Trattamento estetico e prevedibile delle lesioni da abrasione
Questo tipo di lesione è comune nella popolazione dei pazienti di oggi, aprendo una nuova strada di trattamento restaurativo.
Di Robert Marus, DDS
Come la nostra popolazione sperimenta una maggiore longevità, il trattamento dentale che permette ai pazienti di mantenere la loro dentizione naturale è più critico che mai. Con l’aumento della longevità, la dentizione è considerevolmente più esposta all’usura di decenni di utilizzo. Le lesioni da abrasione, dette anche lesioni cervicali non cariose, sulle superfici facciali e talvolta linguali dei denti, si vedono con maggiore frequenza con l’invecchiamento della nostra popolazione. Questo articolo si occupa di come trattare il modello di distruzione nelle lesioni da abfrazione. Il trattamento delle lesioni da abfrazione, utilizzando specificamente il composito fluido, preserva la struttura del dente in modo estetico, conservativo e prevedibile.
Per definizione, l’abfrazione1 è una teoria che viene utilizzata per spiegare la perdita di smalto e dentina dalle forze occlusali flessorie, in particolare alla giunzione cemento-smalto (CEJ). Questa teoria postula che le forze occlusali causano la flessione della corona di smalto, concentrando il carico alla CEJ e, infine, causando una separazione delle barre di smalto. Spesso, i clinici lasciano queste lesioni non trattate fino a quando queste lesioni diventano cariose. Per molti clinici, il trattamento delle lesioni da abrasione è stato problematico.2 Il fallimento più frequentemente citato è stato la mancanza di ritenzione del materiale composito da restauro (fallimento ritentivo). Questo fallimento può creare un problema di gestione della pratica se i pazienti ritornano ripetutamente per le visite di follow-up per sostituire i restauri falliti. Questo fallimento comune si aggiunge alla riluttanza del medico a trattare le abfrazioni e può promuovere la filosofia che le abfrazioni non valgono la pena di essere trattate. Poiché i medici sono naturalmente riluttanti ad eseguire un trattamento più aggressivo come la copertura totale, la lesione spesso non viene trattata. Inoltre, le opzioni di trattamento utilizzando la terapia rigenerativa parodontale dovrebbero essere esplorate al momento della diagnosi. Si noti che il trattamento restaurativo di queste lesioni con il composito non elimina la possibilità di un trattamento rigenerativo parodontale in futuro.
L’eziologia della lesione da abfrazione sembra essere di natura multifattoriale,3 e le forze occlusali fuori asse trasmesse attraverso il dente possono essere un fattore che contribuisce.4 Questa forza occlusale può essere intensificata da iperocclusione, serraggio e bruxismo. Quando i denti sopportano il carico occlusale, il guscio dello smalto si flette sotto sforzo. La forza di compressione dell’occlusione si concentra come una forza di taglio nella regione dell’articolazione CEJ. Quest’area di smalto è più vulnerabile alla delaminazione dalla sottostante dentina di supporto, perché il guscio dello smalto si trasforma in un sottile “bordo di piume” di bacchette di smalto o prismi. Il fatto che molti restauri di V classe che usano il composito convenzionale soffrono di fallimento ritentivo suggerisce che le forze di occlusione esercitano uno sforzo di flessione cervicale, il che dà credito alla teoria dell’abfrazione. Se quest’area cervicale dello smalto ha subito un’ulteriore esposizione a causa della recessione gengivale, così come una riduzione dello spessore secondaria all’abrasione del dentifricio, lo sviluppo di una lesione da abfrazione può essere accelerato.6 In che misura l’abrasione del dentifricio e la recessione gengivale contribuiscano alla genesi della lesione da abfrazione non è chiaro, ma possono agire come iniziatori e/o potenziatori dell’abfrazione, avviando così il processo.7 Quando queste barre di smalto cervicale si sfaldano, la dentina è esposta e la dentina continua a ricevere lo stress flessionale focalizzato creando il vistoso modello a V o a cuneo (Figura 1 e Figura 2). In alcuni casi, si verifica la formazione di un angolo di linea estremamente acuto all’apice della lesione. Questo modello è altamente suggestivo di una concentrazione di forza, come in un momento flettente. In altri casi, si è sviluppata una lesione concava più liscia, il che suggerisce che l’abrasione del dentifricio ha avuto un ruolo più importante nell’eziologia.
