Abstract
La sindrome della sacca di urina viola (PUBS) è una complicazione delle infezioni del tratto urinario (UTI) in cui le sacche e i tubi del catetere diventano viola. È allarmante per i pazienti, le famiglie e i medici; tuttavia, è di per sé un fenomeno benigno. La PUBS è il risultato di UTI con batteri specifici che producono solfatasi e fosfatasi che portano il metabolismo del triptofano a produrre pigmenti indaco (blu) e indirubina (rosso), una miscela di cui diventa viola. I fattori di rischio includono il sesso femminile, l’immobilità, la stipsi, la cateterizzazione cronica e la malattia renale. La gestione comporta rassicurazione, antibiotici e cambio regolare dei cateteri, anche se ci sono dibattiti su quanto aggressivamente trattare e nessuna linea guida ufficiale. La prognosi è buona, ma la PUBS è associata ad un’alta morbilità e mortalità a causa del background dei pazienti. Qui, passiamo in rassegna la letteratura disponibile sulla PUBS, presentiamo un riassunto dei casi di studio degli ultimi cinque anni e proponiamo l’Oxford Urine Chart come strumento per aiutare tali diagnosi.
1. Introduzione
La sindrome della borsa delle urine viola (PUBS) è un fenomeno raro che può essere molto preoccupante e angosciante per i pazienti e i loro parenti. Si tratta di una complicazione delle infezioni del tratto urinario (UTI) in cui i pazienti producono urina viola nei loro tubi e sacche del catetere. Si tratta di una semplice diagnosi a campione; tuttavia, una mancanza di consapevolezza da parte del medico può portare a diagnosi errate e trattamenti inappropriati.
Sorprendentemente, la PUBS è nota da molto tempo. Re Giorgio III aveva urine blu durante un periodo di stitichezza cronica; tuttavia, il primo rapporto formale è stato nel 1978. La PUBS non è comune, con stime che variano tra l’8,3% e il 42,1% di prevalenza tra i pazienti con cateteri indwelling a lungo termine. Il riconoscimento di questa entità è importante in quanto il trattamento è semplice e può ridurre al minimo l’angoscia del paziente e della famiglia così come la gestione eccessiva. Questo articolo fornisce una revisione della letteratura riguardante la PUBS e propone un metodo per prevenire la diagnosi errata.
2. Letteratura esistente
Il database PubMed è stato cercato per tutti i rapporti di casi riguardanti la PUBS. Gli studi sono stati limitati a quelli pubblicati in inglese dal gennaio 2010. Sono state usate le seguenti parole chiave: purple urine bag syndrome, PUBS, e case report. Sono stati anche controllati gli elenchi di riferimento degli articoli recuperati. I case report sono riassunti nella tabella 1.
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3. Eziologia
La PUBS è una conseguenza di UTI con batteri che metabolizzano i prodotti del triptofano per produrre pigmenti rossi e blu. Questo è riassunto nella figura 1. La normale flora batterica deamina il triptofano nel tratto gastrointestinale per produrre indolo. L’indolo è trasportato rapidamente dalla circolazione portale e viene coniugato per produrre indoxil solfato dal fegato. Questo viene secreto nelle urine dove le solfatasi e le fosfatasi prodotte da alcuni batteri lo convertono in indoxile. Soprattutto nelle urine alcaline, l’indoxil viene ossidato in indaco (un pigmento blu) e indirubina (un pigmento rosso). Questi pigmenti si mescolano e reagiscono con i tubi del catetere per produrre una sorprendente tonalità viola. Questa interazione tra la sacca (cioè la plastica) e i pigmenti, così come un’elevata carica batterica, è importante nel precipitare la PUBS.
Ci sono diversi batteri, per lo più Gram negativi, che sono stati associati alla PUBS. Questi includono Providencia stuartii e Providencia rettgeri, Klebsiella pneumoniae, Proteus mirabilis, Escherichia coli, Enterococcus species, Morganella morganii, Pseudomonas aeruginosa, Citrobacter species e Streptococchi di gruppo B, anche se spesso è una miscela che porta alla PUBS. È importante notare che non tutti i batteri possono causare PUBS, anche tra le stesse specie, ed è per questo che la PUBS è così rara.
