Abstract
La torsione del testicolo dell’appendice non è una causa rara di emiscroto acuto. È spesso mal diagnosticata come epididimite acuta, orchite o torsione del testicolo. Anche se la gestione conservativa è il trattamento di scelta per questa condizione, l’intervento chirurgico rapido è garantito quando la torsione testicolare è sospettata. Segnaliamo un caso di torsione di un testicolo di grande appendice erroneamente diagnosticato come pyocele. L’esplorazione di emergenza di esso ha rivelato un testicolo grande appendice con torsione e le prime caratteristiche di gangrena. Dopo l’escissione del testicolo dell’appendice, la ferita è stata chiusa con un drenaggio aperto. Il paziente ha avuto un recupero postoperatorio tranquillo e senza problemi.
1. Introduzione
La torsione del testicolo dell’appendice è una causa comune di dolore scrotale nei bambini. Si verifica durante gli anni prepuberali (età 7-14), spesso precipitato da un trauma o esercizio. La maggior parte dei casi si presenta con dolore unilaterale e gonfiore dello scroto e sono spesso mal diagnosticati come torsione del testicolo, epididimite o epididimoorchite. L’errata diagnosi di piocele contro la torsione di un testicolo di grande appendice è un evento estremamente raro.
2. Case Report
Un ragazzo di 13 anni si è presentato all’OPD chirurgico (ambulatorio) con la storia di un gonfiore scrotale sul lato destro da 3 anni, dolore nell’emiscroto destro per 10 giorni, e febbre per 3 giorni. Il paziente ha iniziato con un gonfiore gradualmente crescente dell’emiscroto destro per 3 anni. 10 giorni prima della sua presentazione, ha sviluppato un dolore sopra il gonfiore che era sordo e dolente e continuo in natura associato a febbre che era lieve e continua. Non c’era un’anamnesi precedente di alcun trauma o esercizio fisico. All’esame il paziente aveva un gonfiore dell’emiscroto destro con edema ed eritema della pelle scrotale. Il segno del punto blu era assente. Alla palpazione la temperatura locale era elevata, la pelle era tenera e il testicolo non era palpabile separatamente. Lo scroto e il testicolo del lato sinistro erano normali. All’indagine l’emoglobina era di 12,8 g/dl, il conteggio totale dei leucociti era di 12140 per microlitro e gli altri parametri del sangue erano nei limiti normali. Una raccolta settata a parete spessa è stata trovata nella tunica vaginale destra del testicolo con detriti interni galleggianti all’ecografia (Figura 1). Entrambi i testicoli, il mediastino del testicolo e la struttura del cordone erano normali (Figura 2). La pelle scrotale appariva ispessita ed edematosa. Lo studio Doppler ha rivelato un epididimo destro allargato con una vascolarizzazione aumentata con un modello di flusso normale nel testicolo destro. Sulla base dei risultati clinici e delle indagini è stata fatta una diagnosi provvisoria di epididimite destra con piocele destro.
L’esplorazione d’urgenza è stata fatta che ha rivelato una grande ciste di circa 5 × 3.5 × 3 cm di dimensioni con un peduncolo che sorgeva dal polo superiore del testicolo (Figura 3(b)). La torsione della cisti era evidente al gambo (Figura 3 (a)). Il contenuto della cisti era un fluido emorragico gangrenoso con caratteristiche iniziali di cancrena evidenti nella parete. La cisti è stata asportata insieme al peduncolo (Figura 3(c)) e inviata all’esame istopatologico. La ferita scrotale è stata chiusa con un drenaggio aperto. Il recupero è stato senza problemi nel periodo postoperatorio ed è stato dimesso dopo la rimozione del drenaggio. Il rapporto istopatologico ha rivelato un infarto emorragico con organizzazione e proliferazione fibroblastica secondaria alla torsione senza alcuna evidenza di degenerazione neoplastica. Al follow-up, il paziente sta bene.