Il fatto che le lesioni da abrasione si sviluppino prevalentemente sulle superfici facciali o buccali del dente suggerisce che la recessione gengivale e l’abrasione del dentifricio siano forti fattori che contribuiscono allo sviluppo di questa lesione.10 Questo autore ipotizza che la recessione gengivale e l’abrasione dello spazzolino da denti possano fungere da “iniziatori” delle lesioni da abfrazione e da “potenziatori” che facilitano lo sviluppo e il tasso di progressione di queste lesioni, con il carico occlusale come fattore iniziatore e forza trainante della lesione.9 A parere dell’autore, il modulo di elasticità relativamente basso del composito flowable (cioè il modulo di Young) lo rende un materiale da restauro ideale per il trattamento delle lesioni da abfrazione. La sua natura più flessibile, rispetto al composito tradizionale o allo smalto stesso, permette l’assorbimento o la riduzione di queste forze di flessione occlusale alla CEJ. È questa dissipazione della forza di taglio che permette al restauro in composito fluido di classe V di resistere allo spostamento. Infatti, il restauro della lesione allevia lo stress concentrato all’apice della lesione, prevenendo ulteriori abfrazioni.2 Inoltre, l’uso di nuovi compositi fluidi a “basso stress da contrazione”, come Venus® Diamond Flow (Heraeus, www.heraeus-dental-usa.com), permette all’autore di posizionare questo materiale in soli due o tre incrementi con una migliore integrità marginale. Il basso stress da contrazione del composito Venus Diamond Flow, combinato con il fattore C più basso di un restauro di V classe,15 può consentire il riempimento in massa di questa classe di restauro. La stretta vicinanza della luce di polimerizzazione in un restauro di V classe durante il posizionamento dovrebbe garantire un’adeguata profondità di polimerizzazione indipendentemente dal colore (Figura 3 e Figura 4).
Presentazione del caso
Un uomo di 46 anni si è presentato nello studio dell’autore per la sua visita di igiene dentale di routine, ma aveva una lamentela principale di sensibilità al freddo nel quadrante inferiore destro. L’esame fisico e radiografico ha rivelato che la fonte della sensibilità era la presenza di dentina esposta da una lesione da abrasione sui denti 27 e 28 (Figura 5). Il paziente è stato programmato per il trattamento operativo di questi denti. Come materiale da restauro è stato scelto il composito Venus Diamond Flow.
Trattamento
Lo sbiancamento con Venus® White Pro 22% (Heraeus) è stato eseguito 1 mese prima del trattamento restaurativo. All’appuntamento per la consegna della piastra sbiancante, i denti 27 e 28 sono stati trattati con Gluma® Desensitizer PowerGel (Heraeus) per ridurre la possibilità di qualsiasi sensibilità durante il processo di sbiancamento. Il paziente è stato istruito a completare il processo di sbiancamento almeno 2 settimane prima della visita dentistica per il trattamento dei denti 27 e 28, al fine di consentire alla dentizione di reidratarsi completamente.
