Di Matthew Stenger
Postata: 4/18/2014 1:05:41 PM
Ultimo aggiornamento: 4/18/2014 1:05:41 PM
- La valutazione dei noduli in 300 pazienti, con cancro alla fine rilevato in 27, ha incluso 1.044 studi di imaging, 147 consultazioni, 76 biopsie, 13 resezioni e 21 ricoveri.
- I fattori associati alla sopravvalutazione erano la raccomandazione del radiologo e l’individuazione del nodulo tramite TAC.
- I fattori associati alla sottovalutazione erano la raccomandazione del radiologo, la ricezione di cure in più di una struttura e l’individuazione del nodulo durante una visita ospedaliera o preoperatoria.
I noduli polmonari sono comuni e molti altri saranno trovati con l’attuazione dello screening del cancro ai polmoni. In uno studio retrospettivo di coorte riportato in JAMA Internal Medicine, Wiener et al hanno scoperto che i pazienti con noduli polmonari erano ad alto rischio sia di sottovalutazione che di sopravvalutazione per il cancro, con quest’ultimo che include procedure non necessarie con potenziale danno.
Dettagli dello studio
Lo studio ha coinvolto 300 adulti con noduli polmonari indeterminati “tipici” a cui si applicano le linee guida per la valutazione dei noduli. I noduli sono stati rilevati tramite tomografia computerizzata (CT) o radiografia tra il gennaio 2003 e il dicembre 2006 in 15 ospedali Veterans Affairs. Una revisione dettagliata delle cartelle cliniche è stata eseguita dal momento del rilevamento dei noduli fino al completamento della valutazione, alla diagnosi di cancro o alla fine dello studio il 31 dicembre 2012. Le misure di risultato primarie erano le risorse utilizzate per la valutazione dei noduli e la percentuale di pazienti che hanno ricevuto una valutazione coerente con le linee guida della Fleischner Society.
Le dimensioni dei noduli erano ≤ 4 mm in 57 pazienti, da 5 a 8 mm in 134, e > 8 mm in 109. Tra tutti i pazienti, l’età media era di 66 anni, il 94% erano maschi, l’86% erano fumatori attuali o precedenti, il 54% aveva una malattia polmonare ostruttiva cronica, il 57% aveva il nodulo rilevato sulla radiografia, e le caratteristiche del nodulo erano vetro smerigliato nel 13%, spaccato nell’11% e posizione del lobo superiore nel 36%.
La ragione per l’imaging iniziale era sintomi suggestivi di cancro ai polmoni nel 13%, sintomi non probabilmente correlati al nodulo nel 42%, e nessun sintomo (ad esempio, film preoperatorio) nel 45%. I pazienti con noduli più grandi erano significativamente più probabilità di avere il nodulo rilevato dalla radiografia (23%, 59% e 72% per le categorie di dimensioni più piccole e più grandi, P < .001) e di avere noduli spiculati (0%, 4% e 26%, P < .001).
Tasso di cancro
In totale, 27 pazienti (9,0%) alla fine hanno ricevuto una diagnosi di cancro ai polmoni, tra cui 1 (1,8%) con un nodulo ≤ 4 mm, 4 (3,0%) con un nodulo di 5 a 8 mm, e 22 (20,2%) con un nodulo > 8 mm. I pazienti con noduli più grandi avevano anche più probabilità di avere altri tumori diagnosticati (0%, 3,7%, e 2,7% per categoria di dimensioni).
Procedure e complicazioni
La valutazione dei noduli ha incluso 1.044 studi di imaging, 147 consultazioni, 76 biopsie, 13 resezioni, e 21 ricoveri. Il numero mediano di esami per la valutazione dei noduli era 2 (range, 1-32) tra i pazienti con noduli benigni e 8 (range, 2-24) tra i pazienti con cancro ai polmoni (P < .001). La sorveglianza radiografica (n = 277) è durata una mediana di 13 mesi ma variava da < 0,5 mesi a 8,5 anni.
Le procedure invasive sono state eseguite in 46 pazienti (15%); di questi, 19 (41%) non avevano il cancro e 8 (17%) hanno avuto complicazioni, tra cui pneumotorace in 7 (5 con necessità di ricovero), emorragia in 2 (1 con necessità di ricovero), polmonite in 2 (entrambi con necessità di ricovero) e morte in 1 (per polmonite). Tra i 46 pazienti sottoposti a biopsia, il numero mediano di biopsie è stato di 1 (range, 1-4), ma 9 (20%) sono stati sottoposti ad almeno tre procedure di biopsia prima di stabilire una diagnosi. Dei 13 pazienti sottoposti a resezione chirurgica, 4 (31%) avevano noduli benigni. Tra i 19 pazienti sottoposti a procedure invasive per un nodulo benigno, 4 (21%) hanno avuto complicazioni. Un totale di 15 pazienti (5,0%) non ha ricevuto alcuna valutazione mirata e non ha avuto alcun motivo evidente per il rinvio.
Fattori associati alla sottovalutazione e alla sopravvalutazione
Tra i 197 pazienti con un nodulo rilevato dopo la pubblicazione delle linee guida della Fleischner Society nel 2005, il 45% ha ricevuto cure non conformi alle linee guida, compresa la sopravvalutazione nel 18% e la sottovalutazione nel 27%. La sopravvalutazione era inversamente associata alle dimensioni del nodulo al basale (44% per noduli ≤ 4 mm, 15% per noduli 5-8 mm, e 11,4% per noduli > 8 mm, P = .001). Le raccomandazioni dei radiologi erano di solito coerenti con le linee guida (81%); altrimenti, era più probabile che raccomandassero una valutazione più intensiva (16%) contro una meno intensiva (2%).
Sull’analisi multivariata che includeva più fattori associati a una cura più o meno intensiva rispetto alle linee guida sull’analisi bivariata, il più forte predittore di una cura non coerente con le linee guida era costituito da raccomandazioni inappropriate del radiologo (rischio relativo per la sopravvalutazione = 4,6, P < .001; RR per la sottovalutazione = 4,3, P < .001). Il rilevamento del nodulo sulla TAC rispetto alla radiografia è stato anche associato a un aumento del rischio di sopravvalutazione (RR = 1,7, P = .02) e la ricezione di cure in più di una struttura (RR = 2,0, P < .001) e il rilevamento del nodulo durante una visita ospedaliera o preoperatoria (RR = 1,6, P = .03) erano anche associati a un aumento del rischio di sottovalutazione.
I ricercatori hanno concluso: “La valutazione dei noduli polmonari è spesso incoerente con le linee guida, compresi i casi senza esami e altri con sorveglianza prolungata o procedure non necessarie che possono causare danni. Sistemi per migliorare la qualità (ad esempio, allineando le raccomandazioni del radiologo con le linee guida e facilitare la comunicazione tra i fornitori) sono necessari prima di screening del cancro del polmone è ampiamente implementato.”
Renda Soylemez Wiener, MD, MPH, del centro per l’organizzazione sanitaria e implementazione di ricerca, Edith Nourse Rogers Memorial Veterans Hospital, Bedford, Massachusetts, è l’autore corrispondente per l’articolo JAMA Internal Medicine.
Lo studio è stato sostenuto da Veterans Affairs (VA) Health Services Research and Development e con risorse da White River Junction VA Medical Center, Edith Nourse Rogers Memorial Veterans Hospital e Portland VA Medical Center.
Il contenuto di questo post non è stato rivisto dalla American Society of Clinical Oncology, Inc. (ASCO®) e non riflette necessariamente le idee e le opinioni di ASCO®.