Vaginite infiammatoria desquamativa e altre vaginiti persistenti: A Case Report | ClinMed International Library | International Journal of Women’s Health and Wellness

International Journal of Women’s Health and Wellness

1Servizi di Salute Pubblica di Madrid, Spagna
2Universidad a Distancia de Madrid (UDIMA), Spagna

Abstract

Un 75% delle donne avrà almeno un episodio di vaginite, che può diventare persistente in più della metà di loro. I suoi sintomi sono inquietanti e comportano un carico psicologico per le pazienti. Anche se è frequentemente causata da vaginosi batterica, candidosi vaginale o tricomoniasi, ci sono altre eziologie che devono essere prese in considerazione, come la vaginite non infettiva e la vaginite atrofica. La vaginite infiammatoria desquamativa è una malattia di origine sconosciuta che appare associata a un intenso eritema vaginale e a perdite gialle e spesse, facilmente trattabili. I medici devono essere consapevoli di questa condizione. La diagnosi finale richiede metodi microscopici che non sono accessibili dalle Cure Primarie, luogo dove le donne di solito si consultano per prime. A causa di questa limitazione, è importante conoscere le caratteristiche della vaginite infiammatoria desquamativa e di altre forme di vaginite persistente e i suoi fattori associati, in modo che il trattamento possa essere prescritto dal sospetto clinico, dall’esame fisico e dall’utilizzo di prove di trattamento.

Parole chiave

Vaginite, Diagnosi differenziale, Infiammazione, Assistenza sanitaria primaria

Introduzione

La vaginite è una malattia comune tra le donne di tutte le età. Questo termine comprende diverse malattie con sintomi comuni, diventando cronica quando dura per più di un anno, ciò che si verifica in fino al 62% delle donne con sintomi di questa malattia come prurito o scarico. Di solito è causata da una perdita di equilibrio della flora vaginale, per cui alcune forme micotiche o alcune specie batteriche diventano predominanti (come Candida, Mycoplasma o Trichomonas). Anche se si tratta di una patologia ben controllata nella maggior parte dei casi, i sintomi a volte persistono nel tempo (anche più di un anno), diventando una malattia cronica responsabile di un’importante diminuzione della qualità di vita delle donne a causa delle sue implicazioni fisiche e psicologiche. Alcune delle cause più frequenti della vaginite persistente sono la dermatite da contatto (21%), la candidosi vulvovaginale ricorrente (21%), l’atrofia (15%), la vestibolodinia provocata (13%) e lo scarico fisiologico (9%), tra gli altri.

La vaginite persistente può essere causata anche da alcune malattie poco conosciute dai medici. Una di queste è la vaginite infiammatoria desquamativa, la cui eziologia rimane sconosciuta e può manifestarsi con perdite vaginali, prurito, dispareunia ed eritema.

Siccome le cure primarie sono il luogo in cui le donne si rivolgono per prime, è importante analizzare la gestione della vaginite cronica in questo livello di assistenza, analizzando le sue carenze. In Spagna un quarto delle donne che frequentano la loro clinica di assistenza primaria ogni anno reclama per i sintomi della vaginite, e si stima che la metà di essa può avere sintomi ricorrenti nel corso di un anno (vaginite persistente), essendo un’entità che richiede una diagnosi differenziale adeguata. È quindi necessario capire come fare un corretto approccio diagnostico e terapeutico ad essa.

Un caso di vaginite persistente è descritto al fine di analizzare le principali cause e la gestione della vaginite persistente, sottolineando la vaginite infiammatoria desquamativa che è una malattia sconosciuta per molti medici.

Una donna di 27 anni si lamentava di prurito vaginale, dispareunia e aumento delle perdite vaginali, descritte come gialle e spesse. Il suo reclamo risale a due settimane fa, e ha ammesso di aver avuto episodi simili tre volte all’anno negli ultimi trentasei mesi. Ha riferito di avere lo stesso partner maschile negli ultimi dieci anni, ha usato regolarmente la pillola anticoncezionale e non ha avuto altri precedenti medici di interesse. Non c’è nessun altro sintomo nell’anamnesi formale.

L’esame fisico è stato fatto dopo l’anamnesi, trovando uno scarico vaginale denso e giallastro, un lieve eritema ed edema su entrambe le piccole labbra. Esaminando la cartella clinica della paziente, abbiamo trovato una coltura positiva per Candida Albicans e altre inconcludenti. È stato ordinato un nuovo tampone e non è stato osservato alcun microrganismo. Il pH misurato con una striscia rapida era 5. La paziente è stata trattata con metronidazolo 400 mg/12 h per una settimana e ha avuto qualche miglioramento, ma non era completamente guarita.

Un mese dopo è venuta di nuovo al centro di cure primarie con lo stesso reclamo. Psicologicamente la paziente aveva sentimenti di vergogna perché non può avere i suoi rapporti intimi a causa della mancanza di autostima per il cattivo odore di cui soffriva, e dispareunia associata. Il suo esame fisico era simile a quello riportato nella descrizione precedente.

