Viste le varie condizioni associate al piede cavo sottile, è importante essere in grado di riconoscere la deformità al fine di prevenire la ricorrenza dei sintomi correlati e il potenziale fallimento delle procedure chirurgiche. Di conseguenza, questi autori presentano una guida alla valutazione e alle opzioni di trattamento conservativo e chirurgico.
Sulla deformità del piede piatto adulto è stato scritto molto sia nella letteratura podologica che ortopedica. All’altra estremità dello spettro, il piede cavovarico o il piede “ad arco alto” ha ricevuto molta meno attenzione.1 La convinzione comune è che il piede cavovarico sia più spesso presente nei bambini.2
Il piede cavovarico sembra essere sinonimo di malattie neurologiche. Stati patologici neurologici come la poliomielite, la malattia di Charcot-Marie-Tooth, l’atassia di Friedreich e la paralisi cerebrale sono condizioni comuni che sono associate alla deformità del piede cavo.3 Questa convinzione ha portato al mancato riconoscimento di un tipo più sottile di piede cavo negli adulti, che non è di natura neurologica.
Il piede cavo più sottile è probabilmente genetico e sembra essere familiare.4 Quando è presente negli adulti, si dimostra molto più difficile da diagnosticare. Il piede cavoso sottile non è neurologico e gli autori ritengono che sia biomeccanicamente indotto.5 Questa forma di deformità cavosa deriva dalla posizione del primo metatarso e dall’iperattività del muscolo peroneo lungo.
Il piede cavoso sottile è stato più recentemente associato a sintomi da sovraccarico laterale. Le condizioni comunemente associate includono instabilità della caviglia/piede posteriore, lesioni del tendine peroneale, dolore alla colonna laterale e fratture da stress del quarto e quinto metatarso laterale, tibia e perone.6,7 Questi sono problemi clinici comuni che il medico podologo incontra. Il mancato riconoscimento di questa deformità senza correzione porta potenzialmente ad un maggior rischio di ricorrenza dei sintomi e al fallimento delle procedure operative.4
Test chiave per valutare il piede cavo sottile
Johnson ha reso popolare il segno delle “dita troppo grandi” e ha reso comune la condizione, un tempo non riconosciuta, dell’insufficienza tibiale posteriore.8 Questo segno popolare è stato ampiamente responsabile di molti degli attuali progressi nel trattamento di questa condizione.9
Il segno del tallone “peek-a-boo” è emerso inizialmente nel 1993 in un articolo sulle contratture degli arti inferiori della gamba.9 In questa pubblicazione, Manoli e colleghi hanno descritto come questo fosse un test molto sensibile per identificare la sottile deformità del piede cavo.
I pazienti eseguono il test con i piedi allineati in avanti. Normalmente, è difficile valutare oggettivamente l’altezza dell’arco durante un esame fisico del pedale. Spesso, i pazienti avranno una contrattura di Achille che può causare una rotazione esterna. Il paziente deve guardare in basso per assicurarsi che i piedi siano dritti. Quando si guardano i piedi dal davanti, il tallone varo è visibile. Il tallone “sporge” medialmente o “fa capolino” intorno alla caviglia, spesso indicato come il segno del tallone che fa capolino. Ci possono essere falsi positivi in due situazioni: quando il paziente ha un cuscinetto del tallone molto grande e quando c’è una significativa deformità del metatarso adduttore.10
Dopo aver identificato il varismo del tallone, utilizzare il test del blocco di Coleman per determinare la flessibilità o l’elasticità dell’articolazione subtalare.11 Eseguire il test facendo stare il paziente su un blocco di legno da 1 o 2 pollici. Il primo metatarso cade sempre medialmente dal blocco. Se il tallone si “corregge” in posizione neutra, il varismo del retropiede è flessibile e causato o guidato dal primo metatarso. Il termine per questo è overdrive dell’avampiede. Tuttavia, se il tallone rimane in posizione di varismo, dove il primo metatarso scende medialmente, l’articolazione subtalare è fissa in posizione di varismo.
Il peroneus longus può anche influenzare la posizione del primo raggio. Per differenziare la sua influenza, mettete il pollice sotto la testa del primo metatarso e l’altro pollice sotto i metatarsi dal secondo al quinto. Il paziente poi fa plantare il piede. Se c’è più forza sotto il primo metatarso, c’è un eccesso di peroneus longus.11 La valutazione del meccanismo di Achille è fondamentale per la valutazione del piede cavo. Eseguire un test di Silfverskiold per isolare la tensione del gastrocnemio dal soleo.12
A Closer Look At Biomechanical Considerations
Contrariamente al pensiero comune, l’allungamento del gruppo muscolare gastrocnemio soleo accentua teoricamente la deformità del piede cavo. Un gastrocnemio teso insieme a un primo raggio plantare sono fondamentali per la sottile deformità di cavus.5 Con il primo metatarso in posizione plantare, l’avampiede mediale colpisce per primo con il carico dell’avampiede al 10 per cento della fase di stance.Questo costringe l’articolazione subtalare in supinazione e il tallone successivamente va in varismo. Questo è noto come effetto tripode. Il piede non è quindi in grado di estendersi all’articolazione subtalare e di dissipare l’energia. La deformità, che inizialmente è flessibile, diventerà rigida e poi rigida. Quando questo accade, l’avampiede si fissa in una posizione pronata (valgo) e il retropiede si fissa in una posizione supina (varo).