4. Fattori di rischio
Ci sono diversi fattori di rischio associati alla PUBS. I fattori principali, riassunti nella tabella 2 e nella figura 1, sono il sesso femminile, l’aumento del triptofano nella dieta, le urine alcaline, la stitichezza, il cateterismo cronico, l’alta carica batterica urinaria, l’insufficienza renale e l’uso di un catetere di plastica in polivinilcloruro (PVC). L’anatomia urinaria femminile purtroppo le predispone alle UTI. Se i pazienti hanno una maggiore assunzione di triptofano nella loro dieta, allora c’è un aumento del substrato per i batteri che causano PUBS per metabolizzare e produrre pigmenti rossi e blu. L’urina alcalinizzata facilita l’ossidazione del solfato di indoxile a indaco e indirubina, i pigmenti blu e rossi che si mescolano per produrre il colore viola. Anche se l’urina alcalina sembra un fattore chiave nella PUBS, non è sempre necessario, come evidenziato da un caso di PUBS con urina acida. La stitichezza grave spesso porta alla ritenzione urinaria che lascia i batteri nelle urine con più tempo per lavorare sul loro substrato (solfato di indoxile) per produrre più pigmenti rossi e blu. Le condizioni gastrointestinali come l’ostruzione, l’intussuscezione e le deviazioni ileali possono anche aumentare il PUBS, presumibilmente perché i batteri hanno più tempo per crescere e deaminare il triptofano come nei pazienti costipati. I pazienti anziani e allettati con comorbilità multiple richiedono più spesso cateteri a lungo termine che aumentano il loro rischio di UTI; tali pazienti hanno maggiori probabilità di essere infettati dai batteri più rari che possono causare la PUBS. La disidratazione aumenta la concentrazione sierica di indaco e indirubina, quindi l’urina viola è più probabile. Una maggiore carica batterica urinaria durante una UTI aumenterà ovviamente la disponibilità di solfatasi e fosfatasi batteriche che convertono il solfato di indoxile in indaco e indirubina. Infine, l’insufficienza renale aumenta il rischio di PUBS perché c’è un’alterazione della clearance del solfato di indoxile che significa che i batteri urinari hanno più substrato per produrre i pigmenti rossi e blu e quindi l’urina viola.
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5. Il rischio di diagnosi errata
Mentre la PUBS può essere fatta come diagnosi spot, un clinico che non conosce questo fenomeno può sbagliare la diagnosi. Ci sono diverse cause di colorazione alterata delle urine, tra cui l’ematuria, l’emoglobinuria, la mioglobinuria, la nefrolitiasi, le UTI, i coloranti alimentari, i farmaci, i veleni, la porfiria e l’allkaptonuria. Ognuna di queste condizioni ha cause e trattamenti significativamente diversi dalla PUBS, e quindi, c’è il rischio di una gestione inappropriata dei pazienti o peggio, la somministrazione di farmaci con diversi effetti collaterali .
