静脈アクセスは、救急医にとって基本的かつ貴重なスキルです。 急速な体液蘇生、気道管理、薬物投与が必要な患者には、1本以上のIVラインの設置が絶対不可欠である。 ほとんどの患者は、ランドマークに基づいて盲目的に末梢静脈に点滴を行うだけで、うまくいくものです。 しかし、これが困難または不可能な状況にしばしば遭遇するため、私たちは他の部位や技術のレパートリーを持っておく必要があります。 救急外来で遭遇する患者の少なくとも10%は、肥満、浮腫、点滴薬の使用、手術の傷跡、透析、熱傷などにより、末梢静脈のブラインド挿入を複雑にしている可能性があります。 末梢静脈へのアクセスを迅速に行うことで、中心静脈カテーテルに伴う時間やリスク、または骨内アクセスの不快感を回避できます。
上腕の深部静脈は一般に大きく、特にバジリコ静脈と頭静脈が最適なターゲットです。
これらの状況では理想的です。 肥満、点滴薬の使用、処置のために横になれないなどの理由で、末梢静脈注射の候補が複雑になっている
このような状況では理想的ではありません。 中心静脈へのアクセスが必要、心停止
最適な体位。 理想的には、肩をわずかに外転させ、肘を完全に伸ばし、前腕を完全に上にして患者を配置します。 超音波診断装置は患者の頭の横か、ベッドの反対側に置き、できるだけ首を回さないようにします
方法:
- 通常、深部静脈まで多くの組織を通過する必要があるので、長いカテーテル（1.8または2.5インチ）を使用します。
- 超音波トランスデューサを洗浄し、滅菌潤滑剤を塗布します。
- 部位に近接して止血帯を使用します。
- 消毒用綿棒でプローブ近傍の皮膚を洗浄します。
- リニア超音波トランスデューサを使用し、血管が画像の中心になるように位置/深さを調整します。
- 超音波プローブのすぐ遠位に、30～45度の角度で針を挿入します。
- 針先が近位に移動したら、プローブをゆっくりと近位に掃引します。
- 一度IV室に閃光が見えたら、残りの手順はブラインドテクニックと同様に進みます。
- 針の角度を約15度下げ、カテーテルの先端と針の両方が静脈内にあることを確認するためにさらに1～2mm前進します。
- カテーテルを完全に進めたら針を所定の位置に保持します。
合併症。
合併症：知覚異常、上腕動脈穿刺、血腫形成、静脈抜去
パール：
- 最適な標的は、最も大きくて最も表面的な静脈になります。
- 深部静脈の場合は、表在静脈の場合よりも急な角度（35～45度）でカテーテルを挿入します。
- その後、超音波を使用して、生理食塩水フラッシュ中に血管内の小さな気泡を視覚化して、カテーテル挿入を確認することができます。 軟部組織内の無響液は、管腔外留置を示唆する。
資料です。
- Mike and Matt’s Ultrasound Podcast on Ultrasound Guided Peripheral IVs
- SAEM Narrated Lecture Series on Ultrasound Guided Peripheral IVs
- ALiEM’s Pediatric Central Venous Catheters for Deep Peripheral IVs
The EJ vein is the great site for rapid IV access（EJ静注）は、超音波を用いた末梢静脈への迅速なアクセスを可能にします。 超音波ガイドなしでアクセスできることが多く、薬剤/輸液投与や静脈切開によく使用される太い静脈です。 血管作動性薬剤やX線造影剤は、血管外遊出や気道障害などの合併症の可能性があるため、投与してはならない。 EJ静脈は胸鎖乳突筋（SCM）の上を通り、SCMの鎖骨頭の下で鎖骨下静脈と合流します。
こんな時に理想的です。 超音波検査が容易でない、検査でEJ静脈が見えやすい
このような状況では理想的ではありません。 頸部のランドマークが確認できない、横になることに耐えられない
最適なポジショニング。 患者を約10～15度のトレンデレンブルグに位置させます。
方法:
- 患者を適切に配置した状態で、部位を洗浄し、指を使って静脈の横をわずかに牽引して固定する。
- 静脈を5～10度の角度で、顎の角度と鎖骨の中間くらいにアプローチします。
- 静脈カテーテルで血液が戻った後、ハブが皮膚に対して固定されるまでカテーテルを進めます。
合併症：
合併症はありません。 血腫、内頸静脈深部の裂傷、空気塞栓症、感染症、気道障害
パールス。