La diagnosi di vaginite cronica è stata fatta, e la paziente è stata trattata più volte con clotrimazolo vaginale e metronidazolo pensando alla vaginosi batterica, poiché è un’eziologia più comune di vaginite. Poiché la paziente non ha ottenuto un recupero continuo e completo, sono state prese in considerazione altre cause di vaginite persistente.

Le caratteristiche dell’esame fisico (intenso eritema vaginale) e l’uso a lungo termine della pillola anticoncezionale, ci hanno fatto pensare alla vaginite infiammatoria desquamativa come diagnosi presuntiva. Ha ricevuto una crema vaginale di clindamicina al 2% (Dalacin®). Tre settimane dopo non c’era alcun sintomo di vaginite, e la paziente rimane asintomatica due mesi dopo.

Il sospetto clinico prima del trattamento con la crema alla clindamicina era una vaginite infiammatoria desquamativa. Anche se questa diagnosi deve essere confermata da uno striscio umido (si vedono i globuli bianchi alla microscopia salina), poiché questa tecnica non è disponibile nelle cure primarie e il tempo di derivazione alla ginecologia è lungo, si è deciso di trattare per alleviare i sintomi della donna.

Discussione

Ci sono diverse manifestazioni di vaginite come eritema, perdite o erosioni nelle donne che solitamente presentano sintomi come prurito vaginale, disparenia, dolore o gonfiore vulvare. L’origine di questi sintomi e segni è l’infiammazione vaginale, ed è cronica quando si verifica durante, dopo o nonostante il trattamento, o ripetutamente nel corso di un anno.

La vaginite cronica non è così frequente come la vaginite acuta, la cui eziologia è di solito candidosi, tricomoniasi o vaginosi batterica. Altre cause meno frequenti sono reazioni allergiche o dermatosi vulvari. Tuttavia, non è insolito che alcune donne presentino questa sintomatologia durante settimane o mesi. Ci sono diverse ragioni per cui questo accade: vulvovaginiti infettive ricorrenti, scarsa compliance al trattamento, resistenza ai farmaci, atrofia epiteliale o presenza di altre cause più rare di infiammazione (come la vaginite infiammatoria desquamativa). La gestione della vaginite cronica è ripresa nella figura 1.

Come le cause più comuni della vaginite persistente, dobbiamo scartare la presenza di infezione. I microrganismi più frequentemente associati sono quelli implicati nella vaginite acuta. È importante capire le cause principali che fanno diventare queste infezioni croniche.

La tricomoniasi è spesso persistente a causa della resistenza ai farmaci e/o della diagnosi errata. Spesso non viene diagnosticata a causa dell’assenza di mezzi rapidi per facilitare l’identificazione dell’agente patogeno, così che l’infezione viene trattata con farmaci inappropriati.

In altri casi, la Candida albicans è alla base dell’infiammazione vulvovaginale cronica, non per la colonizzazione ma per una risposta di ipersensibilità geneticamente determinata. Questo meccanismo infiammatorio è favorito dalla presenza di estrogeni, quindi è più frequente nelle giovani donne. Altre specie di candida possono produrre vaginiti con un tasso di resistenza più elevato, come la Candida glabrata o la Candida parapsilosis. In questi casi, a volte abbiamo bisogno di un trattamento mantein per sei mesi.

La vaginosi batterica è un’altra condizione frequente nelle donne in età riproduttiva. Non è chiaramente stabilito se ha trasmissione sessuale o no. C’è un alto tasso di ricorrenza nonostante i trattamenti, quindi i rimedi auto-costruiti sono frequentemente utilizzati come conseguenza della cattiva risposta ai farmaci. Recenti studi e recensioni sottolineano che i biofilm formati da Gardnerella Vaginalis possono essere la causa della vaginosi batterica persistente, insistendo sull’importanza di ristabilire la flora normale, in cui i lattobacilli sono predominanti. L’uso del gel di metronidazolo due volte alla settimana per quattro mesi può risolvere questa infezione. L’uso del preservativo durante il trattamento è raccomandato, al fine di preservare la flora normale.

Nonostante, la vaginite persistente o cronica può essere causata da un’infiammazione, senza una chiara relazione con qualsiasi processo infettivo.

Da un lato, l’atrofia vulvovaginale è comune tra le donne in postmenopausa, e la secchezza è più importante dello scarico come sintomo. Nell’esame fisico possiamo trovare atrofia dei genitali esterni, petecchie e uno scarico giallo. Si può risolvere nella maggior parte dei casi con lubrificanti non ormonali e attività sessuale continuata, ma a volte è necessario aggiungere un gel vaginale all’estriolo. Se c’è qualche controindicazione, alcuni studi sostengono l’uso di androgeni o di un gel intravaginale all’acido ialuronico.

