La valutazione regolare del cambiamento temporale dei sintomi dei bambini con disturbo dello spettro autistico (ASD) che partecipano a una sperimentazione clinica è stata una sfida di lunga data. Un ostacolo comune in questi sforzi è la disponibilità di tecnici addestrati necessari per condurre una valutazione rigorosa e coerente dei bambini in più punti temporali. Se i genitori potessero somministrare regolarmente valutazioni psicometriche dei loro figli, allora il costo degli studi clinici si ridurrebbe, consentendo studi clinici più lunghi con un maggior numero di soggetti.
L’ATEC è stato sviluppato per fornire un tale metodo gratuito e facilmente accessibile ai caregiver per monitorare i cambiamenti dei sintomi ASD nel tempo (Rimland e Edelson 1999). Diversi studi hanno cercato di confermare la validità e l’affidabilità dell’ATEC (Al Backer 2016; Geier et al. 2013; Jarusiewicz 2002), tuttavia nessuno finora ha valutato i cambiamenti longitudinali nei punteggi ATEC dei partecipanti rispetto all’età, al sesso e alla gravità dell’ASD. Uno studio condotto da Magiati et al. mirava a valutare in modo completo la capacità di ATEC di misurare longitudinalmente i cambiamenti nelle prestazioni dei partecipanti (Magiati et al. 2011). Questo studio ha utilizzato ATEC per monitorare i progressi di 22 bambini in età scolare per un periodo di 5 anni. Il punteggio ATEC è stato confrontato con metriche cognitive, linguistiche e comportamentali specifiche dell’età, come la Wechsler Preschool and Primary Scale of Intelligence. I ricercatori hanno notato l’alto livello di coerenza interna di ATEC, nonché un’elevata correlazione con altre valutazioni standardizzate utilizzate per misurare le stesse capacità nei bambini con ASD (Magiati et al. 2011). Charman et al. hanno utilizzato l’ATEC tra le altre misure per testare la fattibilità del monitoraggio dei cambiamenti longitudinali nei bambini utilizzando questionari somministrati dal caregiver e hanno notato effetti differenziali tra le sottoscale dell’ATEC, probabilmente guidati da sottoscale incentrate sullo sviluppo e sottoscale incentrate sui sintomi che sono confuse nel punteggio totale dell’ATEC (Charman et al. 2004). Un altro studio che ha valutato la capacità di un intervento dietetico di influenzare i sintomi ASD ha utilizzato anche l’ATEC come misura primaria (Klaveness et al. 2013), concludendo che ha “un’alta affidabilità generale” unita alla facilità di accesso. Whitehouse et al. hanno usato l’ATEC come misura primaria di risultato per uno studio controllato randomizzato del loro intervento basato su iPad per ASD chiamato TOBY (Whitehouse et al. 2017). Questo studio è stato condotto su un arco di tempo di 6 mesi, con valutazioni di risultato a 3 e 6 mesi. Anche se lo studio non ha dimostrato significative differenze di punteggio ATEC tra i gruppi di test, i ricercatori hanno riaffermato l’uso di ATEC, notando la sua “consistenza interna e adeguata validità predittiva” (Whitehouse et al. 2017). Questi studi supportano la fattibilità dell’ATEC come strumento per la misurazione longitudinale della gravità dell’ASD, che può essere vitale per tracciare i cambiamenti dei sintomi durante uno studio.
Lo studio attuale ha analizzato i dati riportati dai partecipanti utilizzando la versione online ATEC in un periodo di tempo di 4 anni dal 2013 al 2017. La valutazione di questi dati ha permesso di comprendere gli effetti dell’età, del sesso, del paese di origine e della gravità dell’ASD sui cambiamenti longitudinali del punteggio ATEC, con tutti questi fattori (tranne il sesso) che mostrano differenze statisticamente significative che influenzano la dinamica del punteggio ATEC. Questi risultati identificano variabili specifiche in grado di alterare la traiettoria di sviluppo dei bambini con ASD e indicano possibili strade di indagine futura delle relazioni causali relative ai cambiamenti nella gravità ASD.
Il sesso non influenza il punteggio ATEC
La prevalenza di ASD è fortemente maschile, colpendo quattro volte più maschi che femmine. Di conseguenza, eravamo interessati alle differenze nel tasso di miglioramento tra i partecipanti di sesso diverso. Non sono state osservate differenze significative nel miglioramento del punteggio totale ATEC. Questo suggerisce che il tasso di miglioramento dei sintomi ASD rimane simile nei maschi e nelle femmine.