Anche un gastocneumo teso contribuisce significativamente alla postura cavus. L’avampiede pronato o plantare crea un equino funzionale dell’avampiede che influenza anche la dorsiflessione della caviglia. Il piano di carico del piede è più plantare perché la prima testa metatarsale è più bassa del tallone. Con la caviglia ora plantare, il peroneo lungo sviluppa un vantaggio meccanico per plantare il primo raggio, sopraffacendo il muscolo tibiale anteriore. Questo squilibrio muscolare cronico porta ad un progressivo peggioramento della deformità del piede.13
Cosa possono rivelare le radiografie
La valutazione radiografica mostra anomalie coerenti associate alla sottile deformità del piede cavo.14 La vista laterale mostra l’angolo di Meary (bisettrice dell’astragalo e del primo metatarso) che si interseca alla prima articolazione metatarso-cuneiforme. Questo è dovuto alla plantare del primo metatarso.
L’arco alto è indicato dalla distanza misurata tra il cuneiforme mediale inferiore e la base inferiore del quinto metatarso.14,15 Il perone è posizionato posteriormente a causa della rotazione esterna dell’asse della caviglia.16 Un angolo di inclinazione calcaneare aumentato è presente nonostante una contrattura del tendine di Achille.3 La vista radiografica dorso-plantare mostra un angolo talocalcaneale normale o ridotto. Anche l’adduzione dell’avampiede e del metatarso possono essere presenti.
Cosa si deve sapere sulla patologia clinica associata
Molte condizioni cliniche sono associate alla sottile condizione del piede cavo, che spesso non viene riconosciuta. Questa mancanza porta spesso a fallimenti del trattamento. La patologia dell’avampiede può essere evidente nelle lesioni della prima e quinta testa metatarsale e nella formazione di callosità sul processo stiloideo della base del quinto metatarso. La frattura di Jones della quinta base metatarsale e le fratture da stress dei metatarsi quattro e cinque sono secondarie al sovraccarico laterale.
Altre condizioni di frattura da stress associate possono coinvolgere le aste tibiali, le aste fibulari, il navicolare e il malleolo mediale.3 La tensione della fascia plantare e del tendine d’Achille porta all’infiammazione di queste strutture.16 Questo tipo di piede è anche molto incline alla patologia del tendine peroneo che porta a tenosinovite, sublussazione, lacerazioni e lussazione. L’instabilità della caviglia e le distorsioni ricorrenti della caviglia sono condizioni comuni associate al piede cavoso sottile.3
Punti rilevanti sulle opzioni di trattamento
L’uso della terapia fisica prevede esercizi di allungamento del gastrocnemio e dell’Achille. Il rafforzamento del peroneo e gli esercizi propriocettivi del fascio di equilibrio possono essere di beneficio limitato.
Il trattamento ortotico può spesso essere utile ma deve essere di disegno specifico.17,18 L’ortesi dovrebbe includere un tallone rialzato per ammortizzare e accogliere il muscolo gastrocnemio teso. Un’apertura per la testa del primo metatarso può ospitare la posizione plantare del primo metatarso. Permette anche una certa estroflessione del tallone se la deformità è ancora flessibile. Aggiungere un cuneo per l’avampiede valgo (metatarsi da due a cinque) per accomodare la posizione pronata dell’avampiede. Modellare l’altezza dell’arco plantare se l’articolazione subtalare è rigida, ma ridurla se c’è una certa flessibilità e la pronazione è disponibile.4
Si possono affrontare condizioni associate come l’instabilità della caviglia, la patologia del tendine peroneo e le fratture al momento della ricostruzione del piede cavo. Nei casi iniziali in cui il piede rimane flessibile, il test del blocco di Coleman permette di valutare se è presente il sovrasterzo dell’avampiede. Se il varismo del tallone si riduce completamente con il primo metatarso staccato dal blocco, allora si può affrontare la posizione plantare del primo metatarso solo con un’osteotomia dorsiflessoria a cuneo. Una contrattura del gastrocnemio è rara nel piede flessibile/supinato.
