Uso del catetere pigtail per il drenaggio dei versamenti pleurici di varie eziologie

(a)

(b)

(a)
(b)

Gli aghi sono stati inseriti appena sopra la parte superiore della costa per evitare la lesione del fascio intercostale. Un piccolo (22 gauge) “ago cercatore” è stato impiegato prima di inserire l’ago più grande fornito con il kit. L’inserimento dei cateteri pigtail è stato fatto utilizzando la tecnica di Seldinger modificata e in conformità con la linea guida della British Thoracic Society per l’inserimento del drenaggio toracico. In breve, pochi centimetri cubici di liquido pleurico sono stati prelevati con l’ago per confermare che l’estremità distale dell’ago è all’interno della cavità pleurica, e il passaggio del filo guida nello spazio pleurico è diventato senza sforzo. Lo sviluppo di un tratto adeguato con il dilatatore e l’inserimento del catetere pigtail in modo che i fori laterali siano ben all’interno della cavità pleurica sono importanti per un corretto funzionamento. I cateteri pigtail sono stati attaccati al sistema di drenaggio toracico standard (SIMS Portex Limited, Hythe, Kent CT21 6JL, UK). I cateteri sono stati rimossi non appena il drenaggio era inferiore a 100 mL al giorno per 3 giorni consecutivi.

La terapia è stata considerata riuscita se l’opacità è stata eliminata alla radiografia del torace e confermata dall’ecografia del torace e anche se non c’era bisogno di un secondo intervento (posizionamento ripetuto del pigtail, toracostomia tubolare o operazione) entro 72 ore dalla rimozione del catetere pigtail.

I pazienti sono stati sottoposti, oltre all’inserimento del catetere pigtail, alla terapia standard secondo la causa del versamento pleurico. Per il versamento pleurico maligno, la pleurodesi è stata fatta usando la bleomicina (0,75 mg/kg è stata somministrata come dose singola. Una dose aggiuntiva è stata data se la produzione giornaliera di fluidi non è scesa a meno di 100 mL/giorno entro 3 giorni). Per il versamento pleurico tubercoloso, sono stati somministrati chemioterapia antitubercolare standard e corticosteroidi. Per i versamenti parapneumonici, sono stati somministrati antibiotici secondo le raccomandazioni dell’American thoracic society. Per i casi di insufficienza cardiaca, sono stati somministrati un trattamento anti-infarto e dei diuretici. Per i casi di ipoproteinemia, sono stati somministrati infusione di albumina e diuretici.

Il punto finale dello studio era la risoluzione del versamento e la decisione di rimuovere il catetere o la necessità di un altro intervento.

3. Risultati

Lo studio attuale esamina la nostra esperienza con 51 casi con cateteri pigtail inseriti per il trattamento del versamento pleurico in un periodo di sedici mesi. Undici pazienti avevano versamento pleurico maligno (cinque casi secondari al cancro del polmone non a piccole cellule, due casi secondari al cancro al seno, due casi secondari al cancro gastrointestinale, e due casi con mesotelioma maligno). Sei pazienti avevano un versamento pleurico tubercoloso. Venti pazienti avevano un versamento parapneumonico: sei di loro avevano un empiema. Quattordici casi avevano versamento pleurico transudativo; otto secondari a insufficienza cardiaca e sei secondari a ipoproteinemia. L’età e il sesso dei pazienti sono indicati nella tabella 1.

La durata del drenaggio del liquido pleurico mediante catetere pigtail variava da tre a 14 giorni con una media di 5,8±2,4 giorni. La quantità di liquido pleurico drenato era 2389,4±480,5 mL (tabella 1).

Le complicazioni del catetere pigtail includevano dolore al sito di inserimento che richiedeva analgesia in 23 pazienti, pneumotorace in dieci pazienti, blocco del catetere in due pazienti e infezione in un paziente (Tabella 1). Gli pneumotoraci si sono risolti spontaneamente attraverso lo stesso catetere. Il blocco dei cateteri e l’infezione sono stati associati al fallimento della procedura.