Effetto dell’età sul punteggio ATEC
L’età dei partecipanti era un fattore modulante significativo nel determinare il tasso del loro miglioramento. I bambini più giovani hanno dimostrato un miglioramento maggiore nel punteggio totale ATEC. Questo fenomeno è stato ricapitolato attraverso le sottoscale, con differenze tra il gruppo 2-3 anni e il gruppo 3-6 anni che hanno raggiunto la significatività statistica per le sottoscale di comunicazione, socievolezza e fisica e le differenze tra il gruppo 2-3 anni e il gruppo 6-12 anni che hanno raggiunto la significatività statistica per tutte le sottoscale (Tabella 6). Questo risultato è coerente con altri studi longitudinali ATEC: i bambini più giovani hanno mostrato un miglioramento maggiore nel punteggio totale ATEC rispetto ai bambini più grandi (Magiati et al., Charman et al., Whitehouse et al., Tabella 14).
L’entità della diminuzione annuale del punteggio ATEC è stata anche trovata approssimativamente simile ad altri rapporti attraverso la gamma di età studiata. Per i bambini più piccoli la riduzione del punteggio ATEC visto in questo studio è tra quelli di Whitehouse et al./TOBY trial e Charman et al. Per i bambini più grandi, la riduzione di ATEC vista in questo studio è in qualche modo simile a quella riportata da Charman et al., tabella 14.
Le piccole differenze tra gli studi possono essere attribuite alle differenze nel disegno dello studio. In particolare, lo studio attuale (1) aveva significativamente più partecipanti, (2) era basato su un maggior numero di valutazioni ATEC, e (3) è stato condotto per un periodo di tempo più lungo rispetto a tutti gli altri discussi qui.
Effetto della gravità ASD sul punteggio ATEC
Nel confrontare la differenza nella media LS per il punteggio totale ATEC alla Visita 1, tutti e tre i confronti a coppie tra i gruppi di gravità hanno prodotto differenze statisticamente significative (Tabella 10). Questo è in contrasto con la Visita 8, in cui nessuno dei confronti ha raggiunto la significatività statistica (Tabella 10). I risultati per tutte e quattro le sottoscale rispecchiavano quelli del punteggio totale ATEC, non mostrando differenze statisticamente significative tra i gruppi di gravità alla Visita 8 (Tabella 10). Questo può essere semplicemente un artefatto della definizione di gravità ASD, che si basa sul punteggio totale ATEC iniziale di un bambino. Questo metodo raggruppa i bambini con lo stesso punteggio totale ATEC iniziale, indipendentemente dall’età. Così, i bambini che ottengono 80 nella loro valutazione iniziale all’età di 10 anni sono raggruppati insieme ai bambini che ottengono 80 nella loro valutazione iniziale all’età di 2 anni. Secondo le norme ATEC (Mahapatra et al. 2018), questi bambini segneranno rispettivamente 70 e 25 all’età di 12 anni, e quindi appartengono chiaramente a gruppi di gravità diversi. Questa incoerenza nella definizione della gravità ASD basata solo sul punteggio totale ATEC iniziale indipendente dall’età può spiegare l’osservazione che nessuno dei confronti di gruppo ha raggiunto la significatività statistica alla visita 8.
La definizione dei gruppi di gravità ASD basata su due parametri – il punteggio totale ATEC iniziale e l’età – ha dato risultati leggermente superiori rispetto alla definizione della gravità ASD basata solo sul punteggio totale ATEC iniziale. Mentre entrambi i metodi di definizione non hanno mostrato differenze statisticamente significative tra i gruppi di gravità alla visita 8 nel punteggio totale ATEC (Tabelle 10, 13), il primo metodo ha mostrato differenze a coppie statisticamente significative tra tutti i gruppi alla visita 8 per la subscala Comunicazione, indicando un maggiore miglioramento nei bambini con ASD più lievi e confermando il vantaggio dell’assegnazione del gruppo di gravità basato sia sul punteggio totale ATEC iniziale che sull’età.
