A Comparison of Two Home Exercises for Benign Positional Vertigo: Half Somersault versus Epley Maneuver

Abstract

Benigne paroxysmale positieafhankelijke vertigo (BPPV) komt vaak terug na behandeling, dus een thuisoefening zou wenselijk zijn. Wij ontwierpen een zelf toe te dienen oefening, de halve salto, voor thuisgebruik. In deze gerandomiseerde, enkelblinde studie vergelijken we de effectiviteit van onze oefening met zelf toegediende Epley-manoeuvres bij patiënten met BPPV. Proefpersonen voerden de oefeningen tweemaal uit terwijl ze werden geobserveerd, werden opnieuw getest met de Dix Hallpike, en rapporteerden vervolgens over het oefengebruik gedurende 6 maanden. Uitkomstmaten waren de vermindering van nystagmusintensiteit, verdraagbaarheid van geïnduceerde duizeligheid, en werkzaamheid op lange termijn. Beide oefeningen resulteerden in een significante vermindering van de nystagmus na twee zelftoepassingen. De Epley-manoeuvre was significant effectiever in het verminderen van nystagmus in het begin, maar veroorzaakte significant meer duizeligheid tijdens de toepassing dan de halve salto. Tijdens de 6-maanden follow-up, had de Epley groep significant meer mislukte behandelingen dan de halve salto groep. Wij geloven dat beide oefeningen zelf kunnen worden toegepast om de symptomen onder controle te houden, maar de halve salto wordt beter verdragen en heeft minder neveneffecten als thuisoefening.

© 2012 S. Karger AG, Basel

Inleiding

Benigne paroxysmale positieduizeligheid (BPPV) is een veel voorkomende duizeligheidstoornis waarbij otoconia die normaal aan de utricle kleven, verplaatst worden naar de halfcirkelvormige kanalen. Deze kunnen uit de halfcirkelvormige kanalen worden verwijderd door canalith repositioning (CRP), waardoor de duizeligheid verdwijnt. Dit wordt meestal uitgevoerd door een arts of therapeut. In de jaren 1980 werden twee behandelingen voor de achterwaartse kanaalvariant, de Epley- en Semont-manoeuvres, onafhankelijk van elkaar ontwikkeld, en beide bleken een vergelijkbare werkzaamheid te hebben, die meer dan 90% bedraagt. Andere manoeuvres zijn beschreven voor de horizontale en anterieure kanaalvariant , en er zijn een aantal kleine variaties van al deze manoeuvres gerapporteerd. Idealiter wordt een manoeuvre meerdere malen in de loop van een behandelsessie toegepast, totdat geen symptomen meer kunnen worden opgewekt. Omdat deeltjes zich na verloop van tijd opnieuw in de halfcirkelvormige kanalen kunnen verplaatsen, is het mogelijk dat er recidieven optreden, die na 1-3 jaar 50% benaderen. Gewoonlijk komen patiënten met recidieven terug naar de kliniek voor verdere manoeuvres, maar thuisoefeningen zouden kosteneffectiever moeten zijn.

Deze manoeuvres zijn op het internet geplaatst, afgebeeld in geschreven bronnen, en worden door artsen rechtstreeks aan patiënten uitgedeeld die ze gebruiken om thuis oefeningen te doen . Om effectief door patiënten te worden gebruikt, moet de ideale oefening redelijk eenvoudig te leren en toe te passen zijn, en minimale bijwerkingen hebben. Een oefening die met succes de oorzakelijke deeltjes verplaatst zonder duizeligheid te veroorzaken, zou vanuit het standpunt van de patiënt de voorkeur genieten. De Epley-manoeuvre is populair in KNO-praktijken in de V.S. en wordt vaak aangeleerd voor thuisgebruik. De manoeuvre heeft echter beperkingen, die hieronder worden opgesomd, die het nut ervan als thuisoefening kunnen verminderen. De Semont manoeuvre heeft vergelijkbare beperkingen.