È importante capire l’ampia varietà di diagnosi che possono essere fatte da diversi colori di urina in quanto questo è alla base di ogni potenziale diagnosi errata. Qualsiasi cosa, dall’urina trasparente o color paglia a quella ambrata, può indicare che i pazienti sono ben idratati o disidratati, rispettivamente. La schiuma o l’effervescenza delle urine possono indicare una proteinuria che può essere dovuta a una malattia renale o a un’eccessiva assunzione di proteine. Se l’urina di un paziente è arancione, ci sono diverse possibili cause, come disidratazione, UTI, malattia epatica, malattia biliare, colorante alimentare, isoniazide, sulfasalazina e riboflavina. Si presume che l’urina rossa sia ematuria, ma può avere una moltitudine di cause. Le cause gravi includono UTI, pielonefrite, nefrolitiasi, mestruazioni, malignità, BPH, trauma, malattia renale, cateterizzazione, iatrogena, ibuprofene, rifampicina, warfarin, anemia emolitica, falcemia, talassemia, TTP, ITP, reazione alla trasfusione, porfiria ed emoglobinuria; Tuttavia, può essere causata da cose innocue come barbabietole, carote e more. L’urina marrone può indicare grave disidratazione, overdose di paracetamolo, metronidazolo, nitrofurantoina, anemia emolitica, porfiria o melanoma. Ci sono diverse cause per le urine ancora più scure, cioè nere: ferro, lassativi (cascara/senna), rabdomiolisi, alfa-metildopa, cresolo, L-dopa, metronidazolo, nitrofurantoina, metocarbamolo, sorbitolo, alcaptonuria, porfiria e melanoma metastatico. L’urina può anche diventare blu-verde a causa di UTI pseudomonas, blu di metilene, colorante alimentare, amitriptilina, mentine, propofol, metoclopramide, prometazina, cimetidina, flupirtina, indometacina, metocarbamolo, tetraidronaftalene, zaleplon, biliverdina, sindrome da pannolino blu, erbicida e ancora porfiria. Le urine bianche sono causate da proteinuria, piuria da UTI, chiluria, filariasi, fistola linfatica, schistosomiasi, lipiduria, infusione di propofol, TB urinaria, ipercalciuria, iperossaluria, fosfaturia, piombo e mercurio. È interessante notare che non ci sono altre cause per l’urina viola oltre alla sindrome della borsa di urina viola.
Data la varietà di colori urinari e le cause correlate, c’è il rischio di una diagnosi errata; pertanto, abbiamo sviluppato la “Oxford Urine Chart” (Figura 2). Crediamo che sia uno strumento di riferimento utile e rapido per tutto il personale sanitario che incontra colori insoliti dell’urina, al fine di accertare le cause potenziali. Questo sarebbe particolarmente utile per il personale infermieristico che ha il maggior contatto con i pazienti.
6. Indagini
Data la vasta gamma di differenziali di cui sopra, è importante confermare le diagnosi di PUBS. Ci sono diversi fattori da considerare nella storia e nell’esame del paziente. Il corso temporale del cambiamento del colore delle urine è importante, specialmente se si verifica all’esposizione all’aria. Infezioni o tumori sono suggeriti da urgenza, frequenza e disuria, anche se se la causa è un’infezione, questa può essere concomitante alla PUBS. Dolori addominali dolorosi suggeriscono la presenza di calcoli renali. Un odore di ammoniaca nelle urine indica un’infezione. Alcuni alimenti nella dieta dei pazienti come le more, le barbabietole e le carote possono causare un cambiamento del colore delle urine, quindi è importante quantificare la loro assunzione e il suo corso temporale. I farmaci prescritti, tra cui warfarin, L-dopa e ibuprofene, così come i coloranti diagnostici, potrebbero essere le cause, per cui l’anamnesi dei farmaci è estremamente importante. Può essere richiesto un esame pelvico e rettale. In termini di indagini, si dovrebbe iniziare con un test di dipstick delle urine e se ci sono preoccupazioni, considerare la microscopia delle urine, la coltura e i test di sensibilità e gli esami del sangue di urea ed elettroliti.
7. Gestione
È importante gestire la PUBS in modo appropriato poiché ha un’alta morbilità e mortalità rispetto alle sole UTI a causa dei suoi fattori contribuenti. Si deve trattare l’UTI (ad esempio, con ciprofloxacina) e qualsiasi costipazione, nonché le misure sanitarie, compresa la sostituzione del catetere. Un altro approccio è quello di utilizzare antibiotici per via endovenosa se la PUBS persiste o il paziente è in uno stato immunocompromesso. In entrambi gli approcci, è importante cambiare le sacche di drenaggio e i cateteri indwelling a lungo termine su base regolare per prevenire le recidive e perché la PUBS persistente può portare alla gangrena di Fournier che richiede uno sbrigliamento chirurgico. Le sacche di catetere non plastiche sono un’altra alternativa. È essenziale fornire informazioni al paziente, ai parenti e al team clinico che si prende cura del paziente sulla natura della condizione e sul suo abituale decorso clinico. Non ci sono linee guida su come gestire esattamente la PUBS, e queste sono necessarie nei casi asintomatici che potrebbero altrimenti progredire. In generale, è importante gestire i pazienti con PUBS caso per caso. Questo è particolarmente importante per i pazienti palliativi che possono essere angosciati dagli antibiotici.
