ケアの継続性：開業医の経験に基づく定義に向けて

Abstract

Background。 ゆりかごから墓場までのケアという伝統的なケアの継続性の概念は、現代社会ではもはや持続不可能である

Object. 本研究の目的は、オーストラリアの開業医グループの経験に基づき、「ケアの継続性」の定義を提案することである

方法. 5つのフォーカス・グループ・ディスカッションを実施し、ケアの継続性の理解と実践、自分の診療所においてケアの継続性を達成したという個人の測定、ケアの継続性を提供することのメリット/デメリットを探った

結果と結論。 この開業医グループの経験は、ケアの継続性の定義に役立つ3つの本質的な側面について指摘している。 第一に安定したケア環境、第二に責任ある医師と患者の関係を築くための良好なコミュニケーション、第三に患者の健康全般の改善を達成するという目標が必要です。 ケアの継続性：開業医の経験に基づく定義に向けて。

はじめに

継続的ケアは、伝統的にゆりかごから墓場まで一人の開業医によるケアを意味し、現代社会では患者も医師も経験しにくい状況である1。

文献を調べると、ケアプロセスのさまざまな側面に焦点を当てたケアの継続性に関するさまざまな記述がある。

1974年にベッカーら2が、「『ケアの継続性』を提供する必要性は、公衆衛生と医療の基本理念であり…現在『良い』医療として見られているものの必須条件」だと宣言している。 19903年のHjortdahlの記述では、一般診療の文脈でケアの継続性を運用し、「この新しい専門分野（即ち この新しい専門分野（すなわち総合診療）の中心的な要素はケアの継続性であり、患者ケアの断片化を避け、統合医療モデルへの志向である…」

Banahan and Benahan (1981)4 はケアの継続性を医師と患者の対人関係として捉え、「ケアの継続性は（患者と医師の間で生じる現象であり、契約として最もうまく表現できる）」と述べている。 また、態度に関わる契約であるため、態度的契約と呼ぶことにする。 既存の良好な医師-患者関係を分析すると、態度的契約の3つの本質的な特徴が明らかになる。(1) 始点、(2) 終点、(3) 質。” 1989年、McWhinney1が「継続性とは期間の問題だけではない…家庭医における継続性とは、どんな健康問題に対しても、それがどんな経過をたどろうと、最後まで対応する切れ目のない責任である」と指摘している。 Hjortdahlの見解では3、ケアのプロセスは、患者に生じるすべてのケアニーズを調整し統合する必要がある。

Gonella and Herman（1980）5は、ケアの継続性は最終目的への手段であり、「ケアの成果、身体・精神・社会障害の予防や軽減、患者の満足、ケアコストに影響を与える程度にのみ価値がある」と示唆した。”

このようなケアの継続性に焦点を当てた記述を踏まえ、本研究では開業医から「ケアの継続性」についての理解を求めることを目的とした。 彼らの経験がケアの継続性の包括的な定義につながることが期待された。

Method

我々は、オーストラリアのニューサウスウェールズ州のセントラルコーストとハンター地域の地方開業医6人と都市開業医22人と5回のフォーカスグループディスカッションを実施した。 GPミーティングに参加する農村部のGPは、本研究にボランティアで参加した。 都市部の開業医は、単独開業医、開業医4人以下のグループ診療、大規模なグループ診療など、それぞれの診療規模に応じてグループ分けされた。 3つのリストのそれぞれから無作為に選ばれたGPに電話で連絡を取り、研究への参加を依頼した。 最終的なサンプルの特徴は、表1に示すとおりです。 各グループには、ケアの継続性についての各参加者の理解、ケアの継続性の実践方法、ケアの継続性を達成したことを知る方法、ケアの継続性を提供することのメリット/デメリットの4つの領域について議論するよう依頼した。 インタビューは音声記録され、質的研究のためのソフトウェアパッケージNUDIST 3.046を用いて転写され、共通のテーマについて分析された。

結果

すべてのGPは、「ケアの継続」は継続ケアなしでは達成できず、継続ケアは患者の健康の維持や改善を目指すべきということに同意した。

「…患者はいつも一つの診療所に通っているのか、それはいわゆるケアの継続性を得ているということなのか、つまり、もし患者が単発の治療を受けているのなら、その診療所から単発の治療を受けているだけで、怪我や痛み、風邪、何らかの理由で来院した時、それは単発ケアと言えるのではないか…と思います。 継続的なケアとは、ある一定の期間、患者の健康状態を管理することだと思います。” (引用1: RM)