De eerste stap in de Epley manoeuvre is de Dix Hallpike (DH) manoeuvre, waarvan een variatie ook wordt gebruikt in de Semont manoeuvre . Dit is nuttig voor de diagnose omdat het de ogen van de patiënt in een gunstige positie plaatst om door de arts te worden bekeken, en het is ontworpen om een bijzonder ernstige vorm van nystagmus op te wekken die daardoor gemakkelijker kan worden waargenomen. Het achterste halfcirkelvormige kanaal is het meest gevoelig voor ampullofugale bewegingen (beweging van vloeistof of deeltjes in de stimulerende richting) en is veel minder gevoelig voor ampullopetale bewegingen (de remmende richting). De DH veroorzaakt ampullofugale vloeistof- en deeltjesbeweging in het achterste kanaal, waardoor het gevoel van duizeligheid en de daaruit voortvloeiende nystagmus worden gemaximaliseerd. Het is nuttig voor de operateur tijdens de Epley manoeuvre omdat de nystagmus wordt versterkt, omdat het de diagnose mogelijk maakt aan het begin van een manoeuvre, en omdat het de deeltjes beweegt in de richting van de kanaaluitgang. Alleen het laatste is nuttig wanneer het door een patiënt zelf wordt toegepast, omdat er bij afwezigheid van een toeschouwer geen voordeel is aan het maximaliseren van de nystagmus, die duizeligheid veroorzaakt die ernstig genoeg kan zijn om braken te veroorzaken.

Een tweede beperking is de mogelijkheid van horizontale kanaal BPPV (H-BPPV). Na het succesvol uitvoeren van CRP, bevinden de nieuw vrijgemaakte deeltjes zich net buiten de opening naar de gemeenschappelijke crus van de halfcirkelvormige kanalen. Als een andere DH wordt uitgevoerd als een van een reeks oefeningen, is het mogelijk dat deze deeltjes terugvloeien in het horizontale halfcirkelvormige kanaal, waardoor H-BPPV ontstaat. Dit kan voorkomen bij tot 9% van de patiënten tijdens het uitvoeren van snel herhaalde manoeuvres. In een gespecialiseerde kliniek kan dit gemakkelijk worden gediagnosticeerd en behandeld met H-BPPV manoeuvres, maar patiënten hebben over het algemeen niet de deskundigheid om verschillen in nystagmus die op deze aandoening wijzen te herkennen, noch zijn zij getraind in behandelingsmanoeuvres hiervoor. Hoewel deze complicatie niet vaak voorkomt, zijn de duizeligheid en het braken ernstig genoeg om sommige patiënten naar de spoedeisende hulp te doen gaan. Dit kan het nut van de Epley-manoeuvre als thuisoefening beperken. Een wachttijd van 15 minuten tussen de manoeuvres vermindert het risico op deze complicatie en werd in deze studie gebruikt.

De ideale thuisoefening moet door de patiënt zonder assistent kunnen worden uitgevoerd. De Epley-manoeuvre vereist een operator en vaak een tweede assistent om de patiënt door de juiste posities te leiden. Het is mogelijk om zelf CRP toe te passen zonder assistentie, maar de volgorde kan verwarrend zijn wanneer ook vertigo wordt ervaren.

We hebben een nieuwe oefening bedacht, de halve salto (fig. 1) die in staat is om de oorzakelijke deeltjes uit de halfcirkelvormige kanalen te verwijderen, maar die niet de DH omvat of een assistent vereist. Omdat de DH er niet bij betrokken is, kan dit het risico van H-BPPV conversie verminderen. Een secundaire reden was om de duizeligheid te verminderen die ervaren wordt terwijl het hoofd initieel omgekeerd is, door de partikels tegen de richting van de vloeistofbeweging in te laten bewegen, wat hun overgangstijd zou moeten vertragen en de cupulaire deviatie zou moeten verminderen in vergelijking met de DH. De hoofdposities en corresponderende partikelposities worden getoond in figuur 2 en de lichaamsposities die we ontworpen hebben om deze hoofdposities te bereiken worden getoond in figuur 1. De eerste drie posities vervangen de DH. Hoewel de resterende twee lichaamsposities substantieel verschillen van de Epley manoeuvre, zijn de hoofdbewegingen vergelijkbaar met die welke gebruikt worden bij de terugkeer van zijligging naar rechtopstaande positie in de Epley manoeuvre. Hoewel we al lang thuisoefeningen op basis van de Epley- en Semont-manoeuvre voor recidieven voorschreven, merkten we na de introductie van deze thuisoefening in onze kliniek in 2006 een afname van het aantal patiënten dat terugkeerde met recidieven.