Il drenaggio del versamento pleurico con catetere a coda di porco ha avuto successo in 42 pazienti su 51 con una percentuale di successo dell’82,35%. Il tasso di successo è stato più alto con il versamento pleurico transudativo (12 su 14, 85,71%), seguito dal versamento tubercolare (cinque su sei, 83,33%), poi il versamento pleurico maligno (nove su 11, 81,81%), e infine il versamento pleurico parapneumonico (16 su 20, 80%) (Figura 2). Tra i sei casi di empiema, la procedura ha avuto successo solo in due di essi (tasso di successo 33,33%).

Figura 2

Tasso di successo dell’inserimento del catetere pigtail in casi di versamento pleurico di varie eziologie.

Tra i nove casi di insuccesso, cinque erano dovuti a versamenti localizzati (quattro con empiema e uno con versamento tubercolare), e quattro erano dovuti al rapido riaccumulo del liquido dopo la rimozione del catetere (un caso di insufficienza cardiaca, un caso di ipoproteinemia, e due casi di versamento maligno con fallimento della pleurodesi). In entrambi i gruppi di versamento pleurico parapneumonico e tubercolare, tutti i fallimenti erano associati alla presenza di localizzazione (Tabella 2). Se si escludono i casi di versamenti pleurici localizzati, la percentuale di successo aumenta al 91,3% (42 su 46).

4. Discussione

Il recente interesse per l’uso di cateteri di piccole dimensioni per il drenaggio del versamento pleurico si basa sull’idea che possa essere una procedura meno invasiva e quindi meglio tollerata dai pazienti rispetto ai tubi toracici standard di grandi dimensioni, senza compromettere l’efficacia.

Nel nostro studio, la durata media del drenaggio del liquido pleurico con catetere pigtail era di 5,8 giorni (3-14 giorni). In altri studi, le durate del drenaggio del liquido pleurico utilizzando un catetere pigtail erano più o meno simili ai nostri risultati. Parulekar et al. hanno riportato un periodo medio di drenaggio di sei giorni (da tre a 21 giorni). Liu et al. hanno riportato una durata media di drenaggio di 6,1 giorni. Gammie et al. hanno trovato una durata media del drenaggio di 97 ore. Saffran et al. hanno riferito che la durata del drenaggio variava da uno a dieci giorni. Patz et al. hanno riportato una durata del drenaggio del catetere da due a 11 giorni (media 5,1 giorni).

Nel presente studio, le complicazioni dell’inserimento del catetere pigtail includevano dolore al sito di inserimento che richiedeva analgesia (45,09%), pneumotorace (19,6%), blocco del catetere (3,92%), e infezione (1,96%). Gli pneumotoraci si sono risolti spontaneamente attraverso lo stesso catetere. Il blocco dei cateteri e l’infezione erano associati al fallimento della procedura.

Il dolore causato dall’inserimento del drenaggio toracico è minore con l’utilizzo di cateteri pigtail poiché non impattano sul fascio neurovascolare o alterano la geometria dello spazio intercostale. Al contrario, i tubi toracici, con le loro dimensioni eccessive, causano dolore comprimendo il fascio neurovascolare nella parte superiore dello spazio intercostale e facendo leva sull’apertura dello spazio intercostale.

Ripercorrendo la letteratura, l’inserimento del catetere pigtail era solitamente sicuro con poche possibilità di complicazioni. Roberts et al. hanno scoperto che il cinque per cento dei posizionamenti di cateteri pigtail sono stati associati a gravi complicazioni (emotorace, pnuemotorace e perforazione epatica) e le complicazioni complessive dell’uso del catetere si sono verificate nel 20% dei pazienti e hanno incluso il mancato drenaggio, il dislocamento, la piegatura, l’empiema e la disconnessione.

Walsh et al. ha trovato complicazioni minime con l’uso del catetere pigtail per il drenaggio del versamento pleurico. In quattro dei 15 pazienti si sono sviluppati piccoli pneumotorace apicali che si risolvono spontaneamente. Un paziente ha sperimentato un edema polmonare da riespansione.

Seaton et al. hanno trovato che il tasso di complicazioni era basso e consisteva in sintomi come dolore e febbre con l’uso di un piccolo drenaggio tubolare e scleroterapia con doxiciclina.