- 静脈を横から穿刺したり、分岐部を選択することで静脈のローリングを減らす。
- 外れにくいように耳の周りに点滴を固定する。
- Trick of the trade: EJ IV設置の際に聴診器を「止血帯」として使用することができます
- Trick of the trade: 顎が邪魔な場合は血管カテーテルの角度を曲げることができます
- Trick of the trade: 血管カテーテルが邪魔な場合は、血管カテーテルの角度を曲げることができます。 Trendelenbergに耐えられない場合は患者にハミングしてもらい、静脈の膨張を大きくする
リソース：
実際の手順は1分のところから始めてください。
骨盤内（IO）ライン
骨盤内ラインは、末梢静脈に到達できない場合の緊急血管アクセスに使用されます。 血液培養や乳酸値などほとんどすべての検査項目を採取でき、大量の輸液、血液、強心剤、血管内圧の投与も可能である。 歴史的には小児の心停止に使用されてきたが、IOアクセスは成人の蘇生術でも迅速な血管アクセスのために使用されている。 IOアクセスの最も一般的な部位は、脛骨結節から1～2cm遠位の脛骨前内側である。 代替部位としては、外上顆の上の前正中線にある上腕骨頭と大腿骨遠位部、大腿骨高原から1～3cmの近位にあるものがある。 心停止または重篤な心原性ショック、末梢または中枢へのアクセスが失敗または困難な場合
このような状況では理想的ではありません。 同じ骨に以前IOを試みたことがある、骨形成不全、骨粗鬆症、近位骨折、その上の感染症または皮膚損傷
メソッド。
- ポビドンヨード、クロルヘキシジン、またはアルコールで挿入部位を殺菌します。
- 利き手ではない方の手で腕または脚を安定させます。 骨髄腔に入ると抵抗が急に減ります。
- トロッカーを外します。
- 5～10mLのシリンジで確認のため血液を吸引します。
- リドカインをゆっくりと骨内腔に注入し、内臓の疼痛線維を麻酔します。
- 血管外漏出の兆候がないか、患部を観察します。
真珠：
- 上腕骨IOの挿入では、患者の肩が内旋している（患者の手が腹部にある）ことを確認します。
- 四肢を継続的に観察し、コンパートメント症候群の有無を確認します。
- IOは24時間以内に抜去してください。
- 抜去するには、ルアーロックシリンジをカテーテルのハブに接続し、針をまっすぐ引き抜きながら時計回りにねじってください。 骨にヒビが入る可能性があるので、前後に揺らさないこと。
- リドカインがあっても注入は痛む。
- EZ-IOドリルは軍隊でやるような胸骨には使わないこと。 別の器具を使います。
合併症。 Extravasation
Resources:
- ALiEM post on IO access
- MDAware blog post on IO pearls
Central Venous Access
Vasopressors, hyperosmolar solutions, hyperalimentationなどの、太くてもろい静脈を要する輸液には中心静脈アクセスが適応されます（注：中心静脈アクセスは、静脈瘤のない静脈を必要とする輸液に適応されます。 注：血管拡張剤は、EMCritによれば特定の状況下では末梢から注入することができる。) また、広範囲熱傷など末梢静脈へのアクセスが非常に困難な場合、複数の薬剤を注入する必要がある場合、採血を頻繁に行う必要がある場合にも、中心静脈へのアクセスを検討することができる。 2012年のCritical Care Medicine誌のシステマティックレビューでは、内頸静脈、鎖骨下静脈、大腿静脈の3つの代表的な部位でカテーテル関連の血流感染に差がないことが示唆されています。 中心静脈ラインを留置する最適な部位は、以下に詳述するいくつかの要因に左右されることがある。 最終的に、ラインの選択は、「1つのサイズですべてに対応する」戦略ではなく、複雑な臨床的判断である。 それは、設定（血行力学的不安定性のレベル、突然の衝突のリスク）、患者要因（不安、協力性、鎮静レベルまたは鎮静の安全性、気道の持続性/適切性/持続性）、オペレーターの経験と柔軟性、複数の薬剤注入と治療の必要性の可能性によって決まる。
Pearls:
- Trick of the Trade: Plastic guidewire sheath use a quick pressure transducer to differentiate arterial from venous cannulation.