In deze studie wordt de Epley-manoeuvre vergeleken met de halve salto manoeuvre, wanneer uitgevoerd door patiënten als zelfbehandeling voor BPPV achteraan het kanaal. We wilden bepalen of de halve salto en de Epley gelijkwaardig zijn in het oplossen van acute nystagmus, ongemak tijdens de manoeuvres, neiging tot re-entry complicaties, en in werkzaamheid als thuisoefening.

Patiënten en Methoden

Dit was een prospectieve, gecontroleerde, gerandomiseerde, enkelblinde klinische studie die de twee oefeningen voor BPPV vergeleek.

De studie werd uitgevoerd in een tertiair academisch verwijscentrum van 2007 tot 2010. Onze instelling heeft een wekelijkse BPPV-kliniek. Wij zien meer dan 200 BPPV patiënten per jaar in deze kliniek en voeren manoeuvres uit op alle patiënten met BPPV van de horizontale of verticale kanaalvariant. Gewoonlijk worden patiënten behandeld met herhaalde manoeuvres tot ze symptoomvrij zijn bij een enkel bezoek.

Inclusiecriteria waren als volgt: 18 jaar of ouder; een voorgeschiedenis van symptomen die wijzen op BPPV; nystagmus en as van oculaire rotatie consistent met unilaterale posterieure kanaal BPPV. De diagnose werd uitgevoerd door directe visualisatie van de oogbollen tijdens de DH manoeuvre.

Patiënten met cupulolithiasis, H-BPPV, bilaterale BPPV, of nystagmus van een andere richting of voortkomend uit andere perifere of centrale vestibulaire aandoeningen werden uitgesloten. Patiënten met een voorgeschiedenis van BPPV symptomen maar zonder zichtbare nystagmus op DH werden uitgesloten. Uitsluitingen waren onder andere patiënten die niet in staat waren de nek te buigen of het hoofd veilig te draaien, rechtop te zitten, te liggen, zich om te rollen of op handen en knieën te knielen, omdat deze bewegingen vereist zijn als onderdeel van de oefeningen. Patiënten die de DH of CRP niet konden verdragen, of die niet in staat waren de halve salto positie aan te nemen, werden uitgesloten. Alle proefpersonen gaven geïnformeerde toestemming volgens een protocol goedgekeurd door de Colorado Multiple Institutional Review Board (hoofdonderzoeker C.A. Foster). De gevolgde procedures waren in overeenstemming met de ethische normen van de verantwoordelijke commissie voor experimenten op mensen en met de Verklaring van Helsinki. Achtenzestig personen werden ingeschreven en voltooiden de studie, 49 vrouwen en 19 mannen.

Een diagnostische DH werd uitgevoerd in een behandelkamer door de hoofdonderzoeker, en de aanwezigheid en intensiteit van nystagmus werd geregistreerd met behulp van een 1-5 schaal (nystagmus intensiteitsscore). Een andere onderzoeker bracht de proefpersonen vervolgens naar een trainingsruimte, en wees hen via een gerandomiseerde lijst, voorbereid door een statisticus, toe aan ofwel de Epley ofwel de halve salto manoeuvre. Er bestaat uitgebreide literatuur over de doeltreffendheid van de Epley-manoeuvre (de huidige standaardmethode) tegenover onbehandelde controles. In dit experiment waren de controles de patiënten die de Epley-manoeuvre als een thuisoefening kregen. De experimentele groep bestond uit degenen die zichzelf behandelden met de halve salto manoeuvre. Vijfendertig proefpersonen bevonden zich in de Epley-groep, en 33 in de salto-groep. De proefpersoon werd mondeling en met behulp van een hand-out en demonstratie geïnstrueerd in de gekozen manoeuvre, en werd tweemaal geobserveerd bij het uitvoeren ervan zonder fysieke begeleiding. De proefpersonen werd gevraagd de ernst van de duizeligheid die zij tijdens de oefeningen ervoeren te beoordelen op een schaal van 1-5 (score voor door oefening veroorzaakte duizeligheid). Een hand-out met schriftelijke instructies en een schema van de toegewezen oefening werd aan de proefpersoon gegeven in een verzegelde envelop voor later thuisgebruik. Deze bevatte instructies om 15 minuten te wachten tussen elke uitgevoerde manoeuvre om het risico van kanaalconversie of opnieuw binnendringen te verminderen. We verwachtten dat dit het risico van horizontale kanaalconversie in de Epley-groep zou verminderen.