“What I understand from continuity, of course is looking after someone, not only in sickness but in health as well, and you have completely coordinated approach .””私が継続性という言葉で理解しているのは、もちろん、病気の時だけでなく健康な時も同様に、誰かの面倒を見るということです。 (引用2: PSP)

「2週間ごとに医者に会いに行って、ほとんどケアをしていない人がたくさんいますが、それは継続的であり、何の意味もないのです。 継続的なケアには、どのような成果があるのかということが必要なのです。 なぜなら、私は月に一度、患者を呼び戻すことができるからです」。 (引用3: PC)

“一言で言えば、継続ケアとは、患者の心身の健康という観点から安定した環境を維持し、それを維持するために必要な入力を行うことでしょう。” (引用4: JC)

継続的なケアを提供するための大きな課題は、時間の制約です。

“Well, we have problems, the time constraints, we have too many people we have to service overall, and I think we may fail of the desired thing,” “people may drift off from other practices because they cannot see us, then the continuity is disrupted, the themes are lost. “あなたが言っているような時間制限、私たちは、おそらく望ましいことを欠いていると思います。 (引用5: IS)

しかし、より重要な課題は、患者だけでなく個人の期待も満足させるために奮闘することである。 様々な方法で、GPは、一般診療の特徴であると宣言されている高い目標を達成することが可能かどうかという質問をしました。

“…あなたは人間の感情を扱っている、それは芸術であり、我々が実践している科学ではない（つぶやく）、我々の職業は、それに長くいればいるほど、我々はそれが芸術であることを認識し、我々は非常に科学的アプローチで振る舞うことを期待されており、それが、私が対処しなければならない最大の制約であることに気づきます。 この2つのバランス、つまり専門職の2つの腕のバランスが大切なのです。 (引用6: LG)

GPは継続的なケアを患者ケアにとって重要な側面とみなしているが、患者にとっては必ずしもそうではないかもしれない。 安定した、しかし現実的な医師と患者の関係を奨励することがGPの役割の一部であるという強い信念があった。

“私たちはまた、ケアの継続で責任を持って行動するために、患者に少しの教育を与えなければならないと感じています”。 (引用7: HY)

何人かのGPは、すべての患者グループが継続治療の必要性を感じたり、その利点を理解しているわけではないようで、GPにフラストレーションを残している例を挙げています。

“… 多くの人は基本的にまだエピソード的に会っています、問題は、若い人や健康な人は「長期間会ってくれない」と言うことです”。 (引用 8: JC1)

” いくら教育しても、それは患者にもよると思います、・・・喘息や若い子の中には、どうしても従わない、とてもとても難しい、調子がいいと思ったら薬を止めて、本当にひどくなるまで診てくれない・・・” (引用9: HY)

理想的な世界では、医師はすべての患者を毎回の診察で診ますが、これは明らかに非現実的な期待です。 開業医は、診療所内で継続的なケア環境を整え、それを患者に伝えることがより重要であると強調しました。 異なる業者が提供することも可能であり、重要なのはその調整です。 そのためには、診療所内で同僚と良好な協力関係を築き、共通のアプローチをとることが必要です。 (引用10: IS)

“… 継続的なケアは必ずしも一人の人間が常に診る必要はないという概念は、我々が対処しなければならない非常に現実的なことです。私はいつも患者に「私はずっとここにいるわけではないので、私のパートナーの一人と仲良くなってください」と言いますが、できれば、必ずしも常に同じ業者が担当しなくても練習室内で継続してケアできるようにしてください。” (引用11: EB1)

しかし、そのようなケア環境の難しさは、患者の管理について異なる医師が異なる意見を持つ可能性があることにあると見られています。 しかし、このような医療環境の難しさは、患者の管理について異なる医師がいる可能性があることだと考えられています。 (引用12: IS)

患者との継続的な関係により、GPは患者やその家族、地域社会に関する幅広い知識と理解を得ることができる。 この知識と理解は、患者へのアプローチに影響を与え、診察での意思決定に役立つと見られている。