Liu et al. hanno esaminato 276 pazienti sottoposti a cateteri pigtail (dimensioni da dieci a 16 French) sotto guida ecografica per il drenaggio di versamenti pleurici di varie eziologie e pneumotorace. Solo dieci (3,0%) drenaggi hanno avuto complicazioni dovute alla procedura, compresa l’infezione (1,2%), il dislocamento (1,2%), il sanguinamento della ferita nell’area della puntura complicata da emotorace (0,3%) e la puntura del polmone (0,3%). Non c’è stata alcuna differenza significativa nel tasso di successo quando sono state utilizzate diverse dimensioni del catetere per trattare le malattie pleuriche.

L’incidenza e il significato dello pneumotorace dopo il posizionamento di un catetere a piccolo foro per i versamenti pleurici maligni è stato esaminato da Chang et al. in una revisione retrospettiva di 88 pazienti trattati in un periodo di due anni. Ventisette pazienti (31%) hanno sviluppato uno pneumotorace. La risoluzione si è verificata in 22 pazienti. Non sono state riportate complicazioni come pneumotorace da tensione o distress respiratorio. In un altro studio, Morrison et al. hanno scoperto che il pneumotorace si è verificato nel 19% dei casi di versamento pleurico maligno trattati con l’inserimento di cateteri pigtail. Tutti gli pneumotorace erano insignificanti e gli autori li attribuiscono all’uso della tecnica di Seldinger.

Saffran et al. hanno usato un catetere pigtail 14F in dieci pazienti con versamento pleurico maligno in una base ambulatoriale e dopo che la pleurodesi è stata fatta con talco. Il dislocamento del catetere si è verificato in due pazienti con incapacità di fare la pleurodesi. Uno ha sperimentato un idropneumotorace, per il quale la pleurodesi non ha avuto successo. Uno è morto in ospedale il giorno 26 dopo la pleurodesi nonostante la risoluzione radiografica.

Patz et al. hanno pubblicato una serie di 19 pazienti con effusioni maligne che sono stati sottoposti a pleurodesi ambulatoriale (con bleomicina) utilizzando un catetere di drenaggio a piccolo foro (10.3F). Un paziente ha avuto un’infezione della ferita e un empiema che ha reso necessaria l’ospedalizzazione per sei giorni.

Warren et al. hanno usato il catetere pigtail in 202 pazienti con versamenti pleurici maligni sintomatici su base ambulatoriale. Il riaccumulo del versamento pleurico si è verificato nel 3,8% dei casi. L’incidenza dell’infezione era del 2,2%. L’incidenza del blocco era del 4,8%.

Nel presente studio, il drenaggio con catetere pigtail del versamento pleurico ha avuto successo nell’82,35% dei casi. Il tasso di successo è stato più alto con il versamento pleurico transudativo (85,71%), seguito dal versamento tubercolare (83,33%), poi dal versamento pleurico maligno (81,81%), e infine dal versamento pleurico parapneumonico (80%). Tra i sei casi di empiema, la procedura ha avuto successo solo in due di essi (tasso di successo del 33,33%).

I tassi di successo dell’uso del catetere pigtail in altri studi erano paragonabili ai nostri risultati. Liu et al. hanno trovato che la percentuale di successo dell’inserimento del catetere pigtail era più alta quando il drenaggio era usato per trattare versamenti transudati massicci (81,6%) e versamenti pleurici maligni (75,5%), seguiti da versamenti parapneumonici/empiemi (72,2%), emotorace (66,6%) e pneumotorace (64,0%).

In un altro studio, Liang et al. hanno scoperto che il tasso di successo del drenaggio con catetere pigtail guidato dagli ultrasuoni dei versamenti pleurici in terapia intensiva era più alto quando veniva usato per trattare l’emotorace traumatico (100%) e i versamenti pleurici postoperatori (85%); i drenaggi inseriti per l’empiema avevano maggiori probabilità di fallire (tasso di successo complessivo, 42%). Nessuna complicazione significativa dell’inserimento, come la perforazione degli organi cavi, è stata causata da questa procedura.

Gammie et al. hanno trovato che i tassi di successo clinico dell’inserimento del catetere pigtail per il drenaggio del versamento pleurico erano dell’86% senza complicazioni riportate.