8. Esplorare i casi con la conoscenza di PUBS
Agapakis et al. descrivono una paziente di 83 anni che ha presentato con ematuria e febbre su uno sfondo di ipotiroidismo, Alzheimer e cancro al colon. Era costretta a letto e aveva un catetere permanente. Come donna con un cancro al colon e un catetere a lungo termine, era a maggior rischio di PUBS. Inizialmente, le sue urine scolorite sono state erroneamente diagnosticate come ematuria, sottolineando la necessità di uno strumento per prevenire diagnosi errate, come l’Oxford Urine Chart. Più tardi, l’immersione delle urine e le colture hanno dimostrato un’urina alcalina infettata da E. coli. È stata quindi trattata correttamente con antibiotici e le è stato cambiato il catetere. Agapakis et al. notano che il mantenimento della colorazione dell’urina nonostante un cambio di catetere urinario può indicare la necessità di un trattamento antibiotico immediato o continuato per prevenire complicazioni infettive (come l’urosepsi), specialmente per i pazienti con comorbidità multiple. Finché la tonalità viola dell’urina non si è normalizzata, è meglio continuare il trattamento.
Duff presenta il caso di una donna di 57 anni che soffriva di dolori addominali diffusi con una storia medica passata di mielite trasversa, UTI ricorrenti e due cesarei. Aveva un catetere indwelling a lungo termine a causa della sua mielite trasversa che interessava il suo controllo urinario e aveva una colostomia avendo bisogno di una resezione intestinale per ostruzioni intestinali a causa di aderenze dai suoi precedenti cesarei. Il suo sesso, il catetere e la colostomia hanno contribuito al rischio di PUBS. Le indagini urinarie hanno trovato urine alcaline con Klebsiella pneumoniae che è stata trattata efficacemente con ciprofloxacina e cambiando il suo catetere.
Bhattarai et al. hanno incontrato una paziente di 87 anni con stato mentale alterato. La sua vasta storia medica passata comprendeva demenza, ipertensione, iperlipidemia, infezioni urinarie ricorrenti, tubo nefrostomico sinistro, stent ureterale destro e malattia renale allo stadio terminale. La sua complessa anatomia urologica, le IVU ricorrenti e la scarsa funzionalità renale la mettevano a rischio di PUBS, senza contare che era costretta a letto e aveva sviluppato una grave costipazione. È stato trovato per avere urine alcaline con Enterococchi e Pseudomonas aeruginosa ed è stato successivamente gestito con vancomicina e cefepime anche se il cambiamento del suo catetere non è stato specificamente menzionato.
Mohamad e Chong hanno incontrato una donna di 78 anni che era febbricitante e vomitante con un background di iperlipidemia, ipertensione e demenza. I suoi principali fattori di rischio per la PUBS erano che era costretta a letto e cronicamente cateterizzata. È interessante notare che in questo caso, l’immersione delle urine era irrilevante, ma l’emocoltura ha coltivato Proteus mirabilis. La paziente soffriva di urosepsi che coincideva con la PUBS. È stata trattata inizialmente con ceftriaxone e successivamente con ciprofloxacina. Di nuovo, non è chiaro se il suo catetere è stato cambiato.
Yaqub et al. descrivono una donna di 83 anni con nausea, vomito, ridotta assunzione orale, costipazione e urine viola. Aveva una storia di demenza, era costretta a letto, cateterizzazione cronica e UTI ricorrenti. I suoi fattori di rischio includono il suo sesso, il catetere, le UTI ricorrenti e la costipazione. Aveva urine alcaline con Escherichia coli trattate con cefixime, lattulosio e un cambio di catetere.