…ドアを開けたままにして、「まあ、これは今後6ヶ月間にあなたが持つかもしれないと私が予想するいくつかの問題です。 そうすれば、彼らは、あなたが彼らに枠組みを与えたと感じ、そこから仕事をすることができるようになります。 (引用13: IS)

“…it is much easier when you see a patient that have been coming to you for some time and you know all the problems and probably a lot about the family and all the other outside things that you would not know with a new patient, for example.それは長い間あなたのところに来ている患者を見るとき、すべての問題や、例えば新人の患者にはわからないであろう、家族やその他の外的要因を知っているのです。 病気や治療にも大きく関わってくることが多いんです」。 (引用14: DS)

GPは自分自身を、そして患者を、多様なヘルスケア環境における安定した要素として見ていると感じている。 彼らは自分の役割を、患者のケアニーズの調整役と定義している。 そのため、他の医療提供者が提供する患者ケアや、他の医療環境で発生する患者ケアに意見を提供することができます。

「・・・患者の視点から見ると、GPは医療システムに対する顔です・・・私が思うに、あなたは患者を長い間、おそらく10年か15年知っているので、彼らが必要とするところに導くのに優れた立場にあり、おそらく我々の推奨に多くの重きを置いています・・・一般医はおそらくフォロースルーしやすいのです・・・」と述べています。 (引用15: CH)

“…The patient goes somewhere and you can have input into what happens with them or you are at least following what is happening with them …you may come along and you have option to input, be it in hospital, it referral psychology, physiotherapy or whatever …”… (引用16: JB)

前述したように、GPは、継続的(or ongoing)ケアとケアの継続性を区別して見ていると明確に判断している。 継続的なケアを提供しようとする目的は、健康上の成果を改善することにある」

「私の感覚では、患者がいくつかの病気から回復し、精神的、身体的、医学的にできるだけ普通に生活できるように、最善の能力を維持できればケアの継続性を達成できると思います」

「私の感覚では、患者が複数の病気から回復するように、最善の能力を維持できればケアの継続性を達成できると思います。 (引用17: HY)

Discussion

これらのフォーカスグループディスカッションでは、「継続」と「連続性」という言葉の使い分けに混乱が見られる。 厳密に言えば、前者は場所、機能、行動などの面で継続的な関係を指し、これに対して後者は上記の状態または結果を指す7。 しかし、文脈からこの用語の使用を見ると、これらのGPは継続的ケアとケアの継続性を同じように使っている（引用10と11）。

文献レビューは、何が「ケアの継続性」を構成するかについての受け入れ可能な定義を提供していない。にもかかわらず、これらのフォーカスグループの議論は、「ケアの継続性」構成の様々な要素を説明している既発表の仕事をサポートしている。

一般論として、このGPのグループは、「ケアの継続性」という慣用句が自分たちの医療実践の方法を説明しており、それが良い臨床実践の基礎であると強く感じている2（引用2および4）。

しかし、1人の医師によるケアの提供は必ずしもケアの継続性と同じではない（引用1および4）。 GPはエピソード的なケアの継続とケアの継続を区別しており、ケアの継続は、現在の病気に特有なもの以上に、患者の他のすべてのケアニーズに対してケアを提供するという概念を意味している（引用1、3、8、9）3、4

継続した医師と患者の関係4、8は、ケアの継続を達成する構造的前提であるという合意がある（引用3～5、7）。 患者とGPの継続的な関係は、それぞれがケアの責任を負い、共有できる環境を作ります。1,4 そのような関係は、患者のケアニーズの適切な調整と統合が起こるための基礎を形成します3（引用13-16）

しかし、大多数のGPはグループ診療所で働いています。 これらのGPは、継続的な関係という概念を拡大し、診療所のすべてのメンバーを積極的に巻き込む必要があることを認めている（引用10-12）4）。10 安定した医師と患者の関係から生まれる知識の増加は、診察中や診察後の医師と患者の行動に測定可能な影響を与えます。残念ながら、これらの影響の方向性はパラメータによって異なります。 前回の診察で否定的な経験があると、患者が複数の医師にかかる可能性が高くなる。 一方、前回の診察に満足した理由として、良好なコミュニケーションを挙げた患者は、複数のGPにかかる可能性が低くなります16

このグループのGPは、ケアの継続性を「ホリスティックケア」の提供と捉えています。 この見解を受け入れることで、機能的健康がケアの継続性の代理アウトカム指標として受け入れられる（引用17）