Ruolo del paese di origine
La saggezza convenzionale può suggerire che il maggiore accesso alle risorse, compresa la terapia fornita dal governo per ASD, dovrebbe portare a maggiori miglioramenti. Le nazioni di lingua inglese (Stati Uniti, Canada, Regno Unito, Irlanda, Australia e Nuova Zelanda) guidano il mondo nella spesa del governo per la terapia dei bambini con ASD (Ganz 2007; Horlin et al. 2014; Paula et al. 2011) e quindi ci si aspetterebbe di produrre risultati superiori della terapia ASD. Sorprendentemente, un confronto tra le nazioni anglofone e quelle non anglofone ha dimostrato maggiori miglioramenti nel punteggio totale ATEC così come in ogni subscala all’interno delle nazioni non anglofone (Tabella 8).
Questa osservazione va contro il pensiero convenzionale e sottolinea il consenso che vi è un potenziale per migliorare il trattamento dei bambini con ASD nel mondo sviluppato. Mentre è difficile speculare sul motivo di questa disparità tra i paesi anglofoni sviluppati e i paesi non anglofoni, è notevole che il trattamento dei bambini è più spesso esternalizzato nei paesi anglofoni sviluppati rispetto alle società più tradizionali dove i nonni sono più comunemente disponibili e la madre è più propensa a rimanere a casa per prendersi cura personalmente di un bambino (Fetterolf 2017). Altri fattori, come le differenze nella dieta (Adams et al. 2018; Rubenstein et al. 2018), la dipendenza dalla tecnologia (Dunn et al. 2017; Grynszpan et al. 2014; Lorah et al. 2013; Odom et al. 2015; Ploog et al. 2013) e la prescrizione di farmaci (Lemmon et al. 2011) potrebbe anche giocare un ruolo.
Limitazioni
La selezione dei partecipanti presenta una nuova sfida in uno studio incentrato sulle valutazioni somministrate dal caregiver. Nella selezione dei partecipanti per l’inclusione in questo studio, una linea di base della diagnosi ASD non avrebbe potuto essere stabilita in quanto la diagnosi del bambino non fa parte del questionario ATEC. Pertanto, non è impossibile che alcuni dei partecipanti non hanno avuto diagnosi ASD del tutto. Ad esempio, i genitori di un bambino neurotipico preoccupati per qualsiasi motivo di una diagnosi di ASD potrebbero aver deciso di monitorare lo sviluppo del bambino con le valutazioni ATEC e quindi inavvertitamente aggiunto il loro bambino in sviluppo normale alla raccolta ATEC. Poiché i bambini neurotipici si sviluppano più velocemente, la presenza di bambini neurotipici nel set di dati avrebbe aumentato artificialmente l’entità dei cambiamenti annuali dei punteggi ATEC, soprattutto per i partecipanti più giovani.
È improbabile però che ci fossero molti partecipanti neurotipici nel nostro database. In primo luogo, ATEC è praticamente sconosciuto al di fuori della comunità dell’autismo. In secondo luogo, c’è poco incentivo per i genitori di bambini neurotipici a completare più questionari ATEC esaustivi (a meno che uno dei bambini sia stato precedentemente diagnosticato con ASD). In terzo luogo, come descritto nella sezione “Metodi”, per limitare ulteriormente il contributo dei bambini neurotipici, sono stati esclusi i partecipanti che potrebbero rappresentare la popolazione neurotipica: quelli con un punteggio totale ATEC iniziale di 20 o meno (7% di tutti i partecipanti) e quelli che hanno completato la loro prima valutazione prima dei due anni (3% dei partecipanti rimanenti). Nonostante questo sforzo, i dati riportati possono sovra-approssimare l’entità dei cambiamenti annuali dei punteggi ATEC, soprattutto nei partecipanti più giovani.
Come notato da altri gruppi (Whitehouse et al. 2017; Charman et al. 2004), l’uso di ATEC come misura di esito primario ha alcuni svantaggi intrinseci. Mentre l’ATEC è in grado di delineare le differenze incrementali nella gravità dell’ASD tra i partecipanti, la varietà di misure tra le sue sottoscale non riesce a differenziare i cambiamenti specifici per lo sviluppo da quelli specifici per i sintomi. Questo aspetto dell’ATEC può introdurre una variabile di confondimento quando i partecipanti sono in diverse fasi di sviluppo e seguono traiettorie di sviluppo uniche durante uno studio. Per mitigare questi effetti, i disegni degli studi devono separare accuratamente i partecipanti in base alla fase di sviluppo. Questo è spesso realizzato utilizzando l’età come proxy per la fase di sviluppo.