Alle patiënten wachtten vervolgens 15 minuten voordat ze naar de oorspronkelijke behandelkamer terugkeerden. De PI was geblindeerd over het type manoeuvre dat de patiënt had geleerd en gebruikt. Een DH werd vervolgens uitgevoerd door de PI, en de aanwezigheid, duur en intensiteit van eventuele resterende nystagmus werd opnieuw geregistreerd met behulp van een 1-5 schaal.

Om de behandeling te voltooien en te voldoen aan de standaard van zorg, kreeg elke patiënt met aanhoudende BPPV vervolgens manoeuvres van de PI (Epley) totdat ze vrij waren van nystagmus en één DH doormaakten zonder duizeligheid of nystagmus.

De proefpersonen kregen een logboekblad om recidieven en behandelingsresultaten te noteren en werden geïnstrueerd om hun toegewezen oefening uit te voeren bij elk recidief. We definieerden een recidief als een terugkeer van duizeligheid waarvoor de patiënt de toegewezen oefening toepaste. Deze informatie werd verzameld per post en via telefonische follow-up. Alle patiënten met een recidief die niet reageerden op de hun toegewezen oefening, werd een terugkeer aangeboden naar een van onze wekelijkse BPPV-poliklinieken voor standaardbehandelingen. We definieerden een mislukte behandeling als een terugkeer naar de kliniek voor duizeligheid na gebruik van een oefening voor een recidief, gekoppeld aan een abnormale DH in het behandelde oor bij onderzoek.

Zes maanden na de initiële behandeling werden de logboekbladen verzameld en werd contact opgenomen met elke proefpersoon, hun klinische kaart werd bekeken voor recidieven, en ze werden telefonisch ondervraagd om de nauwkeurigheid van het logboek te verifiëren. 11/68 (16%) van de proefpersonen waren verloren voor follow-up, 6 in de halve salto groep en 5 in de Epley groep.

De halve salto en Epley groepen werden statistisch vergeleken door ongepaarde T-test voor initiële nystagmus intensiteit en nystagmus intensiteit na de behandeling. Gepaarde T-testen werden gebruikt om de nystagmusintensiteit vóór en na de behandeling binnen elke groep te vergelijken. Oefening-geïnduceerde duizeligheid scores, aantallen proefpersonen met volledige oplossing van duizeligheid na twee manoeuvres, aantal recidieven en mislukte behandelingen werden geanalyseerd met Fisher’s exact test. Een significantieniveau van 0,05 werd aangenomen.

Resultaten

In de Epley-groep resulteerde de initiële DH in een nystagmusintensiteit van 3,51 ± 0,88 (gemiddelde ± SD). Na twee zelf uitgevoerde manoeuvres, nam dit af tot een post-behandelingsscore van 1,11 ± 1.17, een 68% vermindering in nystagmus intensiteit. Dit verschil was significant (p < 0,0001). Proefpersonen rapporteerden een door oefening veroorzaakte duizeligheidsscore van 2,17 ± 1,20. 13/35 (37%) hadden een volledige oplossing van duizeligheid en nystagmus na het uitvoeren van hun twee geobserveerde manoeuvres.

In de halve salto groep resulteerde de initiële DH in een nystagmus intensiteit van 3.61 ± 0.97 (gemiddelde ± SD). Na twee zelf uitgevoerde manoeuvres nam dit af tot een post-behandelingsscore van 2,11 ± 1,57, een 42% reductie in nystagmusintensiteit. Dit verschil was significant (p < 0.0001). Proefpersonen rapporteerden een door oefening veroorzaakte duizeligheidsscore van 1,61 ± 1,11. 9/33 (27%) hadden een volledige oplossing van duizeligheid en nystagmus na hun twee manoeuvres. Het percentage complete oplossing na twee manoeuvres verschilde niet significant tussen de Epley en halve salto groepen (p = 0.271).

Het verschil tussen de nystagmus scores voor de Epley en halve salto groepen was niet significant (p = 0.684). De nystagmusscores na de behandeling in de Epley-groep waren significant lager dan in de halve salto groep (p = 0,004). De scores voor door oefening veroorzaakte duizeligheid waren significant lager in de halve salto groep (p = 0.049).