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3. Discussione
L’appendice del testicolo altrimenti nota come idatide di Morgagni è un residuo della porzione superiore del dotto paramesonefrico (dotto Mülleriano), mentre la porzione del dotto mesonefrico, craniale al testicolo, forma l’appendice dell’epididimo. Nel 1913, Ombredanne ha menzionato la torsione dell’appendice del testicolo, ma il primo caso riportato è stato pubblicato nel 1922 da Colt. È una causa comune di dolore scrotale acuto nei bambini ed è spesso mal diagnosticato come epididimite acuta, epididimoorchite, o torsione del testicolo. Tra i pazienti che presentano uno scroto acuto, la torsione testicolare è la diagnosi più comune nel maschio prepuberale. In uno studio di Knight e Vassy sul dolore scrotale acuto in 395 ragazzi di età compresa tra 30 giorni e 17 anni, la frequenza delle diagnosi è stata la torsione testicolare (38%), epididimite o orchite (31%), e torsione testicolo appendicolare (24%). Clinicamente, lo scroto può essere gonfio ed edematoso con tenerezza limitata al polo superiore del testicolo. La presenza di un nodulo paratesticolare insieme al segno del punto blu è patognomonico per la diagnosi di questa condizione, ma questo si trova solo nel 21% dei casi. Il segno del punto blu con un testicolo normalmente palpabile e non teso di solito esclude clinicamente la torsione del testicolo, ma l’assenza del riflesso cremasterico omolaterale è un’indicazione per un forte sospetto clinico di una torsione testicolare.
Ultrasonografia con Doppler fatta presto può essere diagnostica. Il ritardo nel fare il test porta spesso ad una diagnosi errata di epididimite o epididimoorchite a causa dell’aumento del flusso di sangue all’epididimo e al testicolo adiacenti con possibile idrocele reattivo. Un’appendice edematosa e la testa dell’epididimo a volte danno un aspetto da “Topolino” nell’ecografia in posizione trasversale. L’ecografia Doppler rivela un normale flusso nel testicolo, con un’occasionale ipervascolarità dovuta a un’infiammazione reattiva. Lo studio Doppler può raggiungere una sensibilità dell’86% e una specificità del 100% nella diagnosi di torsione testicolare. L’imaging radionuclidico con tecnezio-99m (99mTc) pertecnetato di sodio può mostrare un segno di punto caldo a causa di un’area di maggiore assorbimento del tracciante.
Il trattamento per questa condizione è fondamentalmente conservativo con riposo, osservazione, analgesici e supporto scrotale. L’intervento chirurgico è indicato quando la diagnosi di torsione testicolare non può essere esclusa e i sintomi sono prolungati e non si risolvono spontaneamente. L’appendice gangrenosa può essere escissa facilmente attraverso una piccola incisione scrotale, con conseguente rapido sollievo dei sintomi.
4. Conclusione
La torsione del testicolo dell’appendice è una causa comune di dolore scrotale acuto, spesso mal diagnosticato a causa della sua presentazione atipica. Il reperto classico della torsione del testicolo dell’appendice con il tipico segno del punto blu si vede solo in pochi casi. Un forte sospetto clinico con un’ecografia ad alta risoluzione con Doppler può diagnosticare questa condizione, ma un rapido intervento chirurgico è richiesto nei casi clinicamente equivoci.
Consenso
Il consenso informato scritto è stato ottenuto dal paziente per la pubblicazione di questo rapporto di caso e qualsiasi immagine di accompagnamento.
Conflitto di interessi
Gli autori non dichiarano alcun conflitto di interessi.
Contributo degli autori
Il Dr. Susanta Meher e il Dr. Rakesh Sharma hanno preparato il documento. Il Dr. Susanta Meher e il Dr. Satyajit Rath hanno contribuito al trattamento del paziente e al follow-up. Il professor Prakash Kumar Sasmal e il professor Tushar Subhadarshan Mishra hanno rivisto il documento.