il 17 agosto 2010 la Corte Suprema della Pennsylvania ha stabilito nel caso American and Foreign Ins. Co. contro Jerry’s Sports Center, Inc. che l’assicuratore non poteva ottenere il rimborso dei costi di difesa di 309.216 dollari per un sinistro che un tribunale ha successivamente stabilito non essere coperto. Questa sentenza è stata emessa anche se l’assicuratore ha tentato di riservarsi il diritto al rimborso in una serie di lettere di riserva di diritti inviate all’assicurato.
Molti tribunali, compresi quelli delle Hawaii, Illinois, Wyoming e la Corte d’Appello degli Stati Uniti per il Terzo Circuito hanno concordato con la Pennsylvania e rifiutato di applicare una riserva di diritti per il rimborso delle spese di difesa. Tuttavia, i tribunali di California, Florida e Colorado, così come i tribunali distrettuali federali di Colorado, Louisiana e Minnesota più la Corte d’Appello degli Stati Uniti per il Quinto, Sesto e Nono Circuito hanno preso la posizione opposta. La loro logica è che l’assicuratore non dovrebbe essere obbligato a pagare per i sinistri non coperti quando non riceve un premio per la difesa di questi sinistri non coperti.
Una lettera di riserva di diritti è una bandiera rossa. L’assicuratore avverte l’assicurato che la copertura potrebbe non esistere e, se non è coperta, l’assicuratore si è riservato il diritto di abbandonare il sinistro. Una lettera di riserva di diritti permette all’assicuratore di dire all’assicurato: “Ti avevamo detto che questo poteva succedere. Avresti dovuto essere preparato”
.