Durante la gravidanzaModifica
La gestione antenatale avviene solo se la madre ha avuto un bambino precedentemente affetto o un membro della famiglia ha avuto un bambino affetto.
Gli interventi possono essere classificati come invasivi o non invasivi.
Una revisione delle prove ha dimostrato che la gestione invasiva ha portato a un tasso di complicazioni relativamente alto (principalmente taglio cesareo d’emergenza pretermine) dell’11% per gravidanza trattata. La gestione non invasiva ha anche dimostrato di essere efficace, ma senza il tasso relativamente alto di esiti negativi visto con la gestione invasiva. Hanno concluso che la gestione prenatale di prima linea nella NAIT dovrebbe essere non invasiva con la somministrazione settimanale di immunoglobuline per via endovenosa, con o senza l’aggiunta di corticosteroidi.
Recenti linee guida internazionali hanno ora raccomandato la gestione non invasiva della NAIT. In precedenza non c’era stato un consenso internazionale sulla gestione prenatale ottimale della NAIT, e numerose strategie erano state utilizzate in diversi centri specializzati nel trattamento prenatale.
Gestione invasivaModifica
Il prelievo di sangue fetale dal cordone ombelicale e la trasfusione intrauterina di piastrine era il primo trattamento prenatale per la NAIT per prevenire l’emorragia intracerebrale. Tuttavia, questo non è più raccomandato di routine a causa del grave rischio di danni. La cordocentesi in presenza di un basso numero di piastrine può portare a gravi complicazioni, tra cui il rallentamento del cuore del bambino (bradicardia fetale), il tamponamento del cordone e complicazioni di sanguinamento nel bambino, compreso il dissanguamento. Si stima che il prelievo di sangue fetale causi la morte del bambino nell’1,3% delle procedure, tuttavia l’incidenza varia significativamente da centro a centro. Con un rischio complessivo di morte del feto dovuto alle procedure ripetute di circa il 3% (17 morti su 485 gravidanze).
Inoltre, data la breve durata di vita delle piastrine trasfuse, le trasfusioni sono necessarie regolarmente, aumentando il rischio complessivo di morte del bambino. Se vengono eseguite trasfusioni intrauterine di piastrine, esse vengono generalmente ripetute settimanalmente (la durata di vita delle piastrine dopo la trasfusione è di circa 8-10 giorni). Le piastrine somministrate al feto devono essere negative per l’antigene colpevole (spesso HPA-1a, come detto sopra). Molti fornitori di sangue (come American Red Cross; NHS Blood and Transplant; United Blood Services) hanno identificato donatori HPA-1a e 5b negativi. Un donatore alternativo è la madre che è, ovviamente, negativa per l’antigene colpevole. Tuttavia, deve soddisfare i criteri generali per la donazione e le piastrine ricevute dalla madre devono essere lavate per rimuovere l’alloanticorpo colpevole e irradiate per ridurre il rischio di malattia dell’ospite. Se le trasfusioni di piastrine sono necessarie con urgenza, possono essere usate piastrine incompatibili, con la consapevolezza che possono essere meno efficaci e che la somministrazione di qualsiasi prodotto sanguigno comporta dei rischi.
Tutti i prodotti sanguigni cellulari somministrati devono essere irradiati per ridurre il rischio di malattia da graft-versus-host nel feto. Inoltre, tutti gli emoderivati somministrati devono essere a rischio ridotto di CMV (CMV sieronegativo e leucoridotto sono considerati essenzialmente equivalenti ai fini della riduzione del rischio di CMV).
Gestione non invasivaModifica
L’uso di immunoglobuline intravenose (IVIG) durante la gravidanza e subito dopo la nascita ha dimostrato di contribuire a ridurre o alleviare gli effetti della NAIT nei neonati e ridurre la gravità della trombocitopenia. Il trattamento più comune è costituito da infusioni settimanali di IVIG al dosaggio di 1 g/kg a partire dalla 12°-16° settimana di gravidanza nelle donne che hanno avuto un bambino precedentemente colpito da un’emorragia intracranica. Per tutte le altre gravidanze, l’uso di IVIG dovrebbe essere discusso e, se indicato, dovrebbe essere iniziato prima di 24 settimane di gravidanza e continuato fino alla nascita del bambino. In alcuni casi questo dosaggio viene aumentato a 2 g/kg e/o combinato con un ciclo di prednisolone a seconda delle circostanze esatte del caso.