De laagst mogelijke score van 1 voor door oefening veroorzaakte duizeligheid werd gerapporteerd door 15/35 in de Epley groep (43%) en 23/33 (70%) in de halve salto groep en dit verschil was significant (p = 0.023). De hoogste scores van 4-5 voor duizeligheid tijdens de oefening werden gerapporteerd bij 7/35 (20%) van de Epley-groep en 4/33 (12%) van de halve salto-groep; dit verschil was niet significant (p = 0,291).

Tijdens de follow-up periode van 6 maanden traden 21 recidieven op bij 15/30 (50%) van de proefpersonen in de Epley-groep en 12 recidieven bij 10/27 (37%) van de proefpersonen in de halve salto-groep. Hoewel er minder recidieven waren in de halve salto groep, was dit verschil niet significant (p = 0,236). 10/15 (67%) in de Epley groep waren in staat om hun terugkerende symptomen te verhelpen met behulp van de thuisoefening; 3 keerden terug naar de kliniek omdat ze hun symptomen niet konden verhelpen met de oefening, en 2 keerden terug naar de kliniek en stopten met oefenen vanwege H-BPPV. In de halve salto groep waren 9/10 (90%) in staat om hun terugkerende symptomen op te lossen met de thuisoefening; één bleef lichte duizeligheid houden maar vond het niet ernstig genoeg om daarvoor naar de kliniek terug te keren. Geen van hen ervoer H-BPPV. De halve salto groep had significant minder kans dan de Epley groep om een mislukte behandeling te ervaren (p = 0,034).

Discussie

De werkzaamheid van de Epley manoeuvre is herhaaldelijk aangetoond en heeft geleid tot het wijdverbreide gebruik ervan voor de klinische behandeling van BPPV . De opname van de diagnostische DH aan het begin van de behandeling manoeuvre maakt het bijzonder nuttig voor de diagnostici. Om deze redenen is het de behandeling van keuze voor posterieure kanaal BPPV in onze kliniek en in vele andere.

Onze studie toont aan dat beide oefeningen effectief zijn wanneer ze gebruikt worden als een thuisoefening voor patiënten, hoewel geen van beide zo effectief is als wanneer de Epley wordt uitgevoerd door een ervaren operator. Wij lossen gewoonlijk 84% van de BPPV-gevallen op in twee manoeuvres, maar de proefpersonen in deze studie hadden een oplossingspercentage van slechts 37% na twee Epley-manoeuvres en 27% na twee halve salto’s. De halve salto was niet zo effectief als de Epley in het verminderen van de nystagmus intensiteit met twee manoeuvres, een indicator van een vermindering van de deeltjeslast in het achterste halfcirkelvormige kanaal, en dit verschil was statistisch significant. Dit suggereert dat patiënten mogelijk meer halve salto’s dan Epley-manoeuvres moeten uitvoeren om een episode van BPPV op te lossen.

De proefpersonen rapporteerden echter meer duizeligheid tijdens de Epley dan tijdens de halve salto oefening en dit verschil was ook statistisch significant. De Epley-groep had significant meer kans op een mislukte behandeling met thuisoefeningen voor recidieven dan de halve salto groep, en alleen leden van de Epley-groep stopten met het gebruik van de oefeningen, kwamen terug naar de kliniek voor behandeling, of kregen H-BPPV.

Deze resultaten suggereren dat patiënten de voorkeur geven aan de minder effectieve oefening omdat ze minder duizeligheid ervaren bij het toepassen ervan en minder complicaties ondervinden. Zij zijn dan in staat de oefening voldoende te herhalen om de symptomen op te lossen en hoeven dus wellicht niet terug te komen naar de kliniek voor behandeling.

De halve salto kan zowel op de vloer als in het midden van een groot bed worden uitgevoerd, en vereist dus niet dat de patiënt in staat is om van de vloer op te staan. Zij vereist echter dat de patiënt in staat is de aanvankelijke halve saltohouding aan te nemen, en kan dus niet worden gebruikt door patiënten met een overmatig lichaamsgewicht, met knie-, nek- of rugletsel, of met verminderde flexibiliteit.

Appendix

Disclosure Statement

Geen financiële onthullingen voor enige auteur.