Alla visita operativa, il colore dei denti appena sbiancati è stato preso prima di anestetizzare il paziente. Si è fatto attenzione a valutare il colore al terzo cervicale dei denti, che è tipicamente più giallo. È stato quindi somministrato un anestetico locale sui denti 27 e 28, e il trattamento è iniziato. La carie è stata scavata con una fresa rotonda a bassa velocità e tutti gli angoli acuti delle linee sono stati levigati e smussati con una fresa Brasseler 8856 a grana fine, a punta tonda, da 30 µm (Brasseler USA, www.brasselerusa.com) (Figura 6). La rimozione di questi angoli di linea così come il modello a forma di V della lesione cervicale ha alleviato lo stress concentrato nell’area apicale della lesione.2
Le superfici facciali dei denti sono state poi mordenzate meccanicamente con il MicroEtcher II (Danville, www.danvillematerials.com) (Figura 7) e mordenzate con acido con Ultra-Etch® 35% acido fosforico (Ultradent Products, www.ultradent.com) per 15 secondi e sciacquate accuratamente (Figura 8). L’uso della mordenzatura meccanica è molto efficace nel fornire una superficie meticolosamente pulita prima della mordenzatura acida e dell’incollaggio. Inoltre, poiché la dentina in una lesione da abrasione è tipicamente sclerificata, la capacità dei materiali da restauro di aderire bene può essere compromessa. Terminando questo restauro più occlusalmente, ben all’interno dello smalto microinciso, è stato possibile ottenere una maggiore forza di adesione.8
Quando la mordenzatura acida è stata completata, l’agente adesivo è stato posizionato utilizzando iBOND® Total Etch (Heraeus), che è stato diluito e asciugato accuratamente (Figura 9). Quindi, utilizzando una sonda parodontale come strumento di posizionamento, è stato applicato alla preparazione il composito flowable Venus Diamond Flow di colore OM (medium opaco di colore) (Figura 10). È importante ricreare la dentina con un composito più opaco, perché questo è coerente con la natura anatomica della zona cervicale del dente.14 Due ulteriori incrementi di Venus Diamond Flow (tinta A2) sono stati posizionati in modo simile coprendo i terzi cervicali e centrali dei denti (Figura 11). La rifinitura del margine gengivale è stata eseguita con una fresa di rifinitura gengivale Brasseler 8392 da 30 µm, poiché il composito in eccesso sul margine gengivale avrebbe favorito l’infiammazione gengivale. La lucidatura è stata eseguita con le coppette per lucidatura Venus® Supra rosa e verdi (Heraeus). Uno strato sottile di Palaseal® (Heraeus) è stato posizionato e fotopolimerizzato per 20 secondi per servire come sigillante finale “clear coat” (Figura 12). Infine, l’occlusione è stata valutata con carta per articolazioni e ogni contatto occlusale eccessivo è stato ridotto, prestando attenzione alle prematurità occlusali. Una protezione occlusale è stata fabbricata per il paziente da indossare durante la notte.
Conclusione
Negli ultimi 16 anni, questo autore ha trattato migliaia di lesioni da abrasione con composito fluido con un fallimento minimo. I restauri sono stati osservati e seguiti durante le successive visite di igiene dentale. Questi restauri in composito fluido non solo hanno resistito allo spostamento, ma non hanno mostrato alcun segno di abrasione da dentifricio. Questo successo è attribuito alla selezione del materiale composito e all’attenta tecnica operativa, che includeva la micro-mordenzatura e un’accurata fotopolimerizzazione. Attualmente, Venus Diamond Flow è un materiale eccezionale per questa applicazione, secondo l’opinione dell’autore, a causa del suo basso stress da contrazione, della natura tissotropica, del basso modulo di elasticità e dell’eccellente lucidabilità. Questo autore ritiene che il riempimento in massa di una lesione da abrasione con un nuovo composito fluido a “basso stress da contrazione” possa diventare routine nel prossimo futuro.5,11,12 Le lesioni da abrasione sono comuni nella popolazione dei pazienti di oggi, e il trattamento di questo tipo di lesione apre una nuova strada per il trattamento restaurativo nella pratica odierna.
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Informazioni sull’autore
Robert Marus, DDS
Studio privato
Yardley, Pennsylvania