In una revisione hanno trovato che dare IVIG da sola durante la gravidanza ha impedito l’emorragia intracranica nel 98,7% delle gravidanze trattate (4 casi si sono verificati in 315 gravidanze). Questa è una stima simile a una revisione precedente che ha valutato solo le prove all’interno di studi randomizzati controllati. Inoltre non hanno trovato alcun beneficio consistente nell’aggiunta di steroidi all’IVIG.
L’obiettivo sia dell’IVIG che della trasfusione di piastrine è di evitare l’emorragia. Il monitoraggio ecografico per rilevare l’emorragia nel feto non è raccomandato in quanto il rilevamento dell’emorragia intracranica generalmente indica un danno cerebrale permanente (non c’è nessun intervento che può essere eseguito per invertire il danno una volta che si è verificato).
Prima del parto, la conta piastrinica fetale può non essere nota, a causa degli alti rischi associati alla cordocentesi (vedi sopra). Se la conta delle piastrine non è nota, le forme di parto assistito, per esempio forcipe o ventosa, devono essere evitate per ridurre il rischio di danni. Se il parto è stato pianificato, le piastrine antigene negative devono essere disponibili nel caso in cui la conta piastrinica del neonato sia bassa su un campione di sangue cordonale.
Dopo la nascitaModifica
Il trattamento più rapidamente efficace nei neonati con emorragia grave e/o una conta piastrinica molto bassa (<30.000 μL-1) è la trasfusione di piastrine compatibili (cioè piastrine da un donatore che, come la madre, non ha l’antigene causale). Se le piastrine antigene negative non sono disponibili, allora le trasfusioni di piastrine neonatali standard dovrebbero essere date fino a quando le piastrine antigene negative saranno disponibili. Se una trasfusione di piastrine non è disponibile immediatamente, allora al neonato può essere somministrato IVIG (1g/kg), tuttavia, questo non avrà alcun effetto sulla conta delle piastrine prima di 24-72 ore.
Una trasfusione di piastrine è necessaria immediatamente se c’è un sanguinamento grave o pericoloso per la vita. Se si verifica un’emorragia pericolosa per la vita, per esempio un’emorragia intracranica, allora la conta delle piastrine deve essere aumentata per diminuire il rischio di ulteriori emorragie (> 100.000 μL-1).
Ogni neonato con sospetta NAIT deve avere un’ecografia della testa entro le prime 24 ore dalla nascita per assicurarsi che non ci sia evidenza di un’emorragia intracranica.
Se il neonato ha una conta delle piastrine >30.000 μL-1 e nessuna evidenza di emorragia, allora il bambino può essere monitorato con l’emocromo fino a quando l’emocromo torna alla normalità, senza bisogno di alcun trattamento aggiuntivo. In passato, sono state somministrate al neonato infusioni di IVIG (1 g/kg/die per due giorni) che hanno dimostrato di aumentare rapidamente la conta delle piastrine. Tuttavia, l’IVIG e le trasfusioni di piastrine sono anche associate a danni e quindi dovrebbero essere evitate se non sono necessarie.
Dopo una prima gravidanza affetta, se una madre ha in programma una successiva gravidanza, allora la madre e il padre dovrebbero essere tipizzati per gli antigeni piastrinici e la madre dovrebbe essere sottoposta a screening per gli alloanticorpi. I test sono disponibili attraverso laboratori di riferimento (come ARUP). Il test del DNA del padre può essere utilizzato per determinare la zigosità dell’antigene coinvolto e quindi il rischio per le gravidanze future (se omozigote per l’antigene, tutte le gravidanze successive saranno affette, se eterozigote, c’è un rischio del 50% circa per ogni gravidanza successiva). Durante le gravidanze successive, il genotipo del feto può anche essere determinato utilizzando l’analisi del liquido amniotico o del sangue materno già a 18 settimane di gestazione per determinare definitivamente il rischio per il feto.