D’altra parte, la vaginite infiammatoria desquamativa è una malattia cronica di eziologia sconosciuta. È responsabile dell’8% delle vaginiti croniche, ed è stata messa in relazione con la crescita eccessiva dei batteri, con una reazione immunomediata o con una reazione indotta da una tossina allo Staphylococcus Aureus. Di solito si verifica in donne con bassi livelli di estrogeni (come nel caso dell’assunzione di contraccettivi), che stanno allattando o in post menopausa. Appare un importante eritema introitale e vaginale che differenzia questa entità all’atrofia. I globuli bianchi possono essere visti alla microscopia salina, ma non possono essere trovati in caso di atrofia.

Poiché la microscopia non è una tecnica accessibile ai professionisti delle cure primarie, è necessario creare una strategia per la diagnosi di questa malattia in questo livello di assistenza. Il primo passo comprende la presa di una storia personale completa del paziente, chiedendo i trattamenti precedenti (prescritti da un medico o auto-somministrati), la storia sessuale, la storia ginecologica, e le caratteristiche del ciclo mestruale . È importante sapere di qualsiasi intervento chirurgico vaginale, se la paziente ha ricevuto spesso antibiotici, o se prende contraccettivi che condizionano un basso livello di estrogeni nel sangue. Queste condizioni sono legate alla vaginite infiammatoria desquamativa. I fattori scatenanti più frequenti includono la diarrea e il trattamento antibiotico.

All’esame fisico si riscontra un eritema molto intenso nelle piccole labbra, talvolta accompagnato da edema e piccole erosioni. Nell’introito possono essere presenti eritema confluente e lesioni petecchiali. Lo scarico purulento, il più delle volte giallo o verde e spesso, è un altro dei risultati tipici. È importante esaminare altre superfici mucosali per scartare malattie sistemiche come il lichen planus. Nell’esame con lo speculum, l’infiammazione è irregolare, e dobbiamo scartare la presenza di corpi estranei intravaginali. Le caratteristiche differenziali dell’esame vaginale sono riportate nella tabella 1.

Dobbiamo fare un tampone vaginale perché la presenza di trichomonas, infezione fungina o vaginosi batterica, come altre infezioni deve essere esclusa. pH della vagina è sempre superiore a 4,5 . La coltura per i batteri aerobi può mostrare una crescita eccessiva di essi. Può essere utile testare la presenza di Staphylococcus Aureus in coltura specifica o PCR in quanto è stato correlato alla vaginite infiammatoria desquamativa .

Non è usuale la necessità di utilizzare tecniche microscopiche e/o proteina C reattiva (PCR) per la diagnosi, in quanto questi strumenti non sono facilmente accessibili dalle Cure Primarie . L’aumento delle cellule infiammatorie e delle cellule epiteliali parabasali si trova nella microscopia.

A causa della sintomatologia importante e delle difficoltà di accesso ad alcuni degli strumenti diagnostici, i medici di base devono sospettare la presenza di una vaginite infiammatoria desquamativa dall’anamnesi e dall’esame fisico. Esaminare il pH vaginale con una striscia è un test semplice il cui risultato è immediato, e ottenere campioni per la coltura ed eseguire un essudato sono anche tecniche accessibili. La maggior parte dei casi deve essere identificata utilizzando queste tecniche dopo un’attenta valutazione clinica, e aiutata da prove di trattamento .

Clindamicina crema intravaginale 2% o 10% Idrocortisone crema intravaginale al giorno per 4-6 settimane è efficace nel controllo della sintomatologia, ma più del 50% dei pazienti hanno bisogno di un trattamento di mantenimento. Se la risposta iniziale è favorevole, ci sono maggiori possibilità di essere asintomatici dopo il trattamento acuto.

La paziente deve essere indirizzata a un ginecologo se presenta resistenza al trattamento, compresi i trattamenti a lungo termine per la vaginite persistente. Inoltre deve essere indirizzata se si sospetta una situazione potenzialmente grave come l’immunosoppressione, dopo aver eseguito test diagnostici per stabilire le caratteristiche di base della malattia.

Conclusione

Le cause più comuni di vaginite persistente nell’assistenza primaria sono infezioni come Trichomonas vaginalis, Candida o Gardnerella. Tuttavia, i medici di cure primarie devono sospettare altre cause come l’atrofia o l’infiammazione.

Anche se il miglioramento dell’accesso agli strumenti diagnostici per identificare le diverse cause di vaginite cronica può aiutare nella gestione di questa entità, oggi i Medici di Famiglia dovrebbero basare la loro pratica su un’adeguata anamnesi, un esame fisico che discerna le differenze tra i diversi tipi di vaginite e l’uso di procedure complementari come colture o essudati.

La vaginite infiammatoria desquamativa può essere una malattia identificabile nelle Cure Primarie se i medici la considerano come opzione di diagnosi. Può essere facilmente diagnosticata e trattata da questo livello di assistenza, conoscendo la sua presentazione clinica specifica e supportata da prove di trattamento.

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