- MDaware’s Tricks of the Trade on central line
- Life In The Fast Lane discussion on central line placement
IJ静脈はしばしば中心ラインを入れるのに適した部位とされています。 IJの中心ラインは、肺動脈カテーテルや経静脈ペーシングワイヤーを留置したり、CVPを測定するために使用される。 IJ静脈は通常、鎖骨と胸鎖乳突筋の2つの頭によって形成される三角形の頂点で、頸動脈の前外側に位置している
これらの状況では理想的な場所である。 ほとんどの中心静脈アクセスニーズ
このような状況では理想的ではありません。 横になっていられない患者や呼吸困難のある患者、解剖学的に歪んだ部位や外傷のある患者、頸椎骨折の疑いのある患者
最適な体位。 患者を15度のトレンデレンブルグ姿勢にし、患者の頭をカニュレーション部位と反対側に回転させる
Method: 中心静脈ラインの留置に関する標準的な基本手技については、ここではレビューしない。 お好みの教科書を参照するか、以下のビデオで手順を確認してください。
- 左のIJは右のIJよりも曲がりくねったルートになっており、ガイドワイヤーを通すのが難しくなっている可能性があります。 また、左肺のドームは右肺より高いため、理論的には気胸のリスクが高くなる可能性があります
- Trick of the Trade:
- Trick of the Trade: 血管カテーテルにガイドワイヤーを通してIJを留置することで、イントロデューサーの針が外れることが少なくなります。 リニア超音波トランスデューサーの長軸方向の視野を利用して、ラインの配置や確認を行うことを検討する
合併症。 血腫による気道確保、気胸、頸動脈穿刺、血栓症、感染症
Resources:
大腿静脈はコード/クラッシュ状況、気道管理で頸部に手が届かない場合、CPRで胸を塞いでいる場合に有用な部位です。 大腿静脈は、ランドマークだけで盲目的中心静脈カニュレーションを行うには最も簡単な部位であり、極限状態の患者など、中心静脈へのアクセスを非常に迅速に行わなければならない場合に最も速く行うことができます。 また、鎖骨下またはIJ中心静脈ライン用に患者が横になれない場合にも使用する部位である。 大腿静脈は古典的には大腿動脈の内側に位置し、NAVEL (from lateral to medial- Nerve, Artery, Vein, Empty space, Lymphatics) というニーモニックで覚えるとよいでしょう。 極限状態の患者、コード状況、凝固性患者、横になれない患者
このような状況には不向きです。 解剖学的に歪んだ部位や外傷のある部位、近位血管の損傷が疑われる部位（例：IVC）
最適な体位。 患者は仰臥位から約45度まで座ることができます。 脚を外旋させ、膝を曲げて鼠径部を露出させる
方法。 中心静脈ラインの挿入に関する基本的な手技については、ここではレビューしない。
Pearls:
- 胸部圧迫の際、動脈または静脈のいずれかに脈が感じられることがあります。
- 不用意に下側から始めると、針が大伏在静脈に刺さることがあり、大伏在静脈は弁があり直径が小さいためガイドワイヤーの導入が困難です。
合併症：後腹膜血腫、血栓症、感染症
リソース：
脈のない患者への大腿中心ラインの留置：
NEJM video on femoral central line placement
特に超音波がない場合は鎖骨下静脈もよく使う部位である。 鎖骨下静脈は、古典的には第1肋骨のすぐ上に位置しています。 鎖骨の内側1/3のすぐ後方にあります。 前斜角筋によって深部の鎖骨下動脈から分離されており、直径は1～2cmです。 中心静脈へのアクセスが必要な場合、超音波を容易に利用できない場合
このような状況では理想的ではありません。 凝固性疾患患者、歪んだ解剖学的構造または外傷、カニュレーションの反対側の部位に気胸がある、鎖骨または肋骨近位の骨折
最適な位置。 患者をTrendelenburgの体位にする。 静脈は周囲の鎖骨靭帯によって開存していますが、Trendelenburg位は空気塞栓を防ぐのに役立ちます。 三角筋の膨らみを抑えるため、肩甲骨の間に小さなタオルを挟みます。 腕は少し外転させる
方法 中心静脈ラインの留置に関する基本的な手技については、ここではレビューしない。
Pearls:
- Most patients with a malpositioned catheter was into the IJ.
- Most patients with a malpositioned catheter was into the IJ. ガイドワイヤー挿入時に、滅菌した指でIJ静脈の根元を外圧して、ガイドワイヤーがIJに入らないようにします。
- ガイドワイヤー挿入時に耳の痛みや喉のカチカチ感がある患者は、一般的にガイドワイヤーがIJにあることを意味します。
- 両側の気胸を形成する危険性があるため、既知の気胸または気胸の疑いのある患者の反対側に鎖骨下ラインを配置することは避ける。
- 解剖が難しい場合や気胸のリスクが高い患者では、超音波を使用して配置を誘導してみてはいかがですか。 気胸、血栓症、感染症
リソース。
- Costantino TG, Parikh AK, Satz WA, Fojtik JP. アン救急医療。 2005年11月;46(5):456-61。 PMID 16271677
- Keyes LE, Frazee BW, Snoey ER, Simon BC, Christy D. Ultrasound-guided brachial and basilic vein cannulation in emergency department patients with difficult intravenous access（静脈内留置が困難な救急部患者に対する超音波ガイド下上腕静脈および上腕静脈カニュレーション）. Ann Emerg Med. 1999 Dec;34(6):711-4. PMID 10577399
- Shah, Kaushal, and Chilembwe Mason, eds. Essential emergency procedures. Lippincott Williams & Wilkins, 2007.
Additional Reading.を参照。 Lin, M. (2012). 困難なバスキュラーアクセス。 代替アプローチ&トラブルシューティングのヒント. UCSF CME 部門より取得。
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Terrance Lee, MD
Emergency Medicine Resident
Beth Israel Deaconess Medical Center
Harvard-Affiliated Emergency Medicine Residency@TerranceTLeeMD
BIDMCEM で救急医療MDを担当する。 ベスイスラエルディーコネスコミュニティネットワークCMIO、@HarvardMedインストラクター、@NUFeinbergMed OB。 ツイートは私個人のものであり、医療アドバイスではありません。Terrance Lee, MDの最新の投稿（すべて見る）
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