Al Montasir e Al Mustaque hanno incontrato una donna di 86 anni con dolore addominale e una storia di osteoporosi, anca fratturata e vescica neurogena. Era costretta a letto, cronicamente cateterizzata e costipata. I fattori di rischio per la PUBS in questo caso includono vescica neurogena, cateterizzazione, immobilità e costipazione. Questo paziente aveva anche urine alcaline con Escherichia coli. Il suo trattamento è stato cefuroxime e più tardi ceftriaxone e gentamicina, così come supposte di glicerolo e un cambio di catetere.
Bocrie et al. hanno curato una donna di 87 anni con sindrome post-caduta e ritenzione urinaria per la quale aveva un catetere e un fecaloma, gli ultimi due essendo rischi particolari per PUBS. Le indagini hanno fornito una diagnosi di batteriuria asintomatica dovuta a Escherichia coli che è stata trattata con il cambio del catetere.
Keenan e Thompson, a differenza degli altri casi, hanno trattato un paziente maschio con PUBS. Si presentò con urina viola e costipazione su uno sfondo di iperplasia prostatica benigna e conseguente ritenzione urinaria. La stitichezza e la ritenzione urinaria per cui aveva un catetere a lungo termine hanno messo questo signore a rischio di PUBS. Le sue colture urinarie hanno coltivato Klebsiella pneumoniae che il team ha trattato con ciprofloxacina.
Su et al. si sono trovati di fronte a una donna di 81 anni con febbre e urine scolorite che era costretta a letto e cateterizzata cronicamente. Il campione di urina del suo catetere è cresciuto Proteus mirabilis per cui Su et al. hanno prescritto antibiotici per via endovenosa e cambiato il suo catetere.
Siu e Watanabe, come Keenan e Thompson, hanno incontrato un uomo con PUBS. Questo uomo di 48 anni ha presentato un’encefalopatia ischemica dopo un arresto cardiaco. Era un diabetico di tipo 2 e aveva un precedente bypass coronarico. Soffriva di UTI ricorrenti in seguito all’encefalopatia che richiedeva un cateterismo cronico, aumentando il suo rischio di PUBS. Gli è stato trovato un’urina alcalina con Escherichia coli. Siu e Watanabe hanno trattato questo cambiando il suo catetere e dando antibiotici tra cui trimetoprim e sulfametossazolo.
Questi casi illustrano molto bene i fattori di rischio per PUBS. Essi sottolineano il sesso femminile, le urine alcaline, la costipazione e la cateterizzazione a lungo termine come fattori chiave per aumentare il rischio di PUBS. Nella maggior parte dei casi, l’UTI era dovuta a E. coli, ma molte altre infezioni batteriche sono state trovate per causare la PUBS. Una grande varietà di antibiotici è stata usata per trattare la PUBS in questi casi, ma stranamente, i cateteri dei pazienti non sono stati sempre cambiati. Questo evidenzia la necessità di aumentare la consapevolezza di PUBS e la causa di urine scolorite in generale, in quanto questo può essere altamente angosciante per i pazienti e le loro famiglie a vedere.
9. Conclusione
PUBS è preoccupante per i pazienti, le famiglie e i clinici. Si tratta di una complicazione delle UTI a crescita mista in cui i batteri causali metabolizzano il triptofano per produrre pigmenti che rendono le sacche del catetere viola. Tende a verificarsi in donne anziane e immobili con cateteri a lungo termine che potrebbero essere costipate o in insufficienza renale. Si tratta di una diagnosi spot, ma può essere confermata da storia, esame e indagini urinarie. La gestione comporta il cambio regolare del catetere e l’igiene e l’eventuale trattamento di UTI e costipazione a seconda delle circostanze del paziente.
Conflitti di interesse
Gli autori dichiarano che non c’è alcun conflitto di interesse riguardo alla pubblicazione di questo articolo.