Grodzin e Balk hanno dimostrato che l’uso di un piccolo catetere pleurico indwelling era più conveniente se usato al posto di una toracostomia a tubo chiuso per il drenaggio di versamenti pleurici di grande volume.

Chung et al. hanno dimostrato che l’inserimento del catetere pigtail può accelerare la risoluzione del versamento pleurico tubercoloso e ridurre la comparsa di ispessimento pleurico residuo. Al contrario, Lai et al. hanno trovato che l’inserimento del catetere pigtail nei casi di versamento pleurico tubercoloso non ha avuto effetti benefici sullo sviluppo dell’ispessimento pleurico residuo e non ha ridotto la durata della febbre. L’unico effetto positivo riscontrato nel gruppo di drenaggio era una risoluzione più rapida della dispnea.

In accordo con i risultati del nostro studio, Sartori et al. hanno riportato una percentuale di successo dell’84,3% con l’utilizzo di un catetere intrapleurico a nove French sotto guida ecografica seguito da pleurodesi con bleomicina in 160 pazienti con versamento pleurico maligno rapidamente ricorrente.

Seaton et al. hanno studiato l’uso del drenaggio con un piccolo tubo e la scleroterapia con doxiciclina per il versamento pleurico maligno e hanno riportato un tasso di successo dell’81%.

Parker et al. hanno confrontato l’efficacia del drenaggio con un piccolo catetere e la pleurodesi con il drenaggio tradizionale con un tubo toracico standard in 24 versamenti pleurici maligni. Otto dei 13 versamenti sono stati trattati adeguatamente utilizzando il catetere a foro piccolo, rispetto a quattro degli 11 versamenti trattati con il tubo toracico standard.

In uno studio retrospettivo, Parulekar et al. hanno trovato che il catetere a foro piccolo 12 French era efficace quanto il tubo toracico standard per il drenaggio del versamento pleurico maligno e la pleurodesi senza differenze significative nel tasso di complicazioni.

Walsh et al. hanno trattato 15 pazienti consecutivi con versamento pleurico maligno sintomatico usando un catetere a nove French. Undici dei 12 pazienti che hanno vissuto per più di quattro settimane hanno avuto risposte cliniche oggettive.

Patz et al. hanno riportato un tasso di successo del 79% con l’uso del catetere pigtail ambulatoriale e la pleurodesi per i versamenti maligni.

Nel nostro studio, è stato riscontrato che tra i nove casi di insuccesso, cinque erano dovuti a versamenti localizzati e quattro erano dovuti al rapido riaccumulo del liquido dopo la rimozione del catetere. In entrambi i gruppi di versamento pleurico parapneumonico e tubercolare, tutti i fallimenti erano associati alla presenza di localizzazione. Abbiamo scoperto che l’esclusione dei pazienti con evidenza di effusioni localizzate prima del posizionamento avrebbe prodotto un tasso di successo del 91,3% per le effusioni trattate con il drenaggio con catetere pigtail.

Gammie et al. hanno scoperto che undici su 77 posizionamenti di catetere pigtail per effusioni pleuriche non hanno avuto successo. Quattro fallimenti erano associati a raccolte di fluido localizzate che richiedevano un’operazione o un drenaggio radiografico guidato per la risoluzione. In due casi, i cateteri pigtail sono stati rimossi quando drenavano più di 1000 mL di liquido al giorno, e le effusioni sottostanti si sono riaccumulate. Hanno riferito che l’esclusione dei pazienti con evidenza di effusioni localizzate prima del posizionamento e il rinvio della rimozione del pigtail di fronte all’eccesso di drenaggio avrebbe prodotto un tasso di successo del 94% per le effusioni trattate con drenaggio tramite catetere pigtail.

5. Conclusione

L’inserimento del catetere a codino è un metodo efficace e sicuro di drenaggio del liquido pleurico. Incoraggiamo il suo utilizzo in tutti i casi di versamento pleurico che richiedono un drenaggio toracico, ad eccezione dell’empiema e di altri versamenti pleurici localizzati che hanno dato un basso tasso di successo. Sono necessari studi futuri per confrontare il catetere pigtail e altri drenaggi di piccole dimensioni con e senza la tecnica di Seldinger.