このGPsグループの経験は、ケアの継続性の定義に役立つ3つの本質的な側面に向けて指摘している。 第一に安定したケア環境、第二に責任ある医師と患者の関係を築くための良好なコミュニケーション、第三に患者の全体的な健康の改善を達成する目標である。

表1

フォーカスグループ標本の人口動態的特性

4

6

.	.	Solo GP .				2-4人の医師 グループ診療.				医師5名以上 グループ診療.
年齢(単位:歳) .	.	≤35 .	36-45 .	46-55 .	≥56 .	≤35 .	36-45 .	46-55 .	≥56 .	≤35 .	36-45 .	46-55 .	≥56 .
a 一人の医師がロカムとして働いている。
田舎町-失業率高し。 定年退職者多数	M		2	1			1	2
	F
都市部の裕福な退職者と高収入者所得層	M		2a	M					1
	F						1	1
Urban-many working poor, 通勤者、片親	M	1	2	3	4	1				1
	F			1		1	1
アーバンピープルの皆さん。 退職者・失業者	M	1	2	3	4	2			1		1
	F						1
都市部-混合 人口	M	1	2	3	1	1				1
	F					1
合計			14			8
練習タイプの年齢層における1つの練習タイプにつき		1	1	3	2	2	9	3		1	2	5

1

＜4230

8

.	.	Solo GP .				2-4人の医師 グループ診療.				医師5名以上 グループ診療.
年齢(単位:歳) .	.	≤35 .	36-45 .	46-55 .	≥56 .	≤35 .	36-45 .	46-55 .	≥56 .	≤35 .	36-45 .	46-55 .	≥56 .
a 一人の医師がロカムとして働いている。
田舎町-失業率高し。 定年退職者多数	M		2	1			1	2
	F
都市部の裕福な退職者と高収入者所得層	M		2a	M					1
	F						1	1
Urban-many working poor, 通勤者、片親	M	1	2	3	1				1
	F			1		1	1
都市部の貧困層の退職者と失業者	M		1				2			1		1
	F						1						都市混合人口	M		1			1	1				1
	F					1
合計		6			14
練習タイプの年齢層における1練習タイプあたり		1	1	3	2	2	9	3		1	2	5

表1

フォーカスグループ・サンプルの人口統計学的特性

4

6

.	.	Solo GP .				2-4人の医師 グループ診療.				医師5名以上 グループ診療.
年齢(単位:歳) .	.	≤35 .	36-45 .	46-55 .	≥56 .	≤35 .	36-45 .	46-55 .	≥56 .	≤35 .	36-45 .	46-55 .	≥56 .
a 一人の医師がロカムとして働いている。
田舎町-失業率高し。 定年退職者多数	M		2	1			1	2
	F
都市部の裕福な退職者と高収入者所得層	M		2a	M					1
	F						1	1
Urban-many working poor, 通勤者、片親	M	1	2	3	4	1				1
	F			1		1	1
アーバンピープルの皆さん。 退職者・失業者	M	1	2	3	4	2			1		1
	F						1
都市部-混合 人口	M	1	2	3	1	1				1
	F					1
合計			14			8
練習タイプの年齢層における1つ当たりの練習方法		1	1	3	2	2	9	3		1	2	5

14

5

.	.	Solo GP .				2-4人の医師 グループ診療.				医師5名以上 グループ診療.
年齢(単位:歳) .	.	≤35 .	36-45 .	46-55 .	≥56 .	≤35 .	36-45 .	46-55 .	≥56 .	≤35 .	36-45 .	46-55 .	≥56 .
a 一人の医師がロカムとして働いている。
田舎町-失業率高し。 定年退職者多数	M		2	1			1	2
	F
都市部の裕福な退職者と高収入者所得層	M		2a	M					1
	F						1	1
Urban-many working poor, 通勤者、片親	M	1	2	3	4	1				1
	F			1		1	1
都市部の貧困層の定年退職者 および失業者	M	1	1	1	2			1		1
	F						1				都市型混合人口	M			1			1	1				1
	F					1
合計		6				8
1回の練習につき、以下の通り。 練習タイプの年齢層におけるタイプ		1	3	2	2	9	3	1	2	9158

この研究にボランティア参加した私の同僚すべてに感謝します。

1

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2

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