Nel piede cavo più fisso o rigido, il gastrocnemio è contratto nella maggior parte dei casi. Determinatelo con il test di Silfverskiold. Eseguire una recessione gastrocnemica di tipo Strayer. L’incisione è mediale e 15 cm prossimale alla parte superiore del malleolo mediale.12 Procedere per affrontare il varismo del retropiede. Utilizzando un test preoperatorio del blocco di Coleman è possibile determinare che il retropiede è fisso quando il primo metatarso si stacca dal blocco. In questo caso, eseguire un’osteotomia calcaneare di tipo Dwyer o un’osteotomia calcaneare di spostamento laterale con uno spostamento laterale del calcagno da 5 a 10 mm. Si possono usare due viti cannulate da 4,5 mm per la fissazione.
Dopo la correzione della deformità equino e varismo del tallone, esaminare l’avampiede. Se non c’è deformità residua dell’avampiede in cui il primo raggio è ridotto al livello dei metatarsi da due a quattro, non è necessario un ulteriore trattamento. Se la deformità residua del primo raggio persiste, indicando un sovraccarico peroneale, allora eseguire un trasferimento dal peroneo lungo al peroneo brevis. Fare l’incisione lateralmente alla tacca cuboide. Poi trasferire il peroneo lungo al peroneo brevis attraverso un’incisione longitudinale del tendine. Tirarlo da plantare a dorsale attraverso la tecnica Pulvertaft. Se persiste la plantarizzazione residua del primo raggio, fare un’osteotomia dorsiflessoria a cuneo del primo metatarso o un’artrodesi del primo metatarso-cuneiforme, portandolo al livello dei metatarsi da due a cinque e del calcagno.19
Caso di studio: Quando una frattura di Jones è associata alla deformità di Cavus
Un uomo caucasico di 32 anni stava ristrutturando la sua cantina. Era su una scala ed è salito sulle dita dei piedi per lavorare sul soffitto. Il paziente ha sentito uno “schiocco” con un dolore improvviso sull’aspetto laterale del suo piede sinistro e successivamente non è stato in grado di sopportare il peso sul suo piede. Si è quindi recato al pronto soccorso per la valutazione.
L’anamnesi del paziente era significativa per l’ipertensione e l’iperlipidemia. I farmaci attuali includevano atorvastatina (Lipitor, Pfizer) e lisinopril (Prinivil, Merck). Era altrimenti sano con un’altezza di 6 piedi e un peso di 289 libbre.
Al pronto soccorso, il paziente ha presentato un piede sinistro gonfio che era ecchimotico. C’era grave tenerezza alla palpazione alla base del quinto metatarso. I risultati radiografici hanno rivelato una frattura di Jones alla quinta base metatarsale con associata deformità cavus del piede sinistro. L’esame clinico ha notato un segno del tallone “peek-a-boo”. Il test di blocco di Coleman ha rivelato un varismo fisso del tallone. Le radiografie hanno mostrato la bisezione di Meary al primo giunto metatarso-cuneiforme.
L’approccio operativo iniziale era la riduzione aperta e la fissazione interna del quinto metatarso del piede sinistro con una vite intramidollare, un osteotomia calcaneare di Dwyer e un’artrodesi del primo metatarso-cuneiforme mediale. Tre mesi dopo l’intervento, il paziente ha sviluppato una non-unione nel sito dell’artrodesi del primo metatarso-mediale cuneiforme. Questa non-unione ha richiesto un intervento chirurgico di revisione con una piastra di ricostruzione.
Il caso alla fine è andato in causa. L’avvocato del querelante ha sostenuto la posizione che solo la frattura di Jones necessitava di un intervento chirurgico, non la ricostruzione del cavo. L’avvocato della difesa sosteneva la posizione della ricostruzione del piede cavale insieme alla riduzione aperta e alla fissazione interna della frattura di Jones. La giuria si è schierata con la difesa.
In conclusione
La sottile deformità del piede cavo non è un’entità clinica comunemente riconosciuta, certamente non in confronto alla deformità pes planovalgus. Mentre l’incidenza della sottile deformità del piede cavoso non è stata descritta in letteratura, non è così rara come pensavamo.19 Questo piede cavovaro persistente non neurologico può portare ad una serie di condizioni cliniche da sovraccarico laterale. L’instabilità laterale cronica della caviglia, la tendinopatia peroneale e il sovraccarico laterale della colonna con fratture da stress ricorrenti sono comuni.4-7,18 Il riconoscimento di questa condizione è fondamentale per la gestione conservativa e chirurgica di queste condizioni. Il controllo del segno del tallone “peek-a-boo” può essere un test clinico semplice e sensibile per diagnosticare questa deformità.
Il dottor Visser è il direttore del programma di residenza del Mineral Area Regional Medical Center a Farmington, Mo, e il direttore del programma di residenza SSM DePaul a St. Louis.
Il dott. Ansari è uno specializzando al terzo anno al Mineral Area Regional Medical Center di Farmington, Mo.
Il dott. Thompson è uno specializzando al terzo anno al SSM DePaul Health